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关 格 龙华医院肾病科.

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1 关 格 龙华医院肾病科

2 概 述

3 脾肾虚衰,气化不利,而致浊邪内蕴的一 类病症。 临床以小便不利与呕吐并见为特点。 多见于水肿、癃闭、淋证等的晚期,为内 科重症。

4 张仲景:小便不通与吐逆为主症称为关格。 巢元方:大小便俱不通称为关格。 张锐:上有吐逆,下有大小便不通称为关格。

5 历史沿革

6 指脉象 《灵枢·终始篇》:人迎四盛,且大且数, 名曰溢阳,溢阳为外格。………脉口四盛, 且大且数者,名曰溢阴,溢阴为内关,内
关不通,死不治。人迎与太阴脉口俱盛四 倍以上,名曰关格。

7 指病理 《灵枢·脉度篇》:阴气太盛,则阳气弗能荣也,故曰关。阳气太盛,则阴气弗能荣也,故曰格。阴阳俱虚,不能相荣,故曰关格。

8 巢元方 关格则阴阳气否,结于腹内,腹胀,气 不行于大小肠,故关格而大小便不通也。 又风邪在三焦,三焦约者,则小肠痛内闭, 大小便不通。
为后世通腹泄浊法的运用奠定了基础。

9 孙思邈 病机:中焦实热闭塞。 下焦热结。 治疗:应 “开关格,通隔绝” , 用大黄泄热汤, 首个应用大黄通腑邪浊治疗关格。

10 张锐 主证: 关格病上有吐逆,下有大小便 不通。 张景岳 病因:酒色伤肾,情欲伤精。 病机:真阴败竭,元海无根。

11 清、何廉臣 症候:头痛而晕,视力蒙胧,耳鸣耳聋, 恶心呕吐,呼吸带有溺臭,间或猝 发癫痫状,甚或神昏痉厥,不省人 事,循衣摸床摄空。
病机:溺毒入血,血毒上脑。

12 范 围

13 急性肾功能衰竭 原因: 肾前性:失血、休克、创伤等。 肾 性:药物:氨基甙类、其他抗生素。 毒物:鱼胆、毒蕈、 感染:败血症、出血热等。
肾 性:药物:氨基甙类、其他抗生素。 毒物:鱼胆、毒蕈、 感染:败血症、出血热等。 肾后性:梗阻:前列腺肥大、肿瘤等。

14 慢性肾功能衰竭 原发性:各种原发性肾小球疾病: IgA 病、膜性肾病等。 继发性:糖尿病、高血压、 狼疮肾、紫癜肾、
肿瘤性肾损伤、药物性(抗菌素、化疗) 肾盂肾炎、尿路结石

15 病因病机

16 一.病因 水肿、淋证、癃闭、消渴、 感冒、血证、哮证、积聚、 鼓胀、痹证等。

17 二.病机—脾肾亏虚,浊邪壅塞 各种疾病 脾肾阳虚,气不化精,阳不化水,内生水浊 壅塞三焦,泛滥五脏

18 二.病机—阳损及阴,浊邪泛滥 气化不利,少尿无尿 浊邪上逆,恶心呕吐 肝肾阴虚,虚风内动 壅塞三焦 泛滥五脏 浊邪内盛,蒙蔽心窍
痰浊化热,热入血分 痰浊壅肺

19 辨证论治

20 辨脾肾虚损的程度 病机:脾阳虚为主 脾肾阳虚 症候:呕吐频繁 尿少尿闭 面白神疲 面黑浮肿 乏力纳呆 形寒水肿 预后:治疗效好 治疗效差
较轻 较重 病机:脾阳虚为主 脾肾阳虚 症候:呕吐频繁 尿少尿闭 面白神疲 面黑浮肿 乏力纳呆 形寒水肿 预后:治疗效好 治疗效差

21 呕吐纳呆,口中尿臭,小便短少,大便不通或溏薄
辨浊邪性质 寒湿 湿热 呕吐稀涎色白 呕吐秽浊色黄 大便溏薄 大便干结 苔白腻 苔黄腻 呕吐纳呆,口中尿臭,小便短少,大便不通或溏薄

22 是否累及他脏 肝风内动:手足抽搐 内陷心包:神昏谵语 痰浊壅肺:咳嗽气急 面白唇淡 腹泻不止 心悸心慌

23 辅助检查 肾功能:肌酐、尿素氮、尿酸、 Ccr 尿渗、24h尿蛋白 血清电解质:钠、钾、氯、CO2-CP 血常规:RBC、Hb
肝功:白蛋白 其他:血压

24 类证鉴别

25 关格与癃闭 关格 癃闭 必有呕吐 无呕吐 多种病因所致 可导致关格 尿量减少,尿无疼痛

26 关格与走哺 关格 走哺 病机:脾肾阳虚 实热壅滞肠道 主症:呕吐伴小便不通 呕吐伴大便不通 呕物:饮食痰涎 先饮食痰涎, 后胆汁粪便
关格 走哺 病机:脾肾阳虚 实热壅滞肠道 主症:呕吐伴小便不通 呕吐伴大便不通 呕物:饮食痰涎 先饮食痰涎, 后胆汁粪便 伴随症:多种多样 腹痛为主 呕 吐 饮 食 痰 涎

27 治疗原则

28 攻补兼施,标本兼顾 扶正:补益脾肾 祛邪:降浊,即通利大便 化浊,即化痰祛湿

29 内服外治 内服:汤药、成药 外治:灌肠、药浴、针灸、理疗等。

30 分型论治

31 本证 累及他脏 脾肾亏虚,湿热内蕴 脾肾阳虚,寒湿内蕴 肝肾阴虚,肝风内动 脾肾阳虚,痰浊壅肺 肾病及心,邪陷心包

32 一.脾肾亏虚,湿热内蕴 主症:尿少,恶心呕吐。尿色黄赤。 伴随症:面色晦滞,倦怠乏力,不思饮食,腰酸 膝软,头痛寐差。
苔脉:苔薄黄腻而干燥,脉细数或濡数。 治法:健脾益肾,清热化浊。 处方:无比山药丸合黄连温胆汤。 加减:尿少加滋肾通关丸。

33 脾肾阳虚,寒湿内盛 主症:尿少甚尿闭,恶心呕吐。尿清。 伴随症:上述症+形寒,肢冷,便溏。 苔脉:苔白滑,脉沉细。
治法:温补脾肾,化湿降浊。 处方:温脾汤合吴茱萸汤。 加减:嗜睡,神昏加石菖蒲、郁金、远志。

34 肝肾阴虚,肝风内动 主症:同上。+手足抽搦,甚则抽搐。 伴随症:头痛头晕,目眩。 牙宣鼻衄(共症) 苔脉:苔黄腻焦黑而干,脉弦细数。
治法:滋补肝肾,平肝熄风。 处方:杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤。 加减:大便秘结,加生大黄。

35 脾肾阳虚,痰浊壅肺 主症:尿少甚尿闭,恶心呕吐。尿清。 咳嗽气急,痰声漉漉,倚息不能平卧。 伴随症:形寒肢冷,汗出不止,肌肤甲错。
苔脉:苔薄舌淡,脉沉细。 治法:健脾渗湿,温化痰饮。 处方:苓桂术甘汤加减。 加减:兼风寒,合用小青龙汤。

36 肾病及心,邪陷心包 主症:尿少甚尿闭,恶心呕吐。 心悸胸闷,心前区痛。 嗜睡、神昏谵语。 伴随症:形寒肢冷,肌肤甲错。
苔脉:苔白腻,脉沉缓。 治法:豁痰降浊,辛温开窍。 处方:涤痰汤合苏合香丸。 加减:痰热壅盛改用安宫牛黄丸。

37 症候分析 关格主症:尿少甚尿闭,恶心呕吐。 肝风内动: 痰浊壅肺: 邪陷心包: 伴随症:面色晦滞,倦怠乏力,不思饮食,腰酸膝软,
头痛头晕,寐差。 形寒,肢冷,便溏。 牙宣鼻衄,肌肤甲错。 手足抽搦,甚则抽搐。 咳嗽气急,痰声漉漉,倚息不能平卧。 心悸胸闷,心前区痛。 嗜睡、神昏谵语。

38 其他治法 灌肠:附子、黄芪、党参、太子参、 生大黄、 生龙牡、 六月雪、蒲公英、败酱草、 丹参、红花、当归、

39 其他治法 药浴:附子、大黄、党参、黄芪、泽泻、 茯苓、地骨皮。 桂枝50、地肤子200、当归100、大 黄粉100、苏打粉250

40 转 归

41 肌酐走势图 首先理解关格的肾功能状态 一.带病延年:

42 一.带病延年,长期治疗。 二.命门衰竭。 换一种生活方式: 血液净化:血液透析 腹膜透析

43 预防与护理

44 预防 1 积极治疗原发病(水肿、淋证、癃闭、消渴等) 及各种病况(见范围) 2 积极治疗导致肾损害疾病的普通疾病:感冒、
慢性咽喉炎、慢性胃肠炎、皮肤感染、哮喘等。 3 避免滥用药物(某些中草药、补药),慎用肾 毒性药物(氨基甙类、止痛剂、化疗药物)。

45 急性肾功能衰竭 原因: 肾前性:失血、休克、创伤等。 肾 性:药物:氨基甙类、其他抗生素。 毒物:鱼胆 感染:败血症、出血热等。
肾 性:药物:氨基甙类、其他抗生素。 毒物:鱼胆 感染:败血症、出血热等。 肾后性:梗阻:前列腺肥大、肿瘤等。

46 慢性肾功能衰竭 原发性:各种原发性肾小球疾病: IgA 病、膜性肾病等。 继发性:糖尿病、高血压、 狼疮肾、紫癜肾、
肿瘤性肾损伤、药物性(抗菌素、化疗) 肾盂肾炎、尿路结石

47 护理 1 适当休息,轻度活动。 2 饮食清淡,根据肾功能调节蛋白摄入量。 3 预防感冒:适寒温、戴口罩、少去公共 场所。
4 坚持治疗,遵医服药。

48 谢谢


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