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第八届西部长城心脏病学会议 张玉顺，主任医师、教授、博士生导师 ，西安交通大学医学院第一附属医院，任心血管病医院副院长，心内二科和周围血管科主任。中国心脏学会常务委员、中华医学会介入心脏病学组委员、《医师进修》、《中国组织工程研究与临床康复》、《中国循证心血管医学杂志》编委。主持并完成国家科技攻关计划国家“八五”及“九五”攻关课题，国家自然科学基金等多项省部级课题，主编著作5部、参编各类著作6部，发表文章180余篇。 张玉顺
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左心耳介入治疗研究进展 西安交通大学第一医院医院 张玉顺
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卵圆孔与房颤 脑卒中 栓塞75% 血栓形成25% 心脏手术 心脏介入 SBE 粘液瘤等 二尖瓣 狭窄 心房纤颤 25-30% 心肌动力
出血性15% 缺血性85% PFO:50% 栓塞75% 血栓形成25% 不明原因40% 大血管30% 心源性30% 腔梗95% 血管梗5% 心脏手术 心脏介入 SBE 粘液瘤等 二尖瓣 狭窄 心房纤颤 25-30% 心肌动力 性障碍 心肌病 13% 卵圆孔与房颤 87%
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房颤是最常见的心律失常，占确诊1/3 2% VF 34% Atrial Fibrillation 18% Unspecified
10% VT 9% SSS 2% VF 3% SCD 8% Conduction Disease 4% Atrial Flutter 6% PVCs 6% PSVT Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.
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房颤及中风的流行病学 房颤在55岁以下的人群中的发生率为0.1% 在80岁以上的人群中增加至9% 美国有房颤患者230万，中国可能有近千万
非瓣膜性房颤，每年中风的风险是5% 50-55岁房颤患者，年中风发生率为0.1% 在80岁以上患者中，年中风发生率为23.5% Curr Probl Cardiol 2012;37:
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CHADS2评分与中风的危险分层 危险因素 计分 C(Congestive heart failure) 充血性心衰 1
危险因素 计分 C(Congestive heart failure) 充血性心衰 1 H(Hypertension) 血压持续高于140/90mmHg或接受抗高血压药物治疗。 A(Age) 年龄大于75岁 D(Diabetes Mellitus) 糖尿病 S2(Prior Stroke or TIA) 既往卒中或TIA病史 2 (最大可能分为6分，0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危)
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CHA2DS2-VASc危险因素分值评分表 注：最高分为9分，年龄可以是0,1或2分
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根据CHA2DS2-VASc计分的调整得出脑卒中发生率
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房颤治疗的中挑战 标准抗凝强度的华法林每年预防28例(54.9%)中风，但有11例(21.6%)可能发生致命性出血
阿司匹林能每年预防16例(31.4%)中风，但有6例(11.8%)可能发生致命性出血 华法林缺陷，治疗窗窄（INR介入2~3） 出血风险，发生率约1~1.3%
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出血风险评估 HAS-BLED 表评分≥ 3，必需监测出血并发症 ESC AF guidelines 2012
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新的抗凝剂能够避免出血吗？ 大量患者口服华法林比较方便但是不安全 达比加群试验中，2年内有21%患者放弃
没有明显的出血事件增加，如果同时加用抗血小板治疗主要出血事件增加2倍以上。 15%老年患者因为费用问题终止治疗 明显肾功能不全者为禁忌证
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左心耳在房颤并发中风中的作用 1930年外科医生已经发现，大部分血栓来源于左心耳
1288例非瓣膜病房颤患者中，17%有左心房血栓，其中91% 位于左心耳（ Ann Thorac Surg 1996;61:755-9 ） 去除左心耳可预防血栓栓塞性中风
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Crystal等 报道对2 500例接受冠脉搭桥手术(CABG)具有房颤高危患者或房颤患者随机进行是否去除LAA对比研究，并随访5年，结果表明去除LAA组中风发生率下降20%
Am heart J 2003,145(1):
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Anatomical characteristics of the left atrial appendage in cardiogenic stroke with low CHADS2 scores
左心耳可能是产生左心耳血栓的基础！ 左心耳的大小，血流速度，左心室功能，BNP水平不能预测中风，菜花样的左心耳在中风患者中更常见，回归分析显示菜花样左心耳是中风的独立预测因素
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左心耳（LAA）的形态 “菜花”形 “仙人掌”形 “鸡翅”形 “风向袋”形
Kimura，Heart Rhythm,2013,S (3)
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仙人掌：Cactus 菜花： Cauliflower 鸡翅： Chicken wing 风向袋： Windsock
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左心耳的形态与中风的关系 J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):
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左心耳的形态与房颤并发中风的关系 J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):
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“菜花”形
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“菜花”形
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缺陷：入选患者大部分是不能服用华法林的卒中高危患者，未设对照组
左心耳封堵术三项临床研究 前瞻性，非随机试验 入选111例患者 CHADS2评分平均约2.5 38%患者先前有中风或TIA 缺陷：入选患者大部分是不能服用华法林的卒中高危患者，未设对照组 Am Coll Cardiol. 2005;46(1):9-14.
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PLAATO降低预防脑卒中风险54%
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纳入的队列为接受LAA封堵术的患者(n=542)和接受Watchman装置置入的后续非随机注册患者（CAP注册研究，n=460）
左心耳封堵术三项临床研究 纳入的队列为接受LAA封堵术的患者(n=542)和接受Watchman装置置入的后续非随机注册患者（CAP注册研究，n=460） CHADS2评分≥1的心房颤动患者中对左心耳封堵术与华法林进行了比较 主要有效性终点显示，手术预防卒中/系统栓塞/心血管死亡不劣于华法林 手术并发症发生风险显著较高，主要包括心包积液和空气栓塞相关的手术操作性卒中 (Circulation. 2011;123: )
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PREVAIL研究 在PREVAIL研究中入 选了更高危的患者 初步结果显示，器 械治疗组其并发症 更少，新手进行安 全地植入
入选标准与既 往的研究相同 使用的装置为 Watchman 在PREVAIL研究中入 选了更高危的患者 初步结果显示，器 械治疗组其并发症 更少，新手进行安 全地植入 结论：LAA封堵可以降低血栓发生率 代替口服抗凝 David Holmes (2013, ACC)
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Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77(5):700-6
Amplatzer封堵器的应用研究 Amplatzer的first-in-man欧洲多中心注册研究 10个中心共入选了143例患者 封堵器大小的选择为左心耳最窄直径大10%-20% 置入成功率为96.4％ 术后TEE检查显示封堵器无移位，左心耳封闭完全，封堵器表面无血有栓形成 心包积液的发生率较低 与其他封堵装置相比，可重新定位，操作简便。无需TEE引导和全麻 Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77(5):700-6
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瑞士Bern大学医院Guérios报告用Amplatzer封堵器对 86例行LAA封堵，与欧洲多中心注册研究对比见下
Arq Bras Cardiol 2012;98(6):
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加拿大7所中心左心耳封堵研究结果 封堵左心耳预防卒中/栓塞/心血管死亡不劣于华法林
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0.7、 总计17项研究，1107例病人，植入1052个封堵器，随访15864人年，
标化的卒中发生率为0.7/100人年，短暂发作率0.5/100人年，神经系统事件为1.1/100人年，血管径路和血管并发症和心包积液发生率分别为8.6%和4.3%。预防卒中的疗效与华法林和其他的抗凝血药相似。
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左心耳封堵：临床适应证 目前公认适应证 房颤发生时间＞3个月，持续性房颤或是永久性房颤患者（非风湿性瓣膜病所致） ＞18岁
CHADS2-VAS评分≥2分(血栓危险度评分) HAS-BLED评分≥3分(出血风险评估新标准) 可长期服用氯吡格雷和阿司匹林 有华法林禁忌证或无法长期服用华法林者
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各种不同的左心耳封堵器 P (Local Therapy)
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目前研制的左心耳封堵器
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WATCHMAN左心耳封堵器 钛合金骨架(记忆形状) 周边上有固定倒刺 覆盖物:160 μm聚乙烯膜
规格: 21, 24, 27, 30, 33 mm 植入封堵器的成功率 93.8 % （273/ 291）
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2013年JACC发表了ACP研究结果
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ACP – 有固定和封堵的部分 WATCHMAN Device Amplatzer Cardiac Plug Chance of
Peri-device Leakage 较深的LAA 需用 WATCHMAN device 较浅的 LAA 最好选用 ACP 14 Fr 9-13 Fr
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有希望的国产封堵器 深圳LAA封堵器
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经胸、经静脉左心耳结扎
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杂交技术封堵左心耳 经房间隔穿刺，放置磁性装置及球囊至左心耳
经胸腔镜下放置磁性装置在心耳外与心耳内的对应磁体吸附，沿此通路放置圈套，结扎左心耳
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用二维TEE测量植入点
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如果左心耳较浅，操作较困难 TEE 45 TEE 135 19mm 20mm Aorta 带有齿状皱褶的左心耳 Mitral valve
WATCHMAN封堵器大小 TEE 45 TEE 135 20.2mm 19mm 21.3mm 20mm Aorta 带有齿状皱褶的左心耳 Mitral valve
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操作中注意事项 防止气栓 选择合适的封堵器和植入处 安全的房间隔穿刺 3种主要并发症 气栓 封堵器脱落 心包填塞 44
Maisel W. N Engl J Med 2009;360: 44
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房间隔穿刺点的选择 靠后—主动脉短轴切面上，远离主动脉 靠下：两房心切面上偏向下腔静脉侧
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LAA 开口处直径测量 A B LAA LAA
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理想的穿刺点 房间隔下部稍向后
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输送鞘管的塑形
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小 结 LAA的形态与房颤并发中风有关，菜花形态左心耳易于形成血栓和发生中风 LAA封堵操作方法比较安全
左心耳堵闭有可能替代70岁以上房颤患者的射频消融 但仍有许多待解决的问题……
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谢谢 Thank for your attendance 每个主题使用一个节标题，以便观众能够清楚地了解各主题间的过渡。 51
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