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Diseases of cardiovascular system
第六章 心血管系统疾病 Diseases of cardiovascular system
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循环系统疾病 高血压病 1学时 风湿病 2学时 感染性心内膜炎 心瓣膜病 2学时 动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化及 2学时
高血压病 学时 风湿病 学时 感染性心内膜炎 心瓣膜病 学时 动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化及 2学时 冠状动脉硬化性心脏病
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病历摘要 某女，17岁。劳力性心悸、气促4年，呼吸困难伴发绀，下肢浮肿、腹胀近20天。
四年前咽痛，2周后出现反复发热，双膝关节、踝关节游走性疼痛。 心尖搏动弥漫，心浊音界两侧扩大，心率128次/分，二尖瓣听诊区可闻及收缩期和舒张期杂音。 入院治疗无效，最后死于急性肺淤血水肿。
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尸体解剖所见
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问题： 1.患者患了哪种病？病变特点是什么？累及哪些组织？ 2.患者2W前咽痛与本病发生是否有关？
3.为何出现二尖瓣病变？关节疼痛与心脏有何关系？为何死于肺淤血水肿？
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风湿病 Rheumatism 重点 1.风湿病的基本病变 2.风湿性心脏病(尤其心内膜 炎)的病变与后果
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风湿病 Rheumatism 本质 变态反应性炎症 全身结缔组织 心脏 血管 关节... 表现 急性期 风湿热 慢性期 心瓣膜病
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一、病因和发病机理 (一）病因 与A组乙型溶血性链球菌有关 证据 a.与链球菌感染流行病学一致 b.抗链球菌溶血素抗体o滴度增高
c.抗菌素预防—发病率下降
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一、病因和发病机理 (一）病因 与A组乙型溶血性链球菌有关 变态反应性炎 证据 a.纤维素样坏死 b.迟发性肉芽肿 c.自身抗体(AHA)
d.B 淋巴细胞↑
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一、病因和发病机理 (一）病因 与A组乙型溶血性链球菌有关 变态反应性炎 非链球菌直接感染 证据 a.非化脓性 b.病灶中链菌 (-)
c.非链球菌感染期发病 d.非感染灶
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(二）发病机理 1.抗原抗体交叉反应学说 细菌胞壁 人 C蛋白 心脏瓣膜、关节 M蛋白 心肌、血管平滑肌
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2.与免疫复合物形成有关 3.自身抗体产生 心 肌 抗 心内膜 抗体 平滑肌
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二、基本病变 变质渗出期 m 增生（肉芽肿期） 2m 瘢痕（愈合期） 2-3m
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(一）变质渗出期 ●变质 基质 粘液样变 纤维素样坏死 小片状 红染 折光性强 ●渗出 浆液、 纤维素 炎症细胞
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（二）增生期（肉芽肿期） 病灶组织细胞 聚集、增生 吞噬纤维素样坏死 风湿细胞 （Aschoff cell)
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风湿小结（具诊断意义） 风湿细胞 纤维素样坏死 炎症细胞 淋巴细胞 浆细胞 Aschoff body
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风湿细胞 ● 体大、圆/多边形、 界清不齐 ● 核 染色质浓集于中心 枭眼/毛虫状 ● 浆 多 嗜碱性 Aschoff巨细胞 体大 多核
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毛虫状 枭眼状 风湿细胞的核
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风湿小结（诊断意义） Aschoff body
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→ → →风湿细胞 纤维素样变性 Aschoff body →
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（三）瘢痕期（愈合期） 风湿小结 →纤维瘢痕
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小结 反复性 并存性 特异性 1 2 3
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三、各器官的病变 心、关节皮肤、脑 （一）风湿性心脏病（RHD) 风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎 风湿性心外膜炎(心包炎） 风湿性全心炎
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⒈风湿性心内膜炎 Rheumatic endocarditis
b.二尖瓣+主动脉瓣 c.主动脉瓣 a > b > c 病变 基本病变 + 闭锁缘赘生物 （白色血栓）
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瓣膜解剖 示意图
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瓣膜运动 示意图 打开
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瓣膜运动 示意图 关闭
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闭锁缘 赘生物
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二尖瓣 赘生物 急性风湿性心内膜炎
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赘生物特点(肉眼观) ◆ 位于闭锁缘 ◆ 灰白、粟粒大小 ◆ 单行串珠状、 ◆ 不易脱落 可机化、变硬 注意与SBE赘生物区别！
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关闭 开放 摩擦+血流冲击 基本病变 内皮损伤 闭锁缘赘生物（白色血栓）
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后果及影响 瓣膜基本病变→纤维化 赘生物 →机 化 反复发作 →瓣膜病
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瓣膜 腱索 增厚、变硬 粘连 粘连 →狭窄 增厚、变硬 增粗 卷缩 缩短 →关闭不全
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二尖瓣狭窄
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⒉风湿性心肌炎 Rheumatic myocarditis
部位 心肌间质 病变 典型风湿小结 (间质小血管旁） 间质水肿 弥漫性炎细胞浸润
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后果 心功能不全 取决于病变部位 病变范围
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⒊风湿性心包炎 Rheumatic pericarditis
病变 心外膜 基本病变 心包腔 渗出为主 浆液性炎—心包炎性积液 纤维素性炎—绒毛心 浆液+纤维素
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后果 压迫 ↓ 回心血量↓ 粘连 缩窄性心包炎 绒毛心
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（二）风湿性关节炎 病变 浆液渗出为主 部位 大关节 膝 踝 肩 腕 肘 临床 游走性 红 肿 热 痛 后果 不遗留关节变形
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（三）皮肤病变 肉眼 镜下 渗出 环形 充血 红斑 水肿 炎细胞浸润 增生 皮下 结节 巨大风湿小结
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皮肤环形红斑示意图
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肘关节皮肤 皮下结节
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小结 病变本质：变态反应性炎 累及全身CT 基本病变：共同性及特殊性 器官病变特殊性 心脏受累严重性
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感染性心内膜炎 Infective Endocarditis, IE
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特点 细菌直接作用 有感染来源 瓣膜受累 炎症病变和赘生物形成 全身反应 分急性和亚急性
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亚急性 急性 病原菌 草绿色链菌 病变 瓣膜 溃疡、穿孔 腱索断裂 金葡菌 溃疡、穿孔/破裂 腱索断裂
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亚急性 急性 赘生物 大小不一 单/多个 巨大 松脆 污秽黄色 松脆 易破裂 脱落 血小板 纤维素 血栓 坏死组织 细菌 大量细菌
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Infective endocarditis
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亚急性 急性 结局 瓣膜 腱索 并发症 栓塞 梗死 多发性脓肿 粘连 增厚 破裂 穿孔 变形 增粗 缩短 断裂
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（Valvular vitium of the heart)
心 瓣 膜 病 （Valvular vitium of the heart)
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概述 致病因素 瓣膜器质 狭窄 先天异常 性病变 关闭不全 血液动力学改变 心功能不全 全身血液循环障碍
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常见部位 二尖瓣 主动脉瓣
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瓣膜病变形成过程 粘连 瓣膜在舒张期 瓣膜 增厚 不能充分打开 弹性减低 瓣膜口狭窄 瓣膜环 狭窄 Valvular stenosis
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瓣膜口狭窄
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缩短 瓣膜 增厚、弹性降低 穿孔、破裂 腱索 缩短粘连、断裂 瓣膜环 增大 瓣膜关闭不全 Valvular insufficiency
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瓣膜关闭不全
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后果 血液动力学改变 早期 心肌肥大 收缩力增强 （代偿期） 晚期 心功能不全 心腔扩大 心肌收缩力降低 （失代偿期）
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一、二尖瓣狭窄 Mitral stenosis
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1.正常瓣膜口 面积约5cm 通过二手指 2.狭窄的类型 隔膜型 瓣膜粘连（+++） 增厚（+） 舒张期隆隆样杂音 鱼口型 瓣膜粘连（+++） 增厚（+++）
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瓣膜关闭时 正常 隔膜型 鱼口型
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瓣膜打开时 正常 隔膜型 鱼口型
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二尖瓣狭窄
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二尖瓣狭窄及关闭不全
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※3.血液动力学改变 正常血液循环 Lung Organs 右室 左室
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左心衰竭 Lung Lung Organs
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右心衰竭 Organs Lung Organs
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左房排血 左心衰期 余血量 左房紧张性扩张 肥大 （代偿性） 肌源性扩张（失代偿） 左房血 肺小动脉痉挛 肺静脉淤血 肺小动脉硬化 肺动脉压
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病变 肺淤血 水肿 漏出性出血 临床 泡沫痰呼吸困难 紫绀 舒张期 杂音
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右心衰期 右室代偿性肥大 肌源性扩张 右房扩张 三尖瓣相对 失代偿 关闭不全 血液倒流 上下腔静脉回流 大循环淤血
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临床 颈静脉怒张 器官淤血（肝、脾） 下肢浮肿 X-ray 梨形心 左室 一般无明显改变
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瓣膜口狭窄
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二、二尖瓣关闭不全 Mitral insufficiency
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血流动力学改变 肺静脉血 收缩期 倒流 左心房 左心室血 主动脉 余血量 肺静脉淤血 同二窄
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血流动力学改变 肺静脉血 舒张期 左房 左心室血多 肥大扩张 余血量 肺静脉淤血 同二窄
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与二窄不同之处 收缩期吹风样杂音 左室增大
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三、主动脉瓣关闭不全 （自学） 四、主动脉瓣狭窄
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