护理文件的书写.

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1 护理文件的书写

2 护理记录  记录方式 1.以问题为导向记录法：PIO、SOAPIE等 PIO的含义： P（problem）代表问题（诊断）；
I（intervention）措施； O（outcome）结果。

3 护理诊断的组成部分 （一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （二）相关因素 对护理诊断的一种清晰、精确的描述，以此与其他护理诊断相区别
用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述。如：气体交换受损 对护理诊断的一种清晰、精确的描述，以此与其他护理诊断相区别 指导致或促使护理诊断成立或持续的原因/情境 1、疾病方面 2、与治疗有关方面 3、心理方面 4、情境方面 5、发展方面 （一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （二）相关因素 反应在病人身上的症状和体征，是作出该诊断的临床判断标准和依据 1、必要依据 2、主要依据 3、次要依据

4 护理诊断举例：体温过高 [定义] 个体体温高于正常的范围 [诊断依据] 主要依据 ： 体温在正常范围以上 次要依据： 1、皮肤潮红、触摸发热
[定义] 个体体温高于正常的范围 [诊断依据] 主要依据 ： 体温在正常范围以上 次要依据： 1、皮肤潮红、触摸发热 2、心率、呼吸增快 3、可有抽搐或惊厥发生 [相关因素] 1、病理生理因素（各种感染性疾病、疾病或外伤、出汗能力下降或不能出汗） 2、治疗因素（应用药物或麻醉、药物影响散热过程） 3、情境因素（暴露于高温环境中、剧烈活动、衣着不当） 4、年龄因素（小儿）

5 护理诊断形成过程 分析材料 分析问题 再次与资料核对 按需要将资料进行分类 组织和整理材料 整理 与标准比较 综合归类，初步诊断
对有疑问的资料进行核实 分析材料 根据诊断依据确定问题 明确相关因素 分析问题 护理诊断形成过程 再次与资料核对 再次确认问题 形成诊断的描述

6 护理诊断的类型 现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。
有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。

7 护理诊断的陈述 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)

8 计划（Planning） 排列护理诊断的优先顺序 设定预期目标 制定护理措施 护理计划成文

9 一、排列护理诊断的优先顺序 护理问题的分类： 根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类： 首优问题/中优问题/次优问题

10 二、目标的陈述方式 例：术后三天，病人能自行下床行走50米 主语：指护理对象或护理对象的一部分 谓语：指护理对象将要完成的行为
行为标准：行为要表达的程度 评价时间：行为动作的时间限定 条件状语：行为完成所具备的条件状况

11 三、制定护理措施 类型 独立的护理措施 相互依赖的护理措施 依赖性的护理措施（遵医嘱给药） 注意事项

12 实施的过程 实施前的准备 what who how when where 实施：不断评估、评价 实施后的记录 目的 方式 客观、真实
使用专业术语 要求 全面、清晰、简洁

13 病历分析 病人， 张平，男，汉族，78岁，工人，身高160厘米，体重65公斤。于 日入院，步入病房，内科103病室2号床，住院号158306。主诉患肺源性心脏病10年，否认有糖尿病、肺结核等病史，无药物过敏史，及家族遗传病史。此次由于受凉引发肺炎而住院接受治疗。护理体检： T：38.9℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/ 87mmHg。病人食欲正常，普通饮食，病人面色潮红，神志清楚，全身乏力，情绪极度烦躁，夜间易醒，痰液粘稠，不易咳出，口腔内有一小溃疡，生活不能自理。请根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出5—6个护理诊断；并就其中两项护理诊断制定护理计划，以PIO格式记录。

14 病人的护理诊断如下： （1）体温过高：与肺部感染有关； （2）清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关； （3）焦虑：表现为极度烦躁，与身体健康受到威胁有关； （4）生活自理缺陷：与年老体弱有关； （5）口腔粘膜改变：表现为口腔溃疡，与机体抵抗能力下降有关。 （6）睡眠形态紊乱：与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关

15 能力目标 明确护理程序的步骤 根据临床实例，能够正确、规范书写护理记录单 进一步提高护理人员的分析推理、解释说明的能力

16 谢谢！