2025年前将心血管疾病早死率降低25%.

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1 2025年前将心血管疾病早死率降低25%

2 国际心脏病Rx for Change项目 临床辅助戒烟
设计本培训项的目的是为心脏病医疗提供者提供询证方法，以帮助戒烟患者。 本项目是由Judith Prochaska, PhD, MPH和William Grossman, MD研发的，得到了Neal Benowitz, MD、Stanton Glantz, MD和Karen Hudmon, DrPH等科学顾问提供的专家指导。 本项目的资金来源为航空乘务员医学研究所、查尔斯施瓦布家庭基金会、国立药物滥用研究所以及加利福尼亚州烟草相关疾病研究项目。 心脏病Rx for Change项目由航空乘务员医学研究所和查尔斯施瓦布家庭基金会 资助成立。世界心脏联盟采用国际版心脏病Rx for Change项目作为辉瑞有限 公司的无条件医学教育拨款资金支持项目的一部分。

3 戒烟是CVD的一种治疗措施 标准治疗方案可使CVD患者的死亡风险降低 15%-35%
阿司匹林 =15% β受体阻断剂 = 23% ACEI = 23% 他汀类药物 = 29%-35% 戒烟可使CVD患者的死亡风险降低36%，并可 使其远期心脏病事件风险降低50%。 戒烟是已确诊心脏病的一种强效治疗方案。其对死亡所产生的效应与那些广泛使用的药理性治疗所产生的效应相当。标准的治疗方案可使CVD患者的死亡风险降低15-35%： 阿司匹林 =15% β阻断剂 = 23% ACE抑制剂 = 23% 他汀类药物 = 29-35% 戒烟可使死亡风险降低36%，并可将今后的心脏事件风险降低50%。 每吸一口烟，血压就会平均升高20 mmHg。吸烟者的CVD和进行性肾衰竭风险增加。 对于大部分单药而言，药物的降血压效应不大：11-15 mmHg收缩压；6-10 mmHg舒张压。 吸烟以剂量依赖性效应使血压升高。戒烟可使血压降低40 mmHg。没有其它药物可与之相比。 停止吸烟的患者在术后的并发症更好，而且对用于治疗许多疾病的药物的应答更好。 Collins R, Peto R, MacMahon S, et al.(1990).Blood pressure, stroke, and coronary heart disease.Part 2.Short-term reductions in blood pressure:Overview of randomised drug trials in their epidemiological context.Lancet 335(8693): 。 Critchley J, Capewell S. (2003).Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease.Cochrane Database Syst Rev 4:CD Critchley JA, Capewell S. (2003).Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease:A systematic review.JAMA 290(1):86-97. Gerber Y, Rosen LJ, Goldbourt U, Benyamini Y, Drory Y; Israel Study Group on First Acute Myocardial Infarction.(2009).Smoking status and long-term survival after first acute myocardial infarction a population-based cohort study.J Am Coll Cardiol.54(25): Reid RD, Quinlan B, Riley DL, Pipe AL.(2007).Smoking cessation:Lessons learned from clinical trial evidence.Curr Opin Cardiol 22(4): Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.(1994).Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease:The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Lancet 344(8934): Wen CP, Tsai MK, Chan HT, Tsai SP, Cheng TY, Chiang PH.(2008).Making hypertensive smokers motivated in quitting:Developing 'blood pressure equivalence of smoking'.J Hypertens 26(4):

4 戒烟治疗是一种最佳标准治疗方案 干预 结果 NNT 他汀类药物 5年内预防1例死亡 107 阿司匹林 5年内预防1例MI 118
抗高血压治疗 1年内预防1例卒中、MI、死亡 700 宫颈癌筛查 10年内预防1例死亡 1140 MD 5分钟戒烟劝告 预防1例早死发生 80 + 戒烟药物 38-56 +行为支持 16-40 其它预防性措施均不可能在如此短的时间内产生如此显著的结果。 NNT = 接受治疗的数量 Anthorison, 2006, Ann Intern Med；McQuay & Moore, 2006, Bandolier；Gates 2001, Am Fam Phys；Cochrane Reviews by Stead, Bergeson, et al., 2008；Stead, Perera, et al.2012；Stead & Lancaster, 2012；Cahill et al., 2010；and USPSTF, 2009

5 概述 模块1：烟草流行病学 模块2：吸烟的CVD风险 模块3：尼古丁成瘾与戒断反应 模块4：改变行为：你可以提供怎样的帮助 模块5：戒烟药物
本项目被分成5个主要模块以及2个可选的补充性模块： 5个主要模块： 模块1：烟草使用的流行病学。提供描述公共卫生和烟草使用的CVD关系的一般概述。 模块2：烟草使用和二手烟：CVD风险。陈述吸烟在心血管疾病（CVD）中的作用，以及治疗吸烟依赖和二手烟暴露对于预防和治疗CVD的重要性。 模块3：尼古丁成瘾和戒断。提供尼古丁药理学的深入了解。 模块4：戒烟药物。陈述用于戒烟的药物 模块5：改变行为：你可以怎样帮助。聚焦于心脏病医疗提供者在帮助其患者戒烟和限制二手烟暴露方面的重要作用。 2个可选的补充性模块 模块1S：解决全球烟草流行（简单介绍FCTC） 模块2S：烟草使用的其它形式 5

6 烟草的流行病学 模块1： 本项目的本部分聚焦于全球的烟草使用流行病学，并归纳了一些地区差异。
注：国家或地区特异性的改变应当按需增加国家/地区特异性的数据。这些数据可能包括关于流行率（年龄、性别、社会经济状态）、使用的烟草类型、流行率趋势（正在使用的人的%）和消费趋势（消费的烟支数量）的信息。 注：根据官方的流行率数据，如果当前的吸烟率在女性中较低，则核对是否有任何研究证明吸烟在女性中被少报，以及/或在年轻女性或少女中的吸烟率更高可能是有用的。这是很重要的，因为医生应当询问所有患者而不是仅询问那些他们认为可能正在吸烟的那群人关于吸烟的情况。

7 不同性别人群的吸烟率 世界卫生组织全球烟草流行病学报告（2008）。 美国 23.9/18.0 英国/ 北爱尔兰 27.0/25.0 中国
66.0/3.1 俄罗斯联邦 60.4/15.5 日本 43.3/12.0 印度 32.7/1.4 巴西 20.3/12.8 南非 36.0/10.2 伊朗 24.1/4.3 菲律宾 57.5/12.3 法国 33.3/26.5 ☼国际改编版注释：地区和国家特异性的数据可加入关于按照性别总结的吸烟率数据。

8 在你的临床实践中烟草问题导致的死亡比例是多少？
CVD死亡率与烟草的使用 全世界30岁以上的成年人中，10%的CVD死亡 患者是由烟草使用导致的 地区差异：非洲：4%，美洲：15%，南亚：9%，欧洲 ：15%，东地中海：8%，西太平洋：6% ☼国际改编版注释：可增加地区和国家特异性的数据 按地区、国家、性别和年龄总计的数据见： 世界卫生组织。WHO全球报告：因为烟草而造成的死亡。世界卫生。日内瓦；2012年。 在你的临床实践中烟草问题导致的死亡比例是多少？ WHO全球报告：因为烟草而造成的死亡。世界卫生。日内瓦；2012年。

9 二手烟是吸烟者呼出的或者燃烧的烟草所释放的烟雾
全球因为二手烟而导致的死亡 二手烟是吸烟者呼出的或者燃烧的烟草所释放的烟雾 下呼吸道感染 27% 165,000人死亡 每年全世界约603,000例早死者死于二手烟 87%的成年SHS死于缺血性心脏病。 吸烟的有害效应并不仅限于吸烟者。即使是短暂的暴露也是危险的，因为与吸烟者一样，吸烟者吸入了香烟烟雾中许多相同的致癌物和毒素。SHS暴露导致严重疾病和死亡，其中包括非吸烟成人的心脏病和肺癌以及儿童中的婴儿猝死综合征、急性呼吸感染、耳疾和更为频繁且严重的哮喘发作。 每年全世界的二手烟可造成约603,000例早期死亡。这些死亡病例中包括儿童中的167,100例死亡 （166,000例下呼吸道感染性死亡和1,100例因为哮喘导致的死亡）和435,800例成人死亡（35,800例因哮喘导致的死亡， 21,000例因为肺癌导致的死亡，379,000例因为缺血性心脏病导致的死亡）。87%的成人SHS吸烟死亡为CVD死亡。 Oberg M, et al., Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet Jan 8;377(9760):139–46. 同时见： 美国卫生与人类服务部（USDHHS）。(2006).烟草烟雾不自觉暴露的健康后果：卫生局局长报告美国卫生与人类服务部、疾病预防控制中心、健康促进协调中心、国立慢性病预防和健康促进中心、吸烟与健康办公室。 中耳炎 0% >100人死亡 哮喘 6% 37，000人死亡 缺血性心脏病 63% 379，000人死亡 肺癌 4% 21，000人死亡 , Oberg M, et al., Lancet.2011.

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12 模块2 烟草和二手烟：心血管疾病的危险因素 本项目的本部分聚焦于烟草使用和二手烟暴露在心血管疾病发生中的作用。

13 吸烟对健康的不良影响 其它 心血管疾病 癌症 冠状动脉性疾病 肺部疾病 心力衰竭 对生殖系统的影响 腹主动脉瘤 眼部疾病 脑血管疾病
骨质疏松症 2型糖尿病 牙周炎 冠状动脉性疾病 心力衰竭 腹主动脉瘤 脑血管疾病 外周动脉疾病 猝死 搭桥术后和支架术后再闭塞 不良的术后转归 2004年关于吸烟健康后果的卫生局局长报告描述了一长串有足够证据可推断与吸烟存在因果关系的疾病。这些疾病总结如下。与心脏病医疗提供者最为相关的消极健康后果在幻灯片中被突出显示。 癌症 急性髓样白血病、膀胱和肾、宫颈、食道、胃、喉、肺、口腔和咽部以及胰腺癌 肺部疾病 急性呼吸系统疾病： 上呼吸道疾病（鼻炎、窦炎、喉炎、咽炎） 下呼吸道疾病（支气管炎、肺炎） 慢性呼吸系统疾病： 慢性阻塞性肺疾病 呼吸系统症状（咳嗽、痰、哮鸣、呼吸困难） 哮喘控制不佳 肺功能下降 心血管疾病 腹部主动脉瘤、冠心病（心绞痛、缺血性心脏病、心肌梗塞）、脑血管疾病（短暂性脑缺血发作、卒中）、外周动脉病、猝死和心力衰竭 生殖影响 女性生育力下降，妊娠和妊娠结局（早产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早期剥离、早产、婴儿出生体重低），婴儿死亡（婴儿猝死综合征） 其它影响 2型糖尿病、消化性溃疡病（受幽门螺杆菌感染的患者）、白内障、骨质疏松症（绝经后妇女骨密度下降、髋部骨折风险增加）、牙周炎和手术结局不良（伤口愈合不良、搭桥移植体和支架阻塞、呼吸系统并发症） 美国卫生与人类服务部（USDHHS）.(2004).吸烟的健康后果：卫生局局长报告。美国卫生与人类服务部、疾病预防控制中心、国立慢性病预防和健康促进中心、吸烟与健康办公室。 USDHHS.(2004).吸烟对健康的不良影响：医事总署报告。 13

14 生于1900-1930年间且寿命超过35岁的英国男性医生中，吸烟者和终身不吸烟者每十年的存活率
英国男性医生 研究：寿命损失年 终身吸烟者的健康寿命平均会缩减10年 可能有史以来规模最大的烟草研究之一是针对英国男性医生进行的一项前瞻性队列研究（Doll等，2004）。该研究是由牛津大学教授Richard Doll实施的，Richard Doll教授是一流的癌症流行病学家，他在50多年前首次报道吸烟会导致肺癌。34,439名男性英国医生。在1951年获得关于他们吸烟习惯的信息，之后定期获取信息；对原因特异性的死亡进行了50年的监测。 近期的结果显示了吸烟相关风险的清晰景象。Doll及其同事比较了在不同阶段形成吸烟习惯的男性中的吸烟危害，以及在不同年龄停止吸烟时风险降低的程度。在30、40、50和60岁戒烟分别导致寿命增加10、9、6和3年。平均而言，吸烟者死亡的年龄大约比非吸烟者年轻10岁，而且，在继续吸烟的那些吸烟者中，至少有一半最终会因为烟草相关疾病而死亡。在35岁前戒烟的人寿命会增加10年，其预期寿命与从不吸烟的男性相似。 ♪ 致指导者的注释：在不同研究中，因为戒烟而延长的寿命年数各异。例如，一份CDC报告（2002年）表明，对于男性吸烟者而言，因为吸烟而损失的寿命年数为13.2年，对女性吸烟者而言为14.5年。 ♪ 致指导者的注释：Richard Doll先生于2005年7月24日去世。他是20世纪最重要的流行病学家，因为确定了吸烟和肺癌之间相关联的研究而众所周知。 疾病预防控制中心（CDC）.(2002).Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and economic costs—United States, 1995–1999.MMWR 51:300–303. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. (2004).Mortality in relation to smoking:50 years’ observations on male British doctors.BMJ 328(7455):1519–1527. 生于 年间且寿命超过35岁的英国男性医生中，吸烟者和终身不吸烟者每十年的存活率 2004 by British Medical Journal Publishing Group Doll R et al.BMJ 2004;328:1519

15 与从不吸烟者相比，吸烟者损失10年以上的预期寿命
复现：美国NHIS研究中女性和男性的寿命损失 可能有史以来规模最大的烟草研究之一是针对英国男性医生进行的一项前瞻性队列研究（Doll等，2004）。该研究是由牛津大学教授Richard Doll实施的，Richard Doll教授是一流的癌症流行病学家，他在50多年前首次报道吸烟会导致肺癌。34,439名男性英国医生。在1951年获得关于他们吸烟习惯的信息，之后定期获取信息；对原因特异性的死亡进行了50年的监测。 近期的结果显示了吸烟相关风险的清晰图像。Doll及其同事比较了在不同阶段形成吸烟习惯的男性中的吸烟危害，以及在不同年龄停止吸烟时风险降低的程度。在30、40、50和60岁戒烟分别导致寿命增加10、9、6和3年。平均而言，吸烟者死亡的年龄大约比非吸烟者年轻10岁，而且，在继续吸烟的那些吸烟者中，至少有一半最终会因为烟草相关疾病而死亡。在35岁前戒烟的人寿命会增加10年，其预期寿命与从不吸烟的男性相似。 ♪ 致指导者的注释：在不同研究中，因为戒烟而延长的寿命年数各异。例如，一份CDC报告（2002年）表明，对于男性吸烟者而言，因为吸烟而损失的寿命年数为13.2年，对女性吸烟者而言为14.5年。 ♪ 致指导者的注释：Richard Doll先生于2005年7月24日去世。他是20世纪最重要的流行病学家，因为确定了吸烟和肺癌之间相关联的研究而众所周知。 疾病预防控制中心（CDC）。(2002).Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and economic costs—United States, 1995–1999.MMWR 51:300–303. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. (2004).Mortality in relation to smoking:50 years’ observations on male British doctors.BMJ 328(7455):1519–1527. 与从不吸烟者相比，吸烟者损失10年以上的预期寿命 Ladis等，NEJM 2013;368:

16 英国男性医生研究：戒烟与获得的寿命 戒烟收益：在30、40、50和60岁戒烟 可分别增加10、9、6和3年的寿命。
年龄（年） 年龄（年） 关于对25-34岁（自35岁开始的效应）、35-44（自40岁开始的效应）、45-54（自50岁开始的效应）和55-64（自60岁开始的效应）停止吸烟的生存率所产生的效应。 在30、40、50和60岁停止吸烟分别导致寿命增加10、9、6和3年。 停止吸烟是吸烟者为改善其健康而能够做的最重要的事情。 年龄（年） 戒烟收益：在30、40、50和60岁戒烟 可分别增加10、9、6和3年的寿命。 Doll R et al.BMJ 2004;328:1519 2004 by British Medical Journal Publishing Group

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19 二手烟和CVD 二手烟（SHS）可导致非吸烟者患病和早期死 亡： 对CV系统的即刻不良效应——与主动吸烟的作用相同 心脏病和肺癌发病风险增加
尽管烟草产业努力质疑SHS和健康风险之间的联系（USDHHS, 2006），但几乎没有科学家和临床医生会否认SHS是有害的。 2006年卫生局局长关于“不知觉的烟草烟雾暴露的健康后果（USDHHS，2006）”的报告的主要结论如下。与心脏病医疗提供者最为相关的消极健康后果在幻灯片中报告。 1. SHS导致儿童和不吸烟的成人出现早期死亡和生病。 2. 暴露于SHS的儿童的婴儿猝死综合征、急性呼吸道感染、耳疾和更为严重的哮喘的风险增加。父母吸烟导致其孩子出现呼吸系统症状，并减缓肺生长。 3. 成人对于SHS的暴露会对心血管系统造成即刻不良效应，并造成冠状动脉心脏病和肺癌。 4. 科学证据暗示，SHS暴露不存在无风险水平。 5. 尽管控烟以取得极大进展，但数以百万的美国人，包括儿童和成年人，仍在家中和工作场所暴露于SHS。 6. 消除室内吸烟可充分保护非吸烟者免于SHS的暴露。将吸烟者与非吸烟者隔离、净化空气和是建筑通风可不能消除非吸烟者对于SHS的暴露的。 Barnoya和Glantz实施的全面文献审查（2005）所得出的结论是SHS的心血管效应是真实存在的、快速的。即使是短暂暴露（数分钟至数小时）的效应也通常与（平均为80% - 90%）长期主动吸烟的效应几乎一样大。 Barnoya J, Glantz SA. (2005). Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation 11:2684–2698. 美国卫生与人类服务部（USDHHS）。（2006）。不自觉烟草烟雾暴露的健康后果：卫生局局长的报告。美国卫生与人类服务部、疾病预防控制中心、健康促进协调中心、国立慢性病预防和健康促进中心、吸烟与健康办公室。 二手烟无安全性 USDHHS.(2006).不自觉烟草烟雾接触的不良后果：医事总署报告。 医学研究所。二手烟接触和心血管效应：让证据变得有意义。接触。华盛顿特区：国家科学出版社； 2010年。 19

20 吸烟和SHS对心血管系统的作用 血小板活化 胰岛素抵抗增强 内皮功能障碍 估测不良后果 炎症和感染 梗塞面积增加 动脉粥样硬化
低HDL血症 血小板不稳定 氧化LDL升高 氧化应激 能量代谢下降 胰岛素抵抗增强 估测不良后果 梗塞面积增加 心率变异性下降 动脉硬化度增高 冠心病事件风险增加 本幻灯片详述了吸烟和SHS暴露对心血管系统造成的真实而又广泛的负面效应。烟草使用和SHS增加心脏病风险的机制是多样化的，而且相互间相互作用。 在调节心血管功能、使心脏病发生和激发急性事件（心肌梗塞）方面起作用的生理系统对烟草和SHS是敏感的（Barnoya & Glantz, 2005）。在真实世界中通常经历的水平下，在其它效应中，SHS暴露5-30分钟内即对血管功能（内皮功能抑制）和血小板（活性增加）存在影响。这些变化均可导致急性事件，并促进心脏病的长期发展。吸烟和SHS可活化血小板，增加血栓形成风险并破坏动脉内壁，从而促进动脉粥样硬化的发生。吸烟者和被动吸烟者（即暴露于SHS的那些人）的炎症标志物水平更高。吸烟和SHS暴露会增加可能与内皮功能变化相关的动脉僵硬度。 甚至在严重CVD患者中，治疗烟草依赖以及特别是消除SHS暴露可在心血管健康方面产生显著的、快速的改善（数天内）。 疾病预防控制中心建议心脏病患者避免SHS暴露。应当对心脏病患者及其家人进行关于SHS效应的教育。如果人们不能或不打算戒烟，应当强烈要求他们在外面吸烟。除了保护家庭成员免受SHS的危害外，在外面吸烟可显著增加吸烟者决定戒烟的可能性，并增加他们戒烟的成功性。 aronya J, Glantz, SA.(2005).ardiovascular effects of secondhand smoke.Nearly as large as smoking.Circulation 111: Barnoya & Glantz.(2005).Circulation111:

21 烟草相关CVD的病理生理学机制 尼古丁 一氧 化碳 交感 神经系统 活化 炎症 氧 利用度 降低 血小板 功能障碍 活化/ 冠脉 血栓形成
氧化性化学物质 微颗粒物 尼古丁 一氧 其它燃烧 化碳 产物 交感 神经系统 活化 炎症 氧 利用度 降低 血小板 内皮 功能障碍 心率加快 活化/ 冠脉 血栓形成 血压升高 血管收缩 心肌收缩力 增加 心肌氧供应 心肌氧需求 减少 增加 心肌缺血 心肌梗塞 猝死 21 21 21

22 烟草烟雾毒素接触与缺血性心脏病间的关系：
因果关系：增加缺血性心脏病（例如低高密度脂蛋白胆固醇血症、碳氧血红蛋白升高）风险的其它风险——线性剂量测定法 因果关系：血小板聚集和其它急性期反应——低剂量下的最高效应 混杂因素 从5项大型主动吸烟队列研究的荟萃分析中得到的证据汇总 烟草烟雾毒素接触与缺血性心脏病间的关系： 非线性剂量反应 从对接触环境中烟草烟雾的研究中得到的总概算（据估计，相当于每天主动吸0.2支烟） 主动吸烟队列研究 非线性剂量效应模式 缺血性心脏病事件的相对风险 被动吸烟研究 无接触 # # 一天吸的香烟数量 . Pechacek, T. F et al.BMJ 2004;328: (Adapted from Law and Wald)

23 从不吸烟者中由慢性SHS所致的CHD风险的荟萃分析
N = 29项研究 主动吸烟者的总RR = 1.78 被动吸烟者的总RR = 1.31 大多数SHS接触来源为配 偶 相对风险 对文献进行的一次审查所得出的结论是SHS的心血管效应与吸烟的效应几乎一样大。 据估计，主动吸烟者的冠状动脉心脏病（CHD）相对风险为1.78。被动吸烟者中的CHD相对风险为1.31，暗示在工作场所或家中的长期SHS暴露于成年非吸烟者的CHD风险增加30%相关。 这是共识效应（RR = 1.31），但审查的大部分研究依据的是含有大量错误的方法学问卷，可能会低估SHS暴露的效应。更早的利用与吸烟者结婚作为暴露替代指标的流行病学研究并未捕获家庭之外的SHS暴露（例如，工作场所和饭馆和酒吧等公共场所）。因此，更早的研究低估了SHS暴露，而且仅简单地将更多暴露的人（非吸烟者与吸烟者结婚，但在它处暴露于SHS）与更少暴露的人（非吸烟者与非吸烟者结婚，但在它处暴露于SHS）进行比较。这种比较使SHS效应的风险估计出现偏低的偏倚（Barnoya & Glantz, 2005）。 该综述中的一项研究（Whincup et al., 2004）在一项为期20年的前瞻性研究中使用了生物标志物可替宁。采用生物标志物取代自我报告调查可以更明白地区分“暴露”组和真正的非暴露组。取决于SHS暴露的水平，这项研究获得了更高的被动吸烟暴露估计（RRs = 1.45和1.57）（见下一张幻灯片）。暴露于更高被动吸烟水平的那些人看上去与那些轻度吸烟者并无明显差异。 Baronya J, Glantz, SA.(2005).Cardiovascular effects of secondhand smoke.Nearly as large as smoking.Circulation 111: Whincup PH, Gilg JA, Emberson JR, Jarvis MJ, Geyerabend C, Bryant A, Walker M, Cook DG.(2004) Passive smoking and risk of coronary heart disease and stroke:Prospective study with cotinine measurement.BMJ 329: 从不 吸烟 SHS从不吸烟 主动吸烟 Barnoya & Glantz.(2005).Circulation 111:2684–2698. 成年非吸烟者在工作场所或家中长期SHS接触，其CHD风险增加30%。

24 重度SHS接触等同于轻度吸烟 “轻度被动”指的是非吸烟者中可替宁浓度的最低四分位数为（0-0.7 ng/ml），“重度被动”指的是可替宁浓度较高的三个四分位数之和为（ ng/ml），“轻度主动”指每天吸烟1-9支。 轻度主动 重度被动 Whincup et al.(2004) conducted a 20-year prospective analysis of passive smoking and CHD.该项研究采用可替宁这样一种稳定的尼古丁代谢物作为暴露的测量值，可允许进行更为精确的总SHS接触评估。更早的利用与吸烟者结婚作为暴露替代指标的流行病学研究并未捕获家庭之外的SHS暴露（例如，工作场所和饭馆和酒吧等公共场所）。因此，更早的研究低估了SHS暴露，而且仅简单地将暴露更多的人（非吸烟者与吸烟者结婚，但在它处暴露于SHS）与暴露更少的人（非吸烟者与非吸烟者结婚，但在它处暴露于SHS）进行比较。这种比较使SHS效应的风险估计出现偏低的偏倚（Barnoya & Glantz, 2005）。 取决于SHS暴露水平，与被动吸烟相关的重大CHD风险的Whincup估计在1.45（95% CI = 1.10–2.08）和1.57（95% CI = 1.08–2.28）之间。如本图所示，这些估计大约是更早期估计的两倍，而且几乎与轻度（1-9支香烟/天）主动吸烟者（1.66；95% CI = 1.04–2.68）中所观察到的一样高。参照组由可替宁水平的最低四分位数（0–0.7 ng/ml）组成，这意味着即使对照参考组中的人也有某种程度的SHS暴露。这些结果表明，取决于SHS暴露水平，被动吸烟导致了68-86%的轻度吸烟风险。 Baronya J, Glantz SA.(2005).Cardiovascular effects of secondhand smoke.Nearly as large as smoking.Circulation 111: Whincup PH, Gilg JA, Emberson JR, Jarvis MJ, Geyerabend C, Bryant A, Walker M, Cook DG.(2004) Passive smoking and risk of coronary heart disease and stroke:Prospective study with cotinine measurement.BMJ 329: 轻度被动 Whincup et al.(2004).BMJ 329: Copyright®2004 BMJ Publishing Group Ltd.

25 缺乏对SHS可致CVD的认识 尽管吸烟者通常知道吸烟对肺部健康的影响，但几乎无人知 道它对CVD的作用：
尽管一些患者可能知道吸烟对其健康有害，但许多患者并没有足够的吸烟的特殊心血管健康效应知识。从国际控烟项目和全球成人烟草调查所得到的数据证实，在多个国家，吸烟者和非吸烟者缺少吸烟和二手烟的心血管健康危害的意识（ITC、WHO、WHF，2012年）。 ☼国际改编版注释：在下面的报告中有多个国家关于吸烟和SHS的心血管危害知识的数据。检查关于你所在国家的信息。如果在本报告中没有数据，请在网页 ITC项目、世界卫生组织和世界心脏联盟（2012年4月）。烟草使用和二手烟造成的心血管危害 ：全球意识差距和行动暗示。加拿大安大略省滑铁卢市和瑞士日内瓦 。 上述报告有英文版和中文版。 英文版： 中文版：

26 减少SHS接触将降低由MI所致的住院 研究报道无烟立法后由急性MI/急性冠状动脉综合征所致的住院有所下降
在公共场所全面实施无烟法被证明可降低因为心肌梗塞导致的住院率。无烟法是降低心脏病发作和促进心血管健康的一项重要政策（Tan CE, 2012）。 蒙大拿州海伦娜市（Sargent等，2004）– 实施无烟令之后的AMI住院率下降了40%；无烟令的废除导致住院率重新回到限制前的比率 意大利皮埃蒙特大区 - 在年龄低于60岁的男性和女性中，实施禁令后的住院率降低了11%（Barone-Adesi等，2006） 苏格兰 - 作为苏格兰无烟法全国评价（Haw 等，2006）一部分的大姓ACS住院率前瞻性研究（Pell等，2008） - ACS住院率下降了17% Lightwood JM, Glantz SA.Declines in acute myocardial infarction after smoke-free laws and individual risk attributable to secondhand smoke.Circulation.2009 Oct 6;120(14):1373–9. Mackay DF, Irfan MO, Haw S, Pell JP.Meta-analysis of the effect of comprehensive smoke-free legislation on acute coronary events.Heart.2010 Oct;96(19):1525–30. Tan CE, Glantz SA.Smoke-Free Air:An Important Strategy to Reduce Heart Attacks.Global Heart.World Heart Federation (Geneva); 2012 Jul;7(2):189–91. 研究报道无烟立法后由急性MI/急性冠状动脉综合征所致的住院有所下降 曾发表过一篇并未检出因为急性心脏病导致的住院有降低证据的研究（Edwards等，2008）

27 戒烟之后... ＜30分钟 8小时 24小时 48小时 72小时 2-12周 1年 3年 5-15年 血压和脉率恢复正常
血液中的CO水平恢复正常 内皮好转，心脏病发作几率降低 神经末端开始重新生长 呼吸更容易；肺容量增加 肺功能增加30%；循环改善 CHD风险是吸烟者的一半 MI风险与从不吸烟者的相似 卒中风险降至与从不吸烟者同水平 1990年关于戒烟健康益处的卫生局局长报告归纳了在患者戒烟是发生的大量而显著的健康益处（USDHHS，1990）： 在戒烟后2周至3个月发生的健康益处包括以下方面：循环改善和步行更轻松。 一至九个月后，咳嗽、鼻窦充血、疲劳和呼吸短促减少。 一年后，CHD的额外风险降至吸烟者的一半。 三年后，心肌梗塞（MI）的风险与从不吸烟者相似。 5-15年后，卒中风险降至与从不吸烟者相似的比率。 最终，在戒烟15年后，CHD的个体风险降至与从不吸烟者相似的比率。 根据2004年“吸烟的健康后果（第363页）”的卫生局局长报告，“戒烟1年后，吸烟导致的额外CHD风险大约降了一半，之后逐渐降低。戒烟15年后，CHD风险与从不吸烟的人相似”的陈述的基础是1990年题为“戒烟的健康益处”的卫生局局长报告中审查并报告的大量证据。本报告评估的研究包括两项Rosenberg研究（关于女性受试者的研究；见1990年报告的第 页）。这两份卫生局局长的报告可在TIPS网站上获得（ 因此，戒烟的益处是显著的。为了获得戒烟的许多益处，戒烟从来都不嫌晚。 美国卫生与人类服务部（USDHHS）。(1990).戒烟的健康益处。卫生局局长的报告（DHHS出版，编号CDC ）。美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部、疾病预防控制中心、健康促进中心、吸烟与健康办公室。 美国卫生与人类服务部（USDHHS）。(2004).吸烟的健康后果：卫生局局长的报告。美国卫生与人类服务部、疾病预防控制中心、国立慢性病预防和健康促进中心、吸烟与健康办公室。

28 为什么在心脏病中讨论烟草？ 吸烟和SHS 既是CVD的独立危险因子，又可与 CVD的其它危险因子协同作用
减少SHS：降低因MI所致的住院 总之，为什么在心脏病诊室看病的患者将因戒烟而获得益处存在许多原因。这些原因包括可降低与手术有关的并发症风险，改善生存，改善生活质量，以及降低远期CVD事件风险。 戒烟是心脏病治疗的一项基本组成部分。 戒烟治疗是CVD的一项最佳标准治疗措施

29 模块3 尼古丁成瘾和戒断反应 本部分陈述的是尼古丁的药理学，包括成瘾和戒断。 ☼国际改编版注释：可在此增加关于当地烟产品中尼古丁的额外信息。

30 Plasma nicotine (ng/ml) Minutes after light-up of cigarette
尼古丁的分布 动脉 Plasma nicotine (ng/ml) 吸入烟草烟雾是向中枢神经系统传递尼古丁的一种有效方法。吸入后，尼古丁可被迅速吸收，跨过肺上皮细胞进入动脉循环，通过颈动脉运送至中枢神经系统。尼古丁可轻易地穿透血脑屏障，导致大脑短暂地暴露于高水平的尼古丁。据估计，尼古丁可在吸入后11秒内到达大脑。全身分布后，脑部的尼古丁水平迅速下降（Benowitz, 1990）。 这张图描述的是在吸烟期间所达到的尼古丁动脉和静脉浓度。在吸烟1分钟后，尼古丁动脉水平接近相应静脉水平的7倍（Henningfield等，1993）。中枢神经系统中的快而高的尼古丁水平会产生一种近乎即刻的效应，从而增强吸烟的行为行动，这又进一步刺激重复抽烟。 Benowitz NL.(1990).Clinical pharmacology of inhaled drugs of abuse:Implications in understanding nicotine dependence.In Chiang CN, Hawks RL (eds.), Research Findings on Smoking of Abused Substances (NIDA Research Monograph 99).Rockville, MD:National Institute on Drug Abuse.2009年5月12日检索，来自 Henningfield JE, Stapleton JM, Benowitz NL, Grayson RF, London ED.(1993).Higher levels of nicotine in arterial than in venous blood after cigarette smoking.Drug Alcohol Depend 33:23–29. 静脉 Minutes after light-up of cigarette 尼古丁在11秒中内抵达大脑。 Henningfield et al.(1993).Drug Alcohol Depend 33:23–29. 30

31 多巴胺奖赏途径 多巴胺释放 尼古丁受体的刺激 尼古丁进入大脑 前额皮质 伏核 腹侧被盖区 31
可卡因、海洛因、苯丙胺类和尼古丁等药物对大脑产生深远的影响。这些药物全部拥有刺激神经递质多巴胺在中脑释放的能力。多巴胺诱导欣快感和愉悦感，并负责活化多巴胺奖赏通路（Leshner, 1997）。 正如简化图中所描述的，多巴胺奖赏通路是大脑中部应对某些刺激而诱发愉悦感的神经组织网络。这种重要的相互联系的奖赏通路结构包括腹侧被盖区（VTA）、伏核和前额皮质（负责思考和判断的大脑区域）。VTA的神经元含有在伏核以及前额皮质中释放的神经递质多巴胺。 天然刺激奖赏通路的行为包括进食缓解饥饿，饮水缓解饥渴，或进行性活动。在原始的、神经化学水平上，奖赏通路的刺激会强化这些行为，因此将重复进行。很明显，这些是机体继续生存所必须的行为。奖赏通路还可以被可卡因、阿片类、苯丙胺类和尼古丁等滥用药物刺激。当这些非天然刺激激发奖赏通路时，相同的愉悦感也就被诱发出来。研究者认为，随着慢性药物的使用，大脑在化学上发生改变——将药物使用者转换为药物成瘾者（Leshner, 1997）。 例如吸烟。在吸入后片刻，尼古丁即进入大脑，从刺激多巴胺的释放，这会诱导近乎即刻的愉悦感以及尼古丁戒断症状的缓解。这种快速的剂量效应会强化并使吸烟行为续存。 通过访问国立药物滥用研究所网页，公众可获得本张幻灯片，网址为 D. Schwartz-Bloom博士的许可。 Leshner Al.(1997, April).Drug abuse and addiction are biomedical problems.Hosp Pract (special report):2–4. 尼古丁受体的刺激 伏核 腹侧被盖区 尼古丁进入大脑 31

32 神经化学物质和尼古丁的相关效应 N I C O T E 多巴胺 愉悦、食欲抑制 去甲肾上腺素 觉醒，食欲抑制 乙酰胆碱 觉醒、认知增强
谷氨酸盐 五羟色胺 -内啡肽 GABA 愉悦、食欲抑制 觉醒，食欲抑制 觉醒、认知增强 学习、记忆增强 情绪调节、食欲抑制 焦虑和不安降低 在神经化学物质层面，尼古丁可诱导大量神经中枢系统、心血管和代谢效应。尼古丁刺激许多与下述效应相关的神经递质的释放（Benowitz, 2008）： 神经递质效应 多巴胺 愉悦、食欲抑制 去甲肾上腺素 觉醒、食欲抑制 乙酰胆碱 觉醒、认知增强 谷氨酸盐 学习、记忆增强 五羟色胺 情绪调节、食欲抑制 -内啡肽 焦虑和不安降低 GABA 焦虑和不安降低 尼古丁诱导一系列可增强烟草使用行为的效应。 Benowitz NL.(2008).尼古丁的临床药理学：了解、预防和治疗烟草成瘾的意义。Clin Pharmacol Ther 83:531–541. Benowitz.(2008).Clin Pharmacol Ther 83:531–541. 32 32

33 大部分症状在头1-2天表现出来，在头一周达到最高，在2-4周内减退。
尼古丁戒断效应 易激惹/挫折/发怒 焦虑 难以集中注意力 坐立不安/急躁 情绪低落/抑郁 失眠 动作障碍 食欲增加/体重增加 各种欲望 大部分症状在头1-2天表现出来，在头一周达到最高，在2-4周内减退。 ♪ 致指导者的注释：参阅“戒断症状信息表”传单。这份传单描述了数种症状，在戒烟后何时发生，以及如何应对戒断。除了作为临床医生的教育辅助材料外，还可以复印应发放给正在戒烟的患者。 ☼国际改编版注释：应当对关于戒断症状以及如何应对戒断的这份信息手册表在应对方法方面对潜在地区差异进行审查。 当突然停用尼古丁时，会出现下述戒断症状（Hughes, 2007）： 易激惹/挫折/发怒 焦虑 难以集中注意力 坐立不安/急躁 情绪低落/抑郁 失眠 动作障碍 食欲增加/体重增加 各种欲望 ♪ 致指导者的注释：其它戒断症状已在文献中描述过。更多细节请参阅Hughes (2007)。 烟草使用者通常会经历对烟草的强烈需求或渴望感。一般而言，戒断症状在头1-2天表现出来，在头一周达到最高点，在之后的2-4周逐渐消失(Hughes, 2007)。戒烟后，对于烟草的强烈渴求感可能会持续数月至数年（Benowitz, 1992）。 Benowitz NL.(1992).Cigarette smoking and nicotine addiction.Med Clin N Am 76:415–437. Hughes JR.(2007).Effects of abstinence from tobacco: valid symptoms and time course.Nicotine Tob Res 9:315–27. 传单 Hughes.(2007).Nicotine Tob Res 9:315–327. 33

34 Plasma Nicotine Concentration (ng/ml)
尼古丁成瘾周期 愉悦/唤醒 为了减轻戒断症状，吸烟者在一天中会再次抽烟。本图解释了一名吸烟者在一天中所经历的典型尼古丁成瘾周期。 ♪ 致指导者的注释：注意本图的以下要素： 锯齿线表示从8:00 am - 9:00 pm期间没40分钟吸一支烟时的尼古丁静脉血浆浓度。 上面的实线表示尼古丁产生愉悦或觉醒的阈值浓度。 下面的实线表示在此浓度下发生戒除尼古丁症状（即戒断症状）的浓度。 阴影区表示吸烟者感到舒适而不出现愉悦/觉醒或戒断症状的尼古丁浓度区（中性区）。 在吸当天第一支烟后，吸烟者出现显著的药理学效应，特别是觉醒。当天不再吸烟也产生相同程度的愉悦/觉醒。因此，许多吸烟者描述称第一支烟是当天最重要的一支烟。在抽第一支烟后不久，耐受性开始发展。相应地，当吸烟者对尼古丁效应变得耐受后，愉悦/觉醒和戒除的阈值水平也在一天中逐渐升高。 随着继续吸烟，尼古丁会累积，从而导致甚至更高程度的耐受。因此，吸烟者在连续吸烟期间出现更大的戒断症状。当天后期，每支香烟仅产生有限的愉悦/觉醒；相反，吸烟主要是缓解尼古丁戒断症状。 整夜的停止吸烟导致药物反应的复敏（例如丧失耐受性）。大部分依赖性吸烟者往往每天会吸一定数量的香烟（通常多于10支），并往往每天消费10-40 mg尼古丁来达到吸烟的预期效应，并将尼古丁戒断症状降至最低（Benowitz, 1992；Benowitz, 2008）。 Benowitz NL.(1992).Cigarette smoking and nicotine addiction.Med Clin N Am 76:415–437. Benowitz NL.(2008).Clinical pharmacology of nicotine: implications for understanding, preventing, and treating tobacco addiction.Clin Pharmacol Ther 83:531–41. Plasma Nicotine Concentration (ng/ml) 中性区 戒断症状 小时 翻印已获得许可。Benowitz.(1992).Med Clin N Am 2:415–437. 34

35 治疗应当同时解决依赖的行为和生理这两个方面
烟草依赖： 一个由两部分组成的问题 烟草依赖 行为上 生理上 身体依赖性 烟草依赖是一种慢性脑疾病，而且是一种为了实现最高的治疗效果而需要采用双管齐下法的疾病。 长期的烟草使用导致烟草依赖，其特征是生理依赖（或对尼古丁成瘾）以及使用烟草的行为习惯。成瘾可用FDA批准的戒烟药物进行治疗，而行为习惯可通过行为改变项目，例如个性化咨询和团体或在线戒烟项目来治疗。 治疗烟草使用和依赖的临床实践指南（Fiore et al., 2008）倡议在吸烟患者中采用行为咨询和药物疗法结合的访视，除非有所禁忌。 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。 使用烟草的习惯 治疗 治疗 戒烟药物 行为改变项目 治疗应当同时解决依赖的行为和生理这两个方面

36 行为改变： 你可以提供怎样帮助 模块4 ☼国际改编版注释：参考关于治疗烟草使用和依赖的药理学方法国家指南，并对本部分作相应编辑。
☼国际改编版注释：包括在本演讲稿中经常讨论的美国2008指南在内，一些国家的国家治疗指南见 ☼国际改编版注释：根据国家总结的烟草使用治疗简要概述见 选择国家查看国家资料，向下滚动至“提供戒烟帮助”部分。 本模块聚焦于帮助患者戒烟的行为技术。我们将讨论一个框架，让你按照这个框架向你的患者提供简单的动机咨询。烟草使用是一种复杂的成瘾行为。因此，帮助患者戒烟需要行为干预，为不仅仅是药物。 通过点击传单图表，你可以下载戒烟咨询指导表的PDF版。该表是与本模块中的幻灯片相伴随的。 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。 传单

37 行为咨询服务是戒烟治疗的一个关键组成部分
戒烟需要行为改变 在无需帮助的戒烟者中，5% - 8%以下的人成功地戒烟1年以上。 几乎没有患者为他们的戒烟尝试做好充分准备和计划。 许多患者认为在他们准备好这样做的时候就能“自行戒烟”。 大部分患者希望医生于他们一起解决吸烟问题，而且这样做可增进融洽关系。 5%以下的吸烟者用冷火鸡法成功戒烟（Fiore et al., 2008）。其它95%的吸烟者所遇到的后续失败强化了这些个体已经持有的信念，即他们无法戒烟或者戒烟是不可能的。同样地，大部分吸烟者低估了吸烟习惯是多么的强大以及对模式和例行程序作出改变的需要。他们错误地将吸烟看作是通过贴一张戒烟贴剂或嚼口香糖就能在任何时候戒掉的事情。 更为成功的方法是将戒烟视作一个学习过程。每位吸烟者必须教会自己如何吸烟。所以戒烟是学习如何不吸烟的一种情况。要想成功地学习任何事情，最好是制定一个计划。 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。 行为咨询服务是戒烟治疗的一个关键组成部分

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39 通过临床医生的帮助，戒烟的机会大约翻倍。 Estimated abstinence at 5+ months
临床医生的意见会产生影响 通过临床医生的帮助，戒烟的机会大约翻倍。 与没有从临床医生按获得帮助的患者相比，接受帮助的患者成功戒烟5个月或以上时间的可能性为 倍。 N = 29项研究 数十年的研究告诉我们，临床医生对患者实现戒烟的可能性具有重要作用。一项对29项研究进行的荟萃分析表明，接受医师以外的临床工作人员或临床医生戒烟干预的患者与并未接受这样一种干预的患者相比，其戒烟可能分别为1.7和2.2倍（在戒烟后5个月或更长时间）（Fiore et al., 2008; p. 88）。自助材料仅略好于无临床医生的帮助。 Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部。公共卫生服务部。 Estimated abstinence at 5+ months 2.2 1.7 1.0 1.1 干预 估计的比值比 （95% CI） 估计的戒除率（95% CI） 无临床医生 1.0 10.2 自我帮助材料 1.1 ( ) 10.9% (9.1–12.7) 非医师临床工作人员 1.7 ( ) 15.8% ( ) 医师临床医生 2.2 ( ) 19.9% ( ) 无临床医生 自助材料 医师以外的临床工作人员 临床医生 Type of Clinician Fiore et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.

40 5A 询问 建议 评估 帮助 安排 关于烟草使用和接触的情况 烟草使用者戒烟 作戒烟尝试的准备情况 戒烟尝试 随访服务
☼国际改编版注释：参考国家治疗指南。包括在本演讲稿中经常讨论的美国2008指南在内，一些国家的国家治疗指南见 美国公共卫生服务部临床实践指南描述了全面戒烟咨询的5步走框架。这5A的内容如下： 询问关于烟草使用的情况。 建议吸烟者戒烟。 评估作戒烟尝试的准备情况。 帮助戒烟尝试。 安排随访护理。 这些内容中每一项都是戒烟咨询干预的一个关键组成部分。 帮助 戒烟尝试 安排 随访服务 可在多次治疗访视期间实施 传单

41 第1步：询问 询问 询问关于烟草使用和接触的情况 “你或你家里有任何人吸烟或者使用任何类型的 烟草吗？”
“你在家中、工作场所或其它公共场所有过烟草 烟雾接触情况吗？” 在所有患者的医疗记录上记录烟草使用和二手烟 接触。 询问 ☼国际改编版注释：无论是男性和女性，强调应当询问所有患者的烟草使用和二手烟接触情况是很重要的。在女性吸烟流行率较低（或认为较低）的国家，强调询问女性关于烟草使用的需要并考虑性别敏感性训练是特别重要的。此外，请注意，与吸烟者共同生活的女性通常会接触二手烟（Wipfli, 2008）。 询问烟草烟雾具有与许多药物相互作用的潜能，因而改变药物水平和有效性。烟草使用还可诱导疾病早发，并加重现有医疗状况。即使不是必须的，所有临床医生最好在每次访视时评估并记录每位患者的烟草使用状态也是恰当的。在常规医学筛查期间，询问关于烟草使用的情况应当被认为与评价生命体征一样重要。在获取医疗史时，临床医生应当以他们询问任何其它药物一样的方式询问烟草的情况。临床医生还应当考虑在新的患者简介表上增加关于烟草使用的询问。该表至少应当评估烟草使用状态（即现时、曾经、从不）。 评估烟草使用状态的恰当语言是：“你或你家里有任何人吸烟或者使用任何类型的烟草吗？”该问题将不仅捕获吸烟情况，还将捕获所有的烟草使用形式。 本问题可用以下陈述：“由于烟草使用可对心血管健康造成负面影响，我们要对所有患者询问关于烟草使用的情况。” 在询问烟草使用情况时，采取诚恳而敏感的方法，从而传递对患者健康的关注是很重要的。判断式口吻可能不会得出准确的烟草使用情况披露。 Wipfli H, Avila-Tang E, Navas-Acien A, Kim S, Onicescu G, Yuan J, et al.Secondhand smoke exposure among women and children: evidence from 31 countries.Am J Public Health.2008 May;98(4):672–9.

42 第2步：建议 烟草使用者戒烟，并建议所有患者避免 接触二手烟 建议 “作为心脏健康治疗的一部分，戒烟并避免SHS是 至关重要的。”
“在心脏病发作后继续吸烟的死亡几率超过2倍。 ” “避免在家中、工作场所和公共场所吸烟。” 建议 建议。帮助患者改善其健康是健康护理团队的职责。应当强烈建议使用烟草的患者戒烟。至少应当建议这些患者考虑戒烟。信息应当清晰有力，当仍需个性化和敏感。必须以非判定式的口吻传递该信息—以免浪费“受教时刻”并可能使患者疏远。口吻和方式应当传递对患者健康的关注，以及承诺帮助他或她戒烟——当该患者已准备好时。 考虑以下陈述： “戒烟是您护理中的一个重要关键组成部分。” “戒烟是你能为保护心脏而做的首位事情。” “在心脏病发作后继续吸烟的患者的生存率比戒烟的患者低。” “您的家人和密友与您一起戒烟或者支持您戒烟是很重要的。” “在家中创造无烟环境对您的心脏健康以及成功戒烟是至关重要的。” 根据临床实践指南（Fiore等，2008），即使是简单的干预（例如寻味烟草使用的情况以及建议戒烟）也能增加患者戒烟的准备程度。在对评估从业人员戒烟建议效应的17项试验进行的一次荟萃分析中（Lancaster & Stead, 2004），与无建议组（或常规护理）相比，简单建议与戒烟可能性增加相关（比值比=1.74），相当于2.5%的戒烟率绝对变化。此外，与最少的次数的建议相比，更密集的建议导致更高的戒烟可能（比值比 = 1.44）。 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。 Lancaster T, Stead L. (2004).Physician advice for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev (4):CD

43 对于没有准备戒烟的吸烟者，仍然值得建议他们戒烟，并向他们提供这样做的帮助。
第3步：评估 戒烟的准备程度 询问每位烟草使用者他们是否愿意在此时戒烟。 如果愿意戒烟，则提供资源和帮助 见第4步，帮助 如果不愿意戒烟，则评估戒烟益处和障碍。 评估 评估。在建议患者戒烟后，下一步是评估该患者试着戒烟的准备程度或意愿。患者考虑在下一个月戒烟吗？或者他或她在近期戒过烟吗？ 询问每位烟草使用者他/她是否愿意在此时戒烟。 - 如果愿意戒烟，则提供资源和帮助 见第4步，帮助 - 如果不愿意在此时戒烟，则提供资源并增强动机。问三个问题： “你计划过戒烟吗？”[如果回答是，则继续提问...] “与现在戒烟相比，晚点戒烟对你有什么好处？” “如果你明天戒烟，会发生的最坏的情况是什么？” 这些问题将帮助患者开始考虑戒烟，以及开始考虑戒烟对心血管疾病的预防和治疗有什么潜在益处。 对于没有准备戒烟的吸烟者，仍然值得建议他们戒烟，并向他们提供这样做的帮助。

44 动机改变... 吸烟者不需要更多的信息…或者是说教 他们要的是帮助 A. Pipe (2013).戒烟的渥太华模式

45 未准备戒烟： 咨询策略 询问：在量表上，从1 （一点也不） 10 （极度） 培养理解和融洽关系 让门开着，以作进一步的交谈和随后的戒烟尝试
询问：在量表上，从1 （一点也不） （极度） 戒烟对你有多重要？ 为什么是在X，而不是1？要得到10需要付出什么？ 你现在可以戒烟的信心如何？ 培养理解和融洽关系 让门开着，以作进一步的交谈和随后的戒烟尝试 对于尚未准备戒烟的患者，临床医生可采用5R法传递定制的、激发积极性的信息： 相关性：鼓励患者指出为什么戒烟与个人相关的。尽可能具体一些。如果与患者的疾病状态或风险、家庭或社会关系（例如家中有小孩）、健康问题、年龄、性别以及其它重要的患者特征（例如既往戒烟经历、戒烟的个人障碍）相关，则激发积极性的信息最优影响力。 风险：让患者鉴别烟草使用的后果。建议并突出显示看上去与患者最为相关的信息，并强调其它的烟草形式（例如无烟型或清淡型香烟）不会消除风险。在“烟草使用的流行病学”和“烟草相关疾病的病理生理学”模块中讨论了烟草使用的风险。 奖赏：让患者鉴别戒烟的益处。高亮显示那些与患者似乎相关的信息。在“烟草使用的流行病学”模块中讨论了戒烟益处范例。 障碍：让患者鉴别戒烟的障碍以及客服每个障碍的潜在方法。建议并高亮显示那些与患者似乎最为相关的信息。常见障碍包括戒断症状、害怕失败、体重增加、缺乏支持、抑郁和享受烟草。 重复：如有可能，重复进行动机干预。应当提醒在之前的戒烟尝试中失败的烟草使用者，大部分人在成功前都进行过反复的戒烟尝试。 Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部。公共卫生服务部。 Fiore et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update. Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:USDHHS, PHS, May 2008.

46 第4步：帮助 烟草使用者制定戒烟计划 帮助 讨论戒烟原因和戒烟的益处 回顾过去的戒烟尝试——什么是有所帮助的，什么导致复发了
讨论从家人、朋友和同事那得到支持 制定戒烟日期——2周内 建议使家中和汽车内无烟 在非禁忌时鼓励使用药物疗法 预期的挑战，特别是在头几周 尼古丁戒断、压力相关性吸烟、其它吸烟者等。 帮助 帮助。该患者试图戒烟的准备程度将决定下一个行动过程，该过程针对他或她的需求进行定做干预。通过作为一个好的聆听者并收集恰当信息，临床医生可有效地定制干预。没有准备好戒烟的患者将接受与将在未来桀纣内准备好戒烟的那些患者完全不同的干预类型。 与之前的幻灯片中所讨论的一样，对于不准备戒烟的患者，提供激发积极性的信息或想法。确保当患者以准备好戒烟时继续向他或她提供帮助来结束该信息。 如果患者以准备好戒烟，则应当制定治疗计划，包括咨询和药物疗法（除非有所禁忌）在内。你可以建议该患者参加一项结构化的戒烟项目，以增加戒烟的可能性。你还可以讨论过去的戒烟尝试，并建议从之前的尝试中学习的方法。帮助患者确定戒烟日期。鼓励使用药物，增加成功的机会。 对于已准备好戒烟的患者而言： 讨论戒烟原因和戒烟的益处 回顾过去的戒烟尝试——什么是有所帮助的，什么导致复发了 讨论从家人、朋友和同事那得到支持 设定戒烟日期——2周内 在非禁忌时鼓励使用药物疗法 预期的挑战，特别是在头几周这些包括尼古丁戒断、压力相关的吸烟等。

47 第5步：安排 安排 尝试的状态 疏忽和复发 戒烟药物依从性、终止计划？ 在整个戒烟尝试期间提供帮助
随访护理 尝试的状态 询问关于从朋友、家人、同事那得到的支持情况 找出一直存在的复发诱惑和原因（压力、消极情感、吸烟者、饮食、酒精、渴望） 疏忽和复发 患者吸过烟吗——甚至是一口？ 戒烟药物依从性、终止计划？ 遵守治疗方案了吗？ 戒断症状正在缓解吗？ 安排 安排。最后一步是安排随访护理。已被广泛认可的是接受多次咨询干预的患者更可能成功戒烟。随访应当包括以下评估： 尝试的状态 询问关于从朋友、家人、同事那得到的支持情况 找出一直存在的复发诱惑和原因（压力、消极情感、吸烟者、饮食、酒精、渴望）通常而言，由于他们感受到的可能与烟草相关的心脏病愧疚感，或者由于在试图戒烟时正经历的压力，因此吸烟者的压力与非吸烟者相比会加重。 疏忽和复发 患者吸过烟吗——甚至是一口？ 戒烟药物依从性、终止计划 遵守治疗方案了吗？ 戒断症状正在缓解吗？ 在整个戒烟尝试期间提供帮助

48 在缺乏时间的情况下 询问关于吸烟和二手烟接触的情况 建议患者戒烟和/或避免二手烟 指点治疗 可花＜2分钟的时间帮助吸烟者
Aveyard P, Begh R, Parsons A, West R. Brief opportunistic smoking cessation interventions: a systematic review and meta-analysis to compare advice to quit and offer of assistance.Addiction.2012 Jun 16;107(6):1066–73. 可花＜2分钟的时间帮助吸烟者

49 指点 患者获得其它资源： 指点 自我帮助的戒烟指南：见控烟网站
中国疾控中心控烟办公室戒烟网站 中国控制吸烟协会 中国健康教育中心戒烟热线： 北京CDC戒烟热线号码： 全国戒烟热线12320 指点 大部分患者不知道向他们开放的行为改变选择程度。简单地告诉患者知道他们的选择是一种强大的干预，而且可在一分钟内完成。我们鼓励在您的诊室内汇编一份所有戒烟项目的列表，以向患者分发。可包括选择，但不限于以下这些： 与您一起工作的烟草专家或其它医疗保健专业人员 您当地的任一心脏协会、癌症协会、肺病协会或社区医院提供的当地团体项目。 取决于您所在的国家，作为治疗一揽子方案的一部分，戒烟药物可能会提供免费的行为支持项目。该项目通常是由免费的帮助热线、书面材料和/或有定制戒烟材料的网站组成的。即使患者采用其它行为改变选择，让他们参加与其所选择的戒烟药物向伴随的项目也是有帮助的。 网站，取决于您所在的国家或地区，可能有网站帮助患者戒烟。 49

50 练习5A 复习传单：戒烟咨询指导表——CVD患者 与扮作患者的一个人配对练习5A，之后角色互换
问你自己：你对你的技能有信心吗？

51 练习5A 利用培训期间的这段时间让出席者用5A指导表作为框架角色扮演成吸烟患者和临床医生。 询问关于烟草使用的情况 帮助戒烟
询问关于二手烟暴露的情况 强烈建议戒烟 利用培训期间的这段时间让出席者用5A指导表作为框架角色扮演成吸烟患者和临床医生。 评估戒烟的准备程度 安排随访咨询

52 治疗应当同时解决依赖的行为和生理这两个方面
烟草依赖： 一个由两部分组成的问题 烟草依赖 行为上 生理上 身体依赖性 烟草依赖是一种慢性脑疾病，而且是一种为了实现最高的治疗效果而需要采用双管齐下法的疾病。 长期的烟草使用导致烟草依赖，其特征是生理依赖（或对尼古丁成瘾）以及使用烟草的行为习惯。成瘾可用FDA批准的戒烟药物进行治疗，而行为习惯可通过行为改变项目，例如个性化咨询和团体或在线戒烟项目来治疗。 治疗烟草使用和依赖的临床实践指南（Fiore等，2008）倡议在吸烟患者中采用行为咨询和药物疗法结合的访视，除非有所禁忌。 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。 使用烟草的习惯 治疗 治疗 戒烟药物 行为改变项目 治疗应当同时解决依赖的行为和生理这两个方面

53 戒烟药物 模块5 本部分陈述的是用于戒烟的各种药物。
☼国际改编版注释：参考关于治疗烟草使用和依赖的药理学方法国家指南，并对本部分作相应编辑。 ☼国际改编版注释：包括在本演讲稿中经常讨论的美国2008指南在内，一些国家的国家治疗指南见 ☼国际改编版注释：根据国家总结的烟草使用治疗简要概述见 选择国家查看国家资料，向下滚动至“提供戒烟帮助”部分。

54  医疗提供者和团体咨询、网站和戒烟热线也起 作用，因此也使用它们吧
药理学方法* 尼古丁替代疗法（NRT） WHO模型基本药物列表包括尼古丁口香糖和透皮贴剂；额外的配 方包括含片、口腔喷雾、鼻腔喷雾和吸入器。 安非他酮SR 伐尼克兰 野靛碱 ☼国际改编版注释：* 咨询关于治疗烟草使用和依赖的药理学方法国家指南，并对本部分作相应编辑。 有三大类FDA批准的用于戒烟的药物： 尼古丁替代疗法（NRT），包括尼古丁口香糖、贴片、含片、鼻腔喷雾和吸入器。目前欧洲有一种尼古丁舌下含片可售。 精神药物，例如安非他酮SR。 伐尼克兰，一种 42尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂。 根据美国公共卫生服务部烟草使用和依赖临床实验指南，这些药物被认为是戒烟的一线药物疗法（Fiore 等，2008）。 尽管并未列在此处，戒烟的二线药物疗法为去甲替林和可乐定，这两种药物在重复进行的试验中被证明可有效地支持戒烟。但是，它们是便宜的普通药物；因此制药公司缺乏为这些药物获得FDA戒烟适应症的经济动力。 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。 * 并非所有药物在所有情况下都是有用的。  医疗提供者和团体咨询、网站和戒烟热线也起 作用，因此也使用它们吧

55 含尼古丁产品的血浆静脉尼古丁浓度 香烟 湿鼻烟 香烟 湿鼻烟 鼻腔喷雾 吸入器 含片 口香糖 贴剂 0 10 20 30 40 50 60
本图描述的是各种尼古丁释放系统所达到的血浆静脉尼古丁浓度。与可得的NRT配方相比，当尼古丁通过香烟烟雾释放时，其最高血浆浓度更高，而且更迅速。 在NRT配方中，鼻腔喷雾的吸收最为迅速，之后是口香糖、含片和吸入剂；经皮配方的吸收最慢。本张幻灯片中的浓度-时间曲线描述的是在整晚戒烟后给予单次剂量的尼古丁后所达到的水平。在不同研究中尼古丁的给予各异，如下：吸香烟5分钟，将湿鼻烟（2 g哥本哈根）放在脸颊和牙龈之间30分钟，使用吸入器20分钟（80次），咀嚼口香糖30分钟，将糖锭放在口腔内约30分钟，将贴片贴在皮肤上1小时。本图中展示的数据来自多项研究，本意是图解从烟草和NRT中吸收的尼古丁之间的差异（Choi等，2003；Fant等，1999；Schneider等，2001）。 由于NRT配方释放尼古丁更慢，而且水平更低（例如，是吸烟所达到浓度的30-75%），因此这些药物远不可能与烟草产品一样与依赖相关。 Choi JH, Dresler CM, Norton MR, Strahs KR.(2003).Pharmacokinetics of a nicotine polacrilex lozenge.Nicotine Tob Res 5:635–644. Fant RV, Henningfield JE, Nelson RA, Pickworth WB.(1999).Pharmacokinetics and pharmacodynamics of moist snuff in humans.Tob Control 8:387–392. Schneider NG, Olmstead RE, Franzon MA, Lunell E. (2001).The nicotine inhaler.Clinical pharmacokinetics and comparison with other nicotine treatments.Clin Pharmacokinet 40:661–684. 时间（分钟） 55

56 NRT与吸烟中的尼古丁比较 吸收更慢（急性效应更少） 通过静脉系统吸收 无一氧化碳！无氧化剂！ 拟交感神经反应减弱
平坦的尼古丁和心血管效应的剂量-效应曲线 不存在7000+种其它化学物质 ☼国际改编版注释：* 参考关于治疗烟草使用和依赖的药理学方法国家指南，并对本部分作相应编辑。FDA代表的是美国食品药品监督管理局。 有三大类FDA批准的用于戒烟的药物： 尼古丁替代疗法（NRT），包括尼古丁口香糖、贴片、含片、鼻腔喷雾和吸入器。目前欧洲有一种尼古丁舌下含片可售。 精神药物，例如安非他酮SR。 伐尼克兰，一种 42尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂。 根据美国公共卫生服务部烟草使用和依赖临床实验指南，这些药物被认为是戒烟的一线药物疗法（Fiore 等，2008）。 戒烟的二线药物疗法为去甲替林和可乐定，这两种药物在重复进行的试验中被证明可有效地支持戒烟。但是，它们是便宜的普通药物；因此制药公司缺乏为这些药物获得FDA戒烟适应症的经济动力。 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。

57 NRT贴片可降低CAD吸烟者中运动诱导的心肌缺血
与基线吸烟比较，使用14 mg和21 mg贴剂导致  血浆尼古丁和可替宁升高，以及 呼出的CO和每天吸的香烟数量下降 当使用贴剂时，总的和可逆灌注缺损大小均。仅基线PDS和最终的CO可显著预测最终的缺损大小 研究摘要： 目的。确定尼古丁贴剂疗法用于促进戒烟时对冠状动脉疾病患者中的心肌缺血所产生的效应。 背景。尼古丁贴剂可明显增加吸香烟者的戒烟率，但是它们在试图戒烟的心肌缺血患者中的安全性不详。 方法。这是一项采用铊-201单光子发射计算体层摄影术的前瞻性研究，目的是评估患者吸烟时基线以及在用14 mg和21 mg尼古丁贴剂治疗期间的整体和缺血性心肌灌注缺损大小的系列变化。入选标准要求患者1）每天吸≥1包烟；2）患有已知的冠心病；以及3）在SPECT上显示有心肌缺血（即≥5%的可逆灌注缺损）。所有患者进行症状限制性踏车试验，基线SPECT检查结果作为其自身的对照。我们在对试验顺序不知情的情况下解读SPECT图像，并用计算机对其进行量化。 结果。招募的40名患者中有36名在基线时和至少以14 mg尼古丁贴剂治疗期间进行过运动SPECT。在每天平均吸31±11支香烟达40±12年时，这些患者的初始灌注缺损大小为17.5 ± 10.6%。从基线（17.5 ± 10.6%）至以14 mg（12.6 ± 10.1%）和21 mg（11.8 ± 9.9%）尼古丁贴片进行治疗，观察到总灌注缺损大小显著降低（p < 0.001）。尽管踏车运动持续时间有所增加（p < 0.05），并且血清尼古丁水平更高（p < 0.001），但还是发生了这种降低。由于患者在试验期间减少吸烟~74%，因此在缺损大小和呼出的一氧化碳水平之间存在显著相关性（p < 0.001）。 结论。当用于促进戒烟时，正如运动铊-201 SPECT所评估的，尼古丁贴剂可显著降低运动诱导的心肌缺血程度。 (J Am Coll Cardiol 1997;30:125–30) Mahmarian et al.(1997) JACC 30:

58 NRT不会造成心血管风险 NRT在CVD患者张的安全性得到 了来自RCT、有效性研究的数据 、观察性数据以及生理学研究的 支持。
Joseph et al., Prog in CVD, 2003 高剂量尼古丁治疗，甚至是 伴随吸烟也不会对心血管系 统造成短期不良效应 Zevin, Peyton, Benowitz, Clin Pharmacol Ther, 1998 NRT的使用与MI、卒中或死亡风险的任何增加并不相关N=33,247 Hubbard et al., Tob Control, 2005

59 透皮尼古丁贴剂 优点 缺点 贴剂提供一致的尼古丁水平 患者无法准确滴定剂量 可能会发生对粘着剂产生变态反应 贴剂易于使用，且隐蔽
NRT贴剂给药，1 mg ~ 1 cpd* 优点 贴剂提供一致的尼古丁水平 贴剂易于使用，且隐蔽 与贴剂相关的依从性问题更少 缺点 患者无法准确滴定剂量 可能会发生对粘着剂产生变态反应 当使用夜间贴剂时，可能会发生活跃的/令人烦恼的梦（可在睡觉前去除）。 尼古丁贴剂的优点包括以下几点： 在整个白天可实现稳态尼古丁水平。 贴剂易于使用，且隐蔽。 与贴剂相关的依从性问题更少。 尼古丁贴剂的缺点包括以下几点： 患者无法准确滴定剂量。 可能会发生对粘着剂产生变态反应。 16小时的贴剂可能会导致早晨渴望尼古丁。 伴有潜在皮肤病（例如，银屑病、湿疹、异位性皮炎）的患者不应当使用贴剂，因为这些患者更可能经历皮肤刺激。 * 1 mg ~ 1 cpd的剂量在轻度吸烟者和双重使用者中不够准确

60 患者教育： 尼古丁贴剂 尼古丁可能会从切割边缘蒸发 贴剂可能效果会变差 在无毛发区使用贴剂——每天更换部位
除了脸部、手掌/足部，可贴在任何地方 如果正确使用，水不会损害尼古丁贴剂；患者在贴上贴剂时可洗澡、游泳、沐浴或运动 不要切割贴剂来调整剂量 尼古丁可能会从切割边缘蒸发 贴剂可能效果会变差 将新的和以用过的贴剂放在儿童和宠物够不着的地方 如果使用正确，水不会损害尼古丁贴剂。患者在贴上贴剂时可洗澡、游泳、沐浴或运动。 由于尼古丁贴剂的成本很高，患者通常会为了省钱而试着通过将贴剂切成两半节约使用。告诉患者不应当切开贴剂来调整剂量时很重要的。贴剂中的尼古丁可能会从切割边缘蒸发，因此贴剂可能会效果变差。 将新的和以用过的贴剂放在儿童和宠物够不着的地方。 曾经有过在MRI期间因为贴了尼古丁贴片而导致烧伤的报道，这很可能是因为一些贴剂背面的铁成分造成的（安全医疗实践所，2004）。 安全医疗实践所。(2004, April 8).Burns in MRI patients wearing transdermal patches.Medication Safety Alert!9(7).2006年5月8日检索，网址：

61 尼古丁口香糖和含片 优点 缺点 胃肠副作用可能会令人厌烦 患者可滴定治疗，以管理戒断症状 口香糖在社会上可能无法被接受，并且有义齿时难以使用
可满足口头渴望 可延迟体重增加 缺点 胃肠副作用可能会令人厌烦 口香糖在社会上可能无法被接受，并且有义齿时难以使用 患者必须采用恰当的咀嚼技术将不良效应降至最低 尼古丁口香糖的优点包括以下几点： 口香糖可满足口头渴望。 口香糖可延迟体重增加（Fiore等，2000）。 患者可滴定治疗，以管理戒断症状。 尼古丁口香糖的缺点包括以下几点： 口香糖决绝可能不会被社会所接受。 口香糖可能会粘在牙齿部件和义齿上。 患者必须采用恰当的咀嚼技术将不良效应降至最低。 口香糖对于有体重增加顾虑或将厌烦情绪报告为吸烟触发因素的患者似乎特别有帮助。对于为了避免受伤而需要更严格地滴定尼古丁水平以避免分心或易激惹戒断症状的患者，例如运输工人或操作重型机械的人，口香糖也有优势。 Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al.(2000).Treating Tobacco Use and Dependence:Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。

62 尼古丁口香糖： 咀嚼技术总结 慢慢咀嚼 在首次出现辛辣味道或刺麻感迹象时停止咀嚼 当辛辣味或麻刺感消失时再次咀嚼 放在脸颊 和牙龈之间
以下是尼古丁口香糖正确咀嚼技术的回顾： 慢慢咀嚼。 在首次出现辛辣味道或刺麻感迹象时停止咀嚼。 将口香糖放在脸颊和牙龈之间。 当辛辣味或麻刺感消失时再次咀嚼。 重复1-4步，直至用完大部分尼古丁（不再有辛辣味道或马刺感；通常约为30分钟）。 医疗保健提供者应当强调正确的口香糖咀嚼技术，以增加利用这种NRT形式的成功可能性。 放在脸颊 和牙龈之间 在使用前后15分钟不要进食或饮水。

63 尼古丁吸入器 优点 缺点 患者可轻易地滴定治疗，以管理戒断症状 最初的咽喉或口腔刺激可能令人厌烦 吸入器可模拟吸烟的手-口形式。
药筒不应当在十分温暖的条件下储藏，或在非常冷冻的条件下使用。 伴有潜在支气管痉挛性疾病的患必须谨慎使用吸入器 ☼国际改编版注释：注意关于储藏温度的信息。 尼古丁吸入器的优点包括以下几点： 患者可轻易地滴定治疗，以管理戒断症状。 吸入器可模拟吸烟的手-口形式。 尼古丁吸入器的缺点包括以下几点： 最初的咽喉或口腔刺激（通常在头一周）令人厌烦。 药筒不应当储藏在超过30℃的条件下，或在低于15℃的条件下使用，因为在超出此范围的温度下，释放系统可能会受到影响。 伴有潜在支气管痉挛性疾病的患必须谨慎使用吸入器。对于伴有重度支气管痉挛性气道疾病（例如重度哮喘或慢性阻塞性肺疾病）的患者而言，由于尼古丁蒸汽可能导致刺激并引发支气管痉挛，因此其它的NRT形式可能更好。 ♪ 致指导者的注释：尼古丁吸入器不是肺部释放系统，而是一种口腔吸入器（即尼古丁是通过口腔而非肺分布的）。

64 尼古丁鼻腔喷雾 缺点 优点 鼻/咽喉刺激可能令人苦恼* 最快吸收的尼古丁替代形式 可导致依赖** 患者可轻易地滴定治疗，以管理戒断症状
在驾驶或操作重型机械前，患者必须等5分钟 尼古丁鼻腔喷雾的优点包括以下几点： 可轻易地滴定剂量，以快速管理戒断症状。 尼古丁鼻腔喷雾的缺点包括以下几点： 一开始的鼻或咽喉刺激会令人苦恼；患者可能需要花3周的时间耐受治疗。 可导致依赖。尼古丁鼻腔喷雾具有依赖潜能，介于烟草制品和其它NRT产品之间。大约15–20%的患者继续使用尼古丁鼻腔喷雾，比推荐时间（6–12个月）还长，而5%的患者以高于推荐的剂量使用喷雾（Fiore等，2000）。 在驾驶或操作重型器械前，患者应当等待5分钟（因为存在流泪、咳嗽和喷嚏可能）。 由于喷雾的刺激效应，伴有慢性鼻部疾病（例如鼻炎、息肉、鼻窦炎）的患者或伴有重度反应性气道病的患者不应当使用尼古丁鼻腔喷雾。给予尼古丁喷雾后，在一些患者中曾注意到哮喘加重。 Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al.(2000).Treating Tobacco Use and Dependence:Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。 * 喷嚏/鼻液溢在1周后消失 ** 关于更高依赖的数据尚不明确，而且是在小规模试验中得到的

65 安非他酮SR 优点 缺点 易于使用 在癫痫发作风险增加的患者中应当避免使用 可与NRT或伐尼克兰一同使用 副作用： 可延迟戒烟相关的体重增加
在同时伴有抑郁的患者中可能有益 缺点 在癫痫发作风险增加的患者中应当避免使用 副作用： 常见：口腔干燥、焦虑、失眠（避免睡前给药） 较少见：震颤、皮疹 安非他酮SR的优点包括以下几点： 安非他酮SR是一种易于使用的口服配方（一天两次给药）。 如果患者继续吸烟，不存在尼古丁毒性风险。安非他酮SR可安全地与NRT一同使用。 在同时伴有抑郁的患者中使用时，安非他酮SR可能有益。 安非他酮SR的缺点包括以下几点： 癫痫发作风险增加。 现在或之前有过厌食或神经性贪食诊断的患者、有过癫痫发作史的患者、以及正在服用可降低癫痫发作阈值药物的患者不可使用安非他酮。

66 安非他酮： 作用机制 被认为可影响不同脑神经递质水平的非典型抗抑 郁剂 临床效应 多巴胺 去甲肾上腺素  对于香烟的渴望
 尼古丁戒断症状 安非他酮是一种被认为可影响大脑神经递质（例如多巴胺、去甲肾上腺素）水平的非典型抗抑郁剂。通过阻断中枢神经系统中神经多巴胺或去甲肾上腺素的摄取，安非他酮可降低对于尼古丁的渴望以及戒断症状（Fiore等，2000）。请回忆，多巴胺能系统被认为在自我强化行为（奖赏通路）和依赖方面起作用，而去甲肾上腺素能效应被认为可预防尼古丁戒断症状。 与安慰剂相比，已证明安非他酮SR可促进长期戒除，并可降低对于香烟的渴望以及尼古丁戒断症状（Hurt等，1997）。 Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al.(2000).Treating Tobacco Use and Dependence:Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。 Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, et al.(1997).A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation.N Engl J Med 337:1195–1202.

67 安非他酮SR：用于戒烟的给药方案 初治 之后，如果耐受的话... 如果不能良好地耐受300 mg...
150 mg po q AM x 3 d 之后，如果耐受的话... 150 mg po bid x 7–12 周 如果不能良好地耐受300 mg... 将剂量降至150 mg，并确保150 mg剂量依然有效（Swan等，2003） 应当在患者仍然吸烟时开始安非他酮SR的治疗，因为了达到稳态血液浓度，大约需要1周的治疗。患者应当设定一个处于治疗头2周内的目标戒烟日期，通常是在第二周。 安非他酮SR的起始剂量是头三天每天早晨一片150 mg的片剂。如果起始剂量耐受充分，应当在第4天将剂量增加至推荐的300 mg/d最高剂量，至少间隔8小时服用两片150 mg的药片。不应当使用高于300 mg/d的剂量。 戒烟日后，应当继续治疗7-12周；但是，一些患者可能会因为延长治疗而受益。对于个体患者而言，必须确定是否为戒烟而继续用安非他酮治疗12周以上。在选定的患者中，维持治疗长达12个月可能是恰当的（Hays等，2001）。 Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al.(2001).Sustained-release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation.A randomized, controlled trial.Ann Intern Med 135(6): 患者应当在戒烟前一周开始治疗， 以确保在患者不再吸烟前达到 药物的治疗性血浆水平。

68 安非他酮在CVD患者中的使用：有效性和安全性
这是对629名伴有稳定的、明确记载的CVD（除了单独的HTN外）诊断> 3个月的患者进行的一项研究 49% MI、42%心脏手术、35%稳定型心绞痛、33% PVD、6% CHF 随机接受7周的安非他酮或安慰剂 监测52周 GSK资助的多中心试验 辉瑞有限公司资助的一项大型多中心、随机、双盲、对照试验，目的是在伴有心血管疾病的患者中研究伐尼克兰对于戒烟的有效性和安全性。总共招募了714名伴有稳定的、明确记载的CVD（除了单独的高血压外）诊断超过2个月的患者。参与者被随机分配接受12周的伐尼克兰或安慰剂，并被监测52周。 Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga, C, Garza, D, & Tonstad, S. (2010) Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial.Circulation; 121:221-9. Tonstad et al.(2003).Euro Heart J; 24:

69 连续戒烟率：安非他酮 vs 安慰剂 对于所有时间点的组间比较而言，p < 0.001
在药物治疗结束时（9-12周），伐尼克兰导致的连续检验率（CAR）是安慰剂的三倍以上，并在52周随访期维持更高的CAR。 7天点流行率数据还证明伐尼克兰的有效性优于安慰剂。 该项研究于2009年3月31日在佛罗里达州奥兰多市的美国心脏病学会大会上作了报告。报道该研究结果的论文稿正在接受发表评审。Nancy Rigotti医学博士为该研究的PI。 对于所有时间点的组间比较而言，p < 0.001 Tonstad et al.(2003).Euro Heart J; 24:

70 安非他酮：不良事件 安非他酮组最常见的事件： 在2.6%的安非他酮患者中发生了SAE，相比之下，安慰剂组 为1.3%
失眠(24%)、口干(18%)、恶心(13%)、头痛(11%)、头晕(8%)、便秘(5%)、出汗(5%) 因为AE而导致的停药：安非他酮组为5%，相比之下，安慰剂组为6% 对血压等生命体征无影响 在2.6%的安非他酮患者中发生了SAE，相比之下，安慰剂组 为1.3% 未报告抑郁、自杀或异常行为 安非他酮组的CV事件率为1.2%，相比之下，安慰剂组为0.6% 安非他酮或安慰剂组的死亡率为0.6% 安慰剂组（6%）和安非他酮（5%）的患者缩减率相当 伐尼克兰可被良好耐受，表现出有利的安全性谱，并且与在心血管事件或死亡率方面与安慰剂并无差异是相关的。 伐尼克兰组最常见的不良事件为恶心（30%）、头痛（13%）、失眠（12%）、呕吐（8%）和异常做梦（8%）。 在6.5%的伐尼克兰组患者和6%的安慰剂组患者中发生了严重不良事件。并不存在抑郁、自杀或行为异常的严重不良事件报告。 该项研究于2009年3月31日在佛罗里达州奥兰多市的美国心脏病学会大会上作了报告。报道该研究结果的论文稿正在接受发表评审。Nancy Rigotti医学博士为该研究的PI。 Tonstad et al.(2003).Euro Heart J; 24:

71 伐尼克兰 优点 缺点 口服剂型，每天两次的给药方案 常见副作用： 对于之前采用其它药物失败了的人而言，伐尼克兰提供了一种新的作用机制
早期产业界申办的试验证明这种药物优于安非他酮SR 缺点 常见副作用： 恶心（在高达33%的患者中） 睡眠障碍（活跃的、异常做梦） 便秘 肠胃气胀 呕吐 伐尼克兰的优点包括以下几点： 伐尼克兰是一种易于使用的口服制剂（一天两次的给药方法）。 对于之前采用其它药物失败了的人而言，伐尼克兰提供了一种新的作用机制。 早期产业界申办的试验证明这种药物优于安非他酮SR。 伐尼克兰的缺点包括以下几点： 这种药物可能会在高达1/3的患者中诱导恶心。 常见副作用：≥5%，而且其比率是在安慰剂治疗的患者中所观察到的2倍。

72 伐尼克兰： 作用机制 以高亲和力和选择性与42神经元烟碱型乙酰胆 碱受体相结合 临床效应 刺激低水平的激动剂活性
竞争性地抑制尼古丁的结合 临床效应  尼古丁戒断症状 阻断负责与吸烟相关的强化和奖赏的多巴胺能刺激 伐尼克兰以高亲和力和选择性与42神经元烟碱型乙酰胆碱受体相结合伐尼克兰在戒烟方面的有效性被认为是受体部位上低水平激动剂活性以及尼古丁结合的竞争性抑制的联合结果。部分激动活性可诱导适度减弱尼古丁戒断症状的受体刺激。此外，通过阻断尼古丁活化42烟碱型乙酰胆碱受体的能力，伐尼克兰可抑制被认为是负责与吸烟相关的强化和奖赏的多巴胺释放激增（Foulds, 2006; Pfizer, 2006）。 Foulds J. (2006).The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: varenicline.Int J Clin Pract 60:571–576. Pfizer, Inc. (2006, May).Chantix Package Insert.New York, NY.

73 。逐渐增加剂量，使治疗相关恶心和失眠降至最低。
伐尼克兰：给药方法 患者应当在其戒烟日前1周开始治疗 。逐渐增加剂量，使治疗相关恶心和失眠降至最低。 治疗日 剂量 第1–3天 0.5 mg qd 第4–7天 0.5 mg bid 第8天–第12周 1 mg bid 应当在患者停止吸烟前一周开始伐尼克兰的治疗。这种给药方案允许逐渐滴定剂量，以将治疗相关的恶心和失眠降至最低。在滴定1周后，伐尼克兰的推荐剂量为1 mg bid（早晨服用一例1 mg片剂，晚上再服用一粒1 mg片剂），如下： 治疗日 剂量 第1– mg qd 第4– mg bid 第8天至研究结束 1 mg bid 对于出现不可耐受的与治疗相关不良效应的患者，生产商建议暂时或永久性地降低剂量。患者应当用伐尼克兰治疗12周。对于在12周结束时已成功戒烟的患者，为了增加长期戒除的可能性，额外的12周疗程可能是恰当的。 ♪ 致指导者的注释：根据生产商的处方信息，儿童、老年患者以及肾病损或肝病损患者的推荐剂量如下： 儿童中的使用 尚未确定在儿童患者中的安全性和效果；因此，不推荐在18岁以下的患者中使用伐尼克兰。 老年患者和肝功能损伤患者中的给药方案 不需要对肝病损的患者作剂量调整。由于老年患者更可能出现肾功能衰竭，因此在剂量选择时应当谨慎，而且监测肾功能可能有用。 肾功能受损患者 对于轻度至中度肾病损的患者无需作剂量调整。对于重度肾病损的患者（估计的肌酐清除率＜30 ml/min，），推荐的其实剂量为0.5 mg/d。之后患者可按需滴定至每天两次、每次0.5 mg的最高剂量。对于接受血液透析的晚期肾疾病患者，如果耐受良好，可给予0.5 mg/d的最高剂量。 Pfizer, Inc. (2006, May).Chantix Package Insert.New York, NY. 起始剂量滴定

74 美国FDA药物安全性简讯 建议患者服用Chantix/畅沛 如果患者出现新的或恶化的CVD症状，联系其医疗保健专业人员 ，例如：
胸痛、呼吸短促、步行时下肢痛、或突然发生乏力、麻木或说话困难 如果他们出现下述事件，则停止服用伐尼克兰，并立刻联系卫生 保健提供者： 激动、情绪低落以及非典型尼古丁戒断行为的任何变化，或自杀年头或行为* ☼国际改编版注释：本张幻灯片高亮显示了FDA（美国食品药品监督管理局）关于安非他酮和伐尼克兰的“黑框警告”。FDA的黑框警告指的是FDA要求制药公司在处方药物包装上或随其信息列明的警告。国际改变版应当考虑是否存在针对其所在地的警告。 在服用伐尼克兰的患者中，曾有过神经精神病症状（行为异常、激动、情绪低落、自杀观念或行为）的上市后病例报告以及之前已由的精神病恶化的报告。与服用该药物的患者总数相比，这些报告很罕见，但无论如何有必要进行持续监督。2008年，FDA向卫生保健提供者警告，让其建议患者及其护理人员，如果观察到激动、情绪低落、或对他们而言的非典型行为变化，或者患者出现自杀观念或自杀行为，患者应当停止服用伐尼克兰，并立刻联系其医疗服务人员（FDA，2008）。临床医生还应当意识到，伴有精神分裂症、双相情感障碍以及严重抑郁障碍等严重精神病的患者并没有参与伐尼克兰的上市前研究，因此尚未确立这些药物在这些人群中的安全性和有效性（辉瑞，2008）。应FDA的要求，Chantix的生厂商辉瑞更新了Chantix处方信息，以包含关于在服用Chantix的患者中可能会发生情绪和行为严重变化的警告。FDA突出显示了以下关于Chantix的相关重要信息： 在开始服用Chantix前，患者应当告诉其医生任何精神病史。即使精神病目前以得到控制，Chantix也可能会导致现有精神病的恶化，并可能会导致曾经的精神病复发。医疗保健专业人员、患者、患者的家人以及护理人员应当警惕并监测用Chantix治疗的患者中发生的情绪和行为异常。这些症状可能包括焦虑、神经质、紧张、情绪低落、异常行为以及意图或尝试自杀。在大部分情况下，神经精神病症状是在Chantix治疗期间发生的，但在其它情况下，症状可发生在伐尼克兰治疗戒断之后。服用Chantix的患者应当立刻向他们的医生报告情绪和行为变化。服用Chantix的患者可能会做活跃的、异常的或奇怪的梦。服用Chantix的患者可能会出现驾驶或操作重型机械能力受损。尽管Chantix以表现出明显的有效性证据，但考虑这些安全性问题并警告患者可能会出现这些问题是很重要的。 FDA敦促医疗保健专业人员和患者在线（ Pfizer, Inc. (2008, May).Chantix Package Insert.New York, NY. FDA, Center for Drug Evaluation and Research.(2008).致医疗保健专业人员的伐尼克兰（商品名为Chantix）信息。2008年9月12日检索，来自 *同样的FDA警告也适用于安非他酮

75 伐尼克兰在CVD患者中的使用：有效性和安全性
这是对714名伴有稳定的、明确记载的CVD（除了单独的HTN外）诊断> 2个月的患者进行的一项研究 51%心绞痛、49% MI、49%冠状动脉重建术 随机接受12周的伐尼克兰或安慰剂 监测52周 辉瑞有限公司资助的多中心试验 辉瑞有限公司资助的一项大型多中心、随机、双盲、对照试验，目的是在伴有心血管疾病的患者中研究伐尼克兰对于戒烟的有效性和安全性。总共招募了714名伴有稳定的、明确记载的CVD（除了单纯高血压外）诊断超过2个月的患者。参与者被随机分配接受12周的伐尼克兰或安慰剂，并被监测52周。 Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga, C, Garza, D, & Tonstad, S. (2010) Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial.Circulation; 121:221-9. Rigotti et al.(2010).Circulation; 121:221-9.

76 持续戒烟率：伐尼克兰 vs 安慰剂 对于所有时间点的组间比较而言，p < 0.0001
在药物治疗结束时（9-12周），伐尼克兰导致的持续检验率（CAR）是安慰剂的三倍以上，并在52周随访期维持更高的CAR。 7天点流行率数据还证明伐尼克兰的有效性优于安慰剂。 该项研究于2009年3月31日在佛罗里达州奥兰多市的美国心脏病学会大会上作了报告。报道该研究结果的论文稿正在接受发表评审。Nancy Rigotti医学博士为该研究的PI。 对于所有时间点的组间比较而言，p < Rigotti et al.(2010).Circulation; 121:221-9.

77 伐尼克兰：不良事件 伐尼克兰组最常见的事件： 伐尼克兰组6.5%发生了SAE，安慰剂组为6% 未报告抑郁、自杀或异常行为
恶心（30%）、头痛（13%）、失眠（12%）、呕吐（8%）和异常做梦（8%） 因为AE而导致的停药：伐尼克兰组为10%，安慰剂组为4% 伐尼克兰组6.5%发生了SAE，安慰剂组为6% 未报告抑郁、自杀或异常行为 伐尼克兰组的CV事件率为7%，相比之下，安慰剂组为6% 伐尼克兰组的CV死亡率为0.3%，相比之下，安慰剂组为0.6% 安慰剂组（20%）的患者缩减率高于伐尼克兰组（15%） 伐尼克兰可被良好耐受，表现出有利的安全谱，并且与在心血管事件或死亡率方面与安慰剂并无差异是相关的。 伐尼克兰组最常见的不良事件为恶心（30%）、头痛（13%）、失眠（12%）、呕吐（8%）和异常做梦（8%）。 在6.5%的伐尼克兰组患者和6%的安慰剂组患者中发生了严重不良事件。并不存在抑郁、自杀或异常行为的严重不良事件报告。 该项研究于2009年3月31日在佛罗里达州奥兰多市的美国心脏病学会大会上作了报告。报道该研究结果的论文稿正在接受发表评审。Nancy Rigotti医学博士为该研究的PI。

78 伐尼克兰和CV风险 3项关于伐尼克兰和CV风险的荟萃分析 不同结论 如果存在任何风险的话，那也是很小的
“在Chantix和安慰剂组，这些事件并不常见，而且 升高的风险并无统计学显著性”——US FDA Singh et al (2011) CMAJ Prochaska & Hilton (2012) BMJ Chantix产品标签

79 野靛碱 优点 缺点 部分尼古丁受体激动剂；机制可能与伐尼克兰相似 临床试验数量更少 出现不良胃肠事件、恶心和头痛 药物成本更低
在东欧，整个疗程的费用为6-15美元 不断出现有效性证据 缺点 临床试验数量更少 出现不良胃肠事件、恶心和头痛 West等（2011）实施的一项更大型、更严格的RCT检验了安全性和有效性，N=740 12个月的持续戒除，对照组为8.4%，安慰剂组为2.4%，RR=3.4，（95% CI = 1.7 – 7.1） 野靛碱组中出现不良胃肠事件、恶心和头痛 系统性评价（Etter, 2006；Hajek等，2013）

80 戒烟药物的长期（6个月）戒烟率 注：野靛碱试验中的低戒烟率可通过行为支持比其它试验中更少来解释。 直方图总结的是使用不同的NRT产品、安非他酮SR和伐尼克兰时所观察到的长期（ 6-个月）戒烟率（Cahill等，2012；Hughes等，2007；Stead等，2012）。这些数据来自大约150+？向不同的随机对照试验；因此，就临床疗效对活性药物进行比较时不恰当的。但是，本直方图所描述的是每种方法导致的戒烟率大约是其相应安慰剂对照治疗组的2倍。 直方图中描述的每种药物疗法选择被认为是有效的。当患者寻求戒烟尝试帮助时，如果没有禁忌症的话，可推荐任一产品。但是，在帮助患者选择产品时，临床医生应当考虑额外的影响因素。应当考虑每天吸的香烟数量（或者对于尼古丁含片而言，为第一支香烟的时间）、依赖水平、每种产品的优点和缺点、之前的戒烟尝试所用的方法和重新吸烟的原因、以及患者自身的产品偏好性。行为咨询应当与所有药物治疗联用 Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev Jan;4(4):CD Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev Jan;(1):CD Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al.Nicotine replacement therapy for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev Jan;11(11):CD 数据来自Cahill等，2012；Stead等，2012和Hughes 等，2007等实施的Cochrane数据库系统性评价 80

81 定制药物疗法：长效＋短效 长效 短效 从中选择1或2个 从中再加1或2个 尼古丁贴剂 安非他酮 尼古丁口香糖 尼古丁吸入器 尼古丁含片
尼古丁鼻腔喷雾 ☼国际改编版注释：参考关于治疗烟草使用和依赖的药理学方法国家指南，并对本部分作相应编辑。 从随机对照试验中得到的数据表明，某些一线戒烟药物的联用在促进长期戒烟方面是有效的。因此，2008版临床实践指南认为下述治疗方案对于试图戒烟的患者而言是恰当的一线治疗（Fiore等，2008）： NRT联用 NRT联用指的是长效配方（贴剂）与短效配方（口香糖、含片、吸入器或鼻腔喷雾）的联用。释放相对恒定药物水平的长效配方被用于预防严重戒断症状的发作，而以更快速度释放尼古丁的短效配方则被用于控制在潜在复发情况（例如饭后，处于压力之下，或在其它吸烟者周围）下可能会发生的戒断症状。近期的一项荟萃分析发现，尼古丁贴剂与一种短效NRT配方（口香糖、吸入器或鼻腔喷雾）联用比单药NRT更为显著有效。与单药疗法相比，联合疗法的长期（≥6个月）戒烟优势为1.4（95% CI = ）（Stead等，2008）。 NRT和安非他酮SR联合疗法 在三项长期对照试验中对安非他酮SR与NRT的联合疗法进行过评价。以标准剂量接受联合疗法的患者明显比随机化接受尼古丁贴剂单药的患者更可能戒烟。与尼古丁贴剂单药疗法相比，联合疗法的长期（≥6个月）戒烟优势为1.3（95% CI = ）（Stead 等，2008）。 药物联合法的相对有效性（Fiore等，2008） ♪致指导者的注释：替代NRT联合疗法（例如糖锭+贴剂、其它短效NRT的联合疗法）在理论上是安全有效的，但是数据不足以推荐这些联合疗法作为一线治疗。而且，尚未确立伐尼克兰与安非他酮SR或NRT联合疗法的安全性和有效性。在一项评价伐尼克兰（1 mg bid）与尼古丁贴剂（21 mg/d）联用长达12天的小型研究（n=39）中，联用组恶心、头痛、呕吐、头晕、消化不良和疲劳的发生率高于贴剂单药组。接受联合疗法的患者因为不良事件而提前终止治疗的可能性是采用NRT单药治疗患者的6倍（辉瑞，2008）。 Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部（USDHHS）。公共卫生服务部。 Pfizer, Inc. (2008, May).Chantix Package Insert.New York, NY. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. (2008).Nicotine replacement therapy for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev 1:CD *伐尼克兰和NRT的联用是探索性的，目前尚无试验支持其有效性，但是最初的证据暗示是具有良好耐受性的

82 治疗时间表 安非他酮 NRT NRT ＋ 安非它酮 伐尼克兰 临床 接触 戒烟日期 1周前 12周后 150 mg 300 mg
1周前 周后 安非他酮 NRT NRT ＋ 安非它酮 伐尼克兰 临床 接触 150 mg mg 贴剂，并考虑prn口香糖/含片 本张幻灯片总结了不同药物疗法的治疗时间表。采用安非他酮和伐尼克兰时，要在目标戒烟日一周前开始服用这些药物，而NRT通常是在戒烟日开始使用的。建议在戒烟日前以及戒烟日后2-3天进行临床接触，理想情况下，还要随着时间的推移进行额外的检查。大部分药物疗法的给药持续时间为12周（一些NRT的给药时间为10周）。近期的一项研究暗示，更长时间的药物疗法治疗可能有益于支持长期戒烟率。 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。 150 mg mg 贴剂，并考虑prn口香糖/含片 0.5 mg qd mg bid 1 mg bid 戒烟日期

83 药物的保险覆盖 一些国家/管辖地区可能会为戒烟药物提供保险覆盖 如果有的话，加入当地关于戒烟药物的任何可用保险覆盖资料
☼国际改编版注释：在 选择国家查看国家资料，向下滚动至“提供戒烟帮助”部分。

84 住院患者中的戒烟试验 住院患者中的戒烟率更高 因为CVD住院，RR=1.42 提供住院时的咨询，并在出院后伴随访支持＞1个月，RR=1.37
提供NRT，RR=1.54 对于不够密集的干预，未发现效果 增加安非他酮（3向试验）或伐尼克兰（2项试验）的证据不足 RCT和准随机化试验（总共50项试验）至少随访6个月。 Rigotti NA, Clair C, Munaf?MR, Stead LF.Interventions for smoking cessation in hospitalised patients.Cochrane Database Syst Rev Jan;5(5):CD 荟萃分析：纳入了50项试验 医院内的咨询加上出院后的一个月支持性随访：RR=1.37 Rigotti, NA, Cochrane Database Syst Rev., 2012 荟萃分析，25项试验

85 MI住院后的复发 大部分患者在MI住院后6个月内重新吸烟 患者更可能保持无烟状态，如果... 医院有戒烟项目 患者本转诊至心脏康复中心
住院期间的抑郁症状更少 Dawood等(2008)评价了从评价心肌梗塞事件和康复后结局的前瞻性登记 （PREMIER）中得到的结局。该登记项目在2003年1月至2004年6月间从19个美国中心招募了 2,498名MI患者 。患者在住院期间以及MI6个月后自我报告期吸烟行为。收集了大量关于社会人口统计学、共病、心理社会、疾病严重度和治疗变量的数据，以研究戒烟和住院后6个月后复发的预测因子。 在MI住院时吸烟的834名患者中，639名接受了访问并报告了他们MI 6个月后的吸烟习惯 （77%）。在这些患者中，有342名在第6个月时吸烟（54%）。 住院后复发的显著预测因子如下： 没有接受进行心脏康复的出院建议（OR = 1.80） 住院期间存在抑郁症状（OR = 1.75） 治疗的医院没有戒烟项目（OR = 1.71） Dawood N, Vaccarino V, Reid KJ, et al.(2008).Predictors of smoking cessation after a myocardial infarction.Arch Intern Med 168: Dawood et al.(2008).Arch Intern Med 168:

86 与常规的戒烟建议相比，住院期间开始的行为戒烟干预导致显著更高的戒烟率。
治疗住院CVD患者的烟草依赖 戒烟率：干预（42%） vs 常规护理（34%） 如果提供治疗，患者更可能戒烟： 6+种相互作用：OR = 1.67 更长的持续时间和强度：OR = 3.17 伴随使用NRT或安非他酮：OR = 2.13 Aziz等（印刷中）实施了一项文献荟萃分析，在住院心血管患者中对行为戒烟干预和常规护理后的戒烟结局进行了比较。作者找出了11项随机试验，包含2,751名住院心血管患者。这些试验是在1990年至2007年间发表的。这些分析对行为干预（n=1,419）和常规护理（n=1,332）的点流行率戒烟率进行了比较。行为干预的整体戒烟率为42%，与之相比，常规护理为34%。在有6种以上相互作用（OR = 1.67）、更长的持续时间和强度（OR = 3.17）以及提供尼古丁替代或安非他酮伴随使用（OR = 2.13）的干预研究中发现了更高的戒烟率。作者得出的结论是，与常规的戒烟建议相比，住院期间开始的行为戒烟干预导致显著更高的戒烟率。 Aziz O, et al.(2009).Behavioural interventions for smoking cessation in patients hospitalised for a major cardiovascular event.International Journal of Cardiology, 137, 171-4 与常规的戒烟建议相比，住院期间开始的行为戒烟干预导致显著更高的戒烟率。 Aziz et al.(2009).Int J Cardiology. Meta-analysis of 11 RCTs (N=2751),

87 在CHD患者中，如果持续时间足够，行为戒烟干预在促进1年时的戒除是有效的。
积极的长期治疗效应：OR = 1.66 简单干预：OR = 0.92（不显著） 自我帮助：OR = 1.48 电话支持：OR = 1.58 行为治疗：OR = 1.69 密集干预（随访＞1个月）：OR = 1.98 这项荟萃分析研究了心理社会干预在帮助伴有冠状动脉心脏病（CHD）的人戒烟时的有效性。所纳入的研究为在CHD患者中进行的随机对照试验，随访期至少为6个月：16项RCT满足入选标准。干预包括行为治疗法、电话支持以及自我帮助材料，或聚焦于戒烟本身，或陈述数种风险因素。 这些试验主要纳入的是CHD老年男性患者，主要为心肌梗塞。整体上，在6-12个月后，干预对戒除具有积极效应（OR = 1.66，95% CI = ）。不同策略的比值比相似（行为疗法OR = 1.69, 95% CI = ；电话支持OR = 1.58, 95% CI = ；自我帮助OR = 1.48, 95% CI = ）。更为密集的干预表现出更高的戒烟率（OR = 1.98，95% CI = ），但是，接单干预似乎并无效果（OR = 0.92，95% CI = ）。两项试验有更长的随访期，但在5年后并未表现出任何收益。作者的结论是，如果持续时间足够，心理社会戒烟干预在促进1年时的戒除方面是有效的。 Barth J, Critchley J, Bengel J. (2008).Psychosocial interventions for smoking cessation in patients with coronary heart disease.Cochrane Database Syst Rev 1:CD 在CHD患者中，如果持续时间足够，行为戒烟干预在促进1年时的戒除是有效的。 Barth et al.(2008).Cochrane Reviews. Meta-analysis, 16 trials (N=2677),

88 无烟家庭和工作场所 无烟家庭和工作场所可保护人们不受SHS的危害， 并有助于吸烟者戒烟
无烟家庭有助于降低有害二手厌恶的接触，并可能有助于支持个体戒烟。Mills等（印刷中）审查了1990年1月至2008年11月间发表的关于无烟家庭对成人吸烟行为产生的效应的文献。总共找到了16项横断面研究和7项纵向研究。无烟家庭的流行率随着时间的推移一直在增加，而且在更年轻的、收入或受教育程度更高的、每天吸的香烟数量更少的、或者与不吸烟的成年人或儿童一起生活的吸烟者中更高。纵向和横断面研究均发现，在控制了混杂影响因素后，曾经或刚刚实现了无烟家庭的吸烟者明显更可能作戒烟尝试并节制。在纵向研究中，继续吸烟的人在随访期间的香烟消耗量出现适度但显著的降低。作者的结论是，在成年吸烟者中，无烟家庭与更多的戒烟与降低的香烟消耗量相关存在强而抑制的证据，因此应当作为控烟项目的一部分。 Mills AL, Messer K, Gilpin EA, Pierce JP.(2009).The effect of smoke-free homes on adult smoking behavior:A review.Nicotine Tobacco Research; 11: Chapman S, Borland R, Scollo M, Brownson RC, Dominello A, Woodward S. The impact of smoke-free workplaces on declining cigarette consumption in Australia and the United States.Am J Public Health.1999 Jul;89(7):1018–23. Callinan J, Clarke A. Legislative smoking bans for reducing secondhand smoke exposure, smoking prevalence and tobacco consumption.Cochrane database of systematic reviews.2010;(6). Mills et al.(2009).Nicotine Tob Res. Chapman et al.(1999) Am J Public Health. Callinan et al.(2010) Cochrane.

89 以管理任何其它心血管疾病风险因素完全一样 的方式对待吸烟
基本原则 以管理任何其它心血管疾病风险因素完全一样 的方式对待吸烟 A. Pipe (2013) The Ottawa Model of Smoking Cessation

90 证明有效的吸烟治疗方法 药物 医生建议 正式的戒烟计划 NRT 安非他酮 个体咨询 伐尼克兰 网站和电话 野靛碱 团体项目
☼国际改编版注释：参考烟草依赖治疗国家指南，并作相应编辑。 有大量正式戒烟项目可用。这些项目的范围包括自我帮助材料、电话咨询项目、在规定地点连续几周会面的正式团 体项目等。当还使用药物戒烟时，这些类型的行为项目的有效应会进一步增强。 厌恶疗法并不常用。在这种方法中，患者吸烟太多以致于几乎尼古丁中度，这会使他们感到恶心从而（推测）使他们 不再想吸烟。根据美国公共卫生服务部烟草使用和依赖治疗临床实践指南，厌恶吸烟干预可用于希望用这种疗法的 吸烟者，或者用其它干预尚未成功过的患者（Fiore等，2008）。 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。

91 缺乏疗效证据的戒烟治疗方法 草药补充剂 SSRI和SNRI 洛贝林 抗焦虑药： 按摩治疗 针灸 顺势疗法 激光治疗 催眠术疗法
镇静药、安眠药、丁螺 酮 顺势疗法 催眠术疗法 草药补充剂 洛贝林 按摩治疗 针灸 激光治疗 尼古丁匿名组讨论项目 ☼国际改编版注释：如果当地存在任何缺乏疗效证据的治疗，则改变应当考虑到，并列在此处。 以下治疗不是美国公共卫生服务部指南所推荐的（几乎没有或没有疗效数据，成功率低），但是，在与标准戒烟方 法（例如得到放松，减少压力）联用时，它们也许是可接受的： 数项试验已证明SSRI和抗焦虑药对于戒烟缺乏疗效。 洛贝林是从路贝立草叶中得到的一种生物碱，被广泛用于商业化戒烟药。其不良效应包括头晕、恶心和呕吐。含 有洛贝林的片剂或锭剂可能会导致咽喉刺激。Stead和Hughes（2006）发现，并没有足够的可提供洛贝林能够帮助 人们停止吸烟证据的长期试验。甚至短期研究也不能暗示对吸烟行为具有一致的效应。 随着西医和东医使用的增长，一些患者转而求助替代治疗： 针灸治疗的原理是它可释放促进戒烟的内啡肽。相关治疗方法包括穴位按压、激光治疗和电刺激。临床实践指南 并不推荐针灸用于戒烟，因为对33项比较“活性”针灸和“对照”针灸的研究进行的一项荟萃分析发现两张程序之 间并无疗效差异（Fiore等，2008；White等，2011）。与假针灸相比，针灸短期效应的固定效应风险比（RR）为1.18（ 95 CI： ），长期效应为1.05（95% CI： ）。 催眠术疗法也被用于戒烟。催眠师植入断绝吸烟年头的潜意识建议。关于其疗效存在相冲突的证据，而且目前的 证据不足以支持催眠作为戒烟治疗的方法（Abbott等，2000）。 按摩治疗被认为可减少焦虑，降低应激激素以及改善情绪。在一项研究中，患者在渴望烟草期间用手或耳自我按 摩，时间为1个月。患者报告情绪改善，焦虑、戒断症状以及每天吸的香烟数量有所降低（Hernandez-Reif等， 1999）。作为缓解渴望和焦虑的辅助治疗，按摩治疗可能是有用的。 并不存在关于尼古丁匿名讨论戒烟项目的疗效数据、但是，如果患者在过去有过12步项目的良好经验，应当鼓励 将尼古丁匿名讨论项目作为一种额外的戒烟支持来源。 Abbot NC, Stead LF, White AR, et al.(2000).Hypnotherapy for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev 2:CD Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.(2008).Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update.Clinical Practice Guideline.Rockville, MD:美国卫生与人类服务部、公共卫生服务部。 Hernandez-Reif M, Field T, Hart S. (1999).Smoking cravings are reduced by self-massage.Prev Med 28:28–31. White AR, Rampes H, Liu JP, Stead LF, Campbell J. Acupuncture and related interventions for smoking cessation.Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1.Art. No.:CD DOI: / CD pub3.

92 假设... 患者问你关于你的烟 草使用情况？ 如果患者问你是否使用烟草，或者过去曾用过烟草，请诚实回答。
如果你从不是烟草使用者，你真的不能明白戒烟有多难。但是，作为医疗保健提供者，你了解成瘾的生理和心理社会性质——这有助于提供深刻见解。医疗保健专业人员向患者提供所有疾病类型的专业建议，而不用自己患病。承认尽管你自己并无戒烟经历，但你看过很多有戒烟经历的患者是恰当的。承认这是一个非常困难的过程。 如果你曾经是烟草使用者（或现时使用者），那么你对烟草依赖的意思可能有更深刻的见解。如果你以前曾试过戒烟（无论成功与否），不要假设你的患者的戒烟经历与你相似。提供一些“这就是发生在我身上”见解也许是有用的，但是不要表达“我成功了，所以你也行”的态度——这不是与患者交流的敏感方法。通常，一些最好的戒烟咨询师是那些经常定期使用烟草的那些人。强烈鼓励现实烟草使用者戒烟。

93 医疗保健专业人员 成为一个非烟草使用角色模范 提倡支持医疗保健专业人员退出使用烟草的项目 提倡无烟医院和工作场所 拒绝来自烟草产业的资金
至于WHO实用标准、控烟项目中医疗保健专业人员的角色、宣传材料，见

94 心脏病团队的职责 心脏病团队有解决烟草使用和接触的 职业职责 解决烟草使用和接触 是所有患者CVD治疗的 一个必要组成部分
医疗保健团队的成员有帮助患者改善其健康的职业义务。这包括处理烟草使用和帮助缓解戒烟，这对于心血管疾病患者是特别重要的。 最后要说明的是，提供医疗保健且——同时——对重大健康风险保持沉默（或怠慢）不合理的，而且可能是不道德的。对于使用烟草的所有患者而言，戒烟是心脏病治疗的一个必要组成部分。促进戒烟本身也是治疗的一个重要组成部分。在健康改善和费用节约方面，这会产生即刻收益（Lightwood & Glantz, 1997）。 Lightwood JM, Glantz SA.(1997).Short-term economic and health benefits of smoking cessation:Myocardial infarction and stroke.Circulation 96:1089–1096. 解决烟草使用和接触 是所有患者CVD治疗的 一个必要组成部分

95 设定现实的预期目标 这是一个学习的过程。 重构成功！ 随着每次尝试，患者学习使用解决触发因素的新策略 更长的既往戒烟尝试可预测未来的成功！
作为临床医生，你必须为你自己和你的患者设定一个现实的预期目标。如果用长期戒烟来定义，大部分戒烟尝试是不“成功的”。试图靠自己戒烟的个体保持戒烟的几率不到5%。当与有动力戒烟的吸烟者一起工作，并提供全面而扩展的药物疗法和行为支持时，成功率可超过50%。 重构成功！重要的是将戒烟视作一个学习过程。大部分人在永远戒烟前会做多次戒烟尝试。在任一既定戒烟尝试中，能够保持戒烟状态的事件越长，他或她在今后会成功的可能性就越大。 Hall SM, Humfleet GL, Munoz RF, Reus VI, Robbins JA, Prochaska JJ.(2009).Extended treatment of older cigarette smokers.Addiction 104:

96 作出承诺... 与所有患者一起处理烟草使用与二手烟接触。 jk 至少承诺将简单的烟草干预纳入常规患者护理的一部分： 成为无烟医院、工作场所和公共场所的拥护者。 jk 如果你吸烟，设定一个戒烟日期，并或的戒烟的帮助 询问、建议和指点 总之，建议所有医疗保健专业人员至少承诺将简单的烟草干预纳入其所有患者常规护理的一部分。在与患者进行日常互动的情况下，你在5分钟内科成功的干预。即使被证明不切实际，临床医生也应当询问关于烟草使用的情况，建议患者戒烟，并向患者指点其它资源获得额外帮助。

97 帮助在2025年前将因为CVD导致的早期死亡降低25%
心脏病专家有重要责任 成为非烟草使用角色模范 建议烟草使用者戒烟，并告诉所有患者避免SHS 拒绝与烟草产业的合作，以及来自烟草产业的资金 服从医疗保健专业组织控烟实用标准 将烟草使用考虑为一种慢性疾病；记录吸烟状态 世界心脏联盟的目标是在2025年前将全球CVD死亡降低25%；通过帮助降低烟草使用和二手烟对心血管疾病所造成的损失，心脏病专家在这一目标中起着重要作用；心脏病专家是患者的重要一线接触点，而且是受人尊敬的以及被信任的保健建议来源。 戒烟，并作为非烟草使用角色模范 将烟草使用考虑为一种慢性疾病，并记录所欲患者的吸烟状态 建议烟草使用者戒烟，并建议非吸烟者避免二手烟接触 确保戒烟支持广泛易得，你所工作的保健和教育设施为无烟区 就烟草使用和暴露教育医学生和受训人员，并向他们提供处理这些问题的技能 支持FCTC的实施 访问专业网络和协会，服从医疗保健专业组织控烟实用标准 拒绝与烟草产业界在研究、评审、促销或其它活动中合作，并绝不接受烟草产业界的资金 注：见医疗保健专业组织控烟实用标准，该标准有所有WHO语言版，网址为 帮助在2025年前将因为CVD导致的早期死亡降低25% 支持WHO FCTC 确保戒烟支持容易得到 向医学生提供治疗治疗烟草使用的技能和动机 支持无烟卫生保教和教育设施

98 GRO HARLEM BRUNTLAND博士， WHO前总干事：
“如果我们不果断行动，100年后，我们 的孙辈以及他们的孩子将回顾过去并严 肃地质疑，声称致力于公共卫生和社会 公正的人是如何允许烟草流行并不去制 止。” Gro Harlem Bruntland博士，即世界卫生组织前总干事的这段引语是2001年关于女性和吸烟的卫生局局长报告的结束语（USDHHS, 2001）。该报告恰当地强调了需要临床医生和其它医疗保健专业人员在反对烟草使用中起更为积极的作用的紧迫性。根据Margaret Chan博士即世界卫生组织总干事的陈述，“对于公共卫生以及世界上每个国家的政治领袖而言，现在必须将逆转这种完全可预防的流行病排在首位。” 美国卫生与人类服务部（USDHHS）。(2001).Women and Smoking:A Report of the Surgeon General.Washington, DC:公共卫生服务部。 世界卫生组织（WHO）。(2008).关于全球烟草流行的报告，2008。MPOWER包日内外，世界卫生组织。 USDHHS.(2001).Women and Smoking:A Report of the Surgeon General.Washington, DC:PHS.

99 致谢 本课程的国际修改版由下述人员领导： 项目PI：Alice Granger-Gasser
课程研发者：Judith Prochaska, PhD, MPH 研究合作者： Neal Benowitz, MD Eduardo Bianco, MD Ding Rong Jing, MD Georges Saade, MD 支持人员：Sara Hitchman, PhD & Nicholas Orozco, MD 资金支持：Steven Schroeder, MD & Margaret Meriwether, PhD 专家评审： Mira Aghi, PhD Stanton Glantz, PhD Tom Glynn, PhD, MS, MA Richard Hurt, MD Harry Lando, PhD Lisa Kroon, PharmD William Oetgen, MD Andrew Pipe, MD Martin Raw, PhD Nancy Rigotti, MD Robert West, PhD