诊断学 Diagnosis 新医大第一临床医学院神经内科 韩登峰.

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1 诊断学 Diagnosis 新医大第一临床医学院神经内科 韩登峰

2 神经系统体格检查 （Neurological examination）

3 教学目的 　通过本章的学习，对神经系统体格检查法有一个全面的认识，并通过掌握神经系统体格检查方法，为临床神经系统疾病诊断打下基础。

4 教学要求 １、掌握神经系统体格检查的 各项正确手法。 ２、熟悉神经系统基本解剖通路。 ３、了解各项检查内容及临床　　意义。

5 神经系统体格检查 一 一般状态检查 二 脑神经检查 三 运动系统检查 四 感觉系统检查 五 神经反射检查 六 自主神经功能检查

6 检 查 用 具 叩诊锤 大头针、棉絮（棉签） 试管（测温度觉用）、音叉 检眼镜、电筒、视力表、视野计 两脚规、软尺、压舌板
检 查 用 具 叩诊锤 大头针、棉絮（棉签） 试管（测温度觉用）、音叉 检眼镜、电筒、视力表、视野计 两脚规、软尺、压舌板 各种特殊气味的物品（糖、盐、醋酸、香水、松节油及薄荷水等）

7 与全身体格检查同步进行。 体检前首先对患者的精神状态进行检查。 检查顺序:按身体自上而下的部位顺序检查。对肢体而言，最好按运动、感觉和反射的顺序检查。 病情较重或处于昏迷状态，在必要的重点检查后应立即抢救，待病情平稳后再做补充检查。

8 一般检查 （一）一般情况 （二）精神状态 （三）头颅和颈部 （四）脊柱和四肢

9 意识障碍 昏睡 较强的刺激能叫醒，能简单而含糊的回答问题，不能配合查体,刺激减弱后立即入睡。
嗜睡 病理性思睡，能唤醒，醒后能进行正确的交谈，查体合作，停止刺激后又入睡。 昏睡 较强的刺激能叫醒，能简单而含糊的回答问题，不能配合查体,刺激减弱后立即入睡。 昏迷 意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏睡眠-觉醒周期 ，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。

10 昏 迷 浅昏迷：强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有无意识自发活动，腱反射存在，瞳孔对光反射存在，生命体征平稳
昏 迷 浅昏迷：强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有无意识自发活动，腱反射存在，瞳孔对光反射存在，生命体征平稳 中昏迷：疼痛反应消失，无自发意识活动，腱反射亢进，病理反射阳性,瞳孔对光反射迟钝，呼吸和循环尚稳定 深昏迷：眼球固定，瞳孔散大,腱反射病理反射消失，瞳孔对光反射消失，呼吸循环和体温调节功能障碍

11 语言功能检查 运动性失语：发音器官及言语理解完好但口齿不清或言 语不能。 感觉性失语：听力及口语表达完好但口语理解障碍。
混合性失语：包括上述两种失语的特点。

12 精神状态 包括定向力、感知力、 注意力、记忆力、思维、情感、行为和意志等。
采集病史的过程中或贯穿整个检查过程，如发现异常，需进行更为正式的精神状态检查（MSE）。

13 颅 神 经 检 查 Test of cranial nerve

14 颅神经12对，它们是： 一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷十一副十二舌下

15 按解剖部位分类 大脑：嗅神经 视神经 脑干： 中脑：动眼神经、滑车神经、 桥脑：三叉神经、外展神经、面神经、听 神经
大脑：嗅神经　视神经 脑干： 中脑：动眼神经、滑车神经、 桥脑：三叉神经、外展神经、面神经、听 神经 延髓：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌 下神经

16 按功能分类 运动性神经：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ 感觉性神经：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ、 混合性神经：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 含副交感神经纤维： Ⅲ、 Ⅶ 、Ⅸ、Ⅹ
特殊内脏感觉神经：Ⅰ 特殊躯体感觉神经：Ⅱ

17 Cranial nerves

18 颅神经检查 Ⅰ：嗅神经（olfactory nerve）： 首先观察鼻腔是否通畅，排除局部病变。
被检查者闭目，用拇指堵住患者一侧的鼻孔，将有特殊气味的物品置于另一鼻孔下，让被检查者辨别气味，同样的方法检查对侧。 嗅觉损害常见于颅脑创伤，前颅凹占位性病变和脑膜结核。

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20 包括视力，视野，眼底检查。 Ⅱ 视神经（optic nerve）： 视力检查：远视力和近视力。 远视力：受试者距视标5m测定。
　 视力检查：远视力和近视力。 远视力：受试者距视标5m测定。 近视力：被检眼距视标30cm测定。 记录：正常、减退（具体记录视力表测定结 果）、指数、指动、光感和黑矇（完全 失明）。

21 视野检查：对照法和视野计法。 对照法：患者背光与检查者隔约60cm相对而坐，双方各遮住相对一侧眼睛，另一眼相互直视,检查者持棉签在两人等距间分别由颞上、颞下、鼻上、鼻下从外周向中央移动，瞩患者一看到棉签及报告。如病人视野变小或异常时应进一步作视野计检查。视野检查对视神经通路损害的定位有重要意义。视野计测定法：通常采用弓型视野计，可精确测定患者视野。

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23 眼底检查： 视乳头、黄斑、视网膜、视网膜血管。 在光线较暗处请患者背光而坐或仰卧，注视前方，尽量勿转动眼球，检眼镜与患者眼球距离不能超过2.5cm。 病变位置表示，可以用钟点的方位表示，也可以用上、下、鼻上、鼻下、颞上和颞下来标注。病灶大小和距离用视乳头直径作单位来测量（1D=1.5mm）。

24 眼 底

25 trochlear and abducent never） 共同管理眼球运动，故同时检查。 1、眼裂和眼睑 2、眼球
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：动眼、滑车、外展神经（ocularmotor， trochlear and abducent never） 共同管理眼球运动，故同时检查。 1、眼裂和眼睑 2、眼球 1） 眼球的位置：突出与凹陷，斜视或偏视 2） 眼球运动：八个方向移动（记录），复视（记 录）。 3） 眼震：水平性，旋转性，斜向性，垂直性和混合 性。

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30 Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：动眼、滑车、外展神经（ocularmotor，
trochlear and abducent never） 3、瞳孔 1） 大小：3-4mm。 2）形态：圆形，边缘整齐。 3）对光反射：直接和间接。 4）调节和辐辏反射：距30cm，双瞳缩小(调节)，双 眼内聚（辐辏）。

31 混合神经，支配面部、角膜口鼻腔及舌前2/3的一般感觉和咀嚼肌的运动。
Ⅴ：三叉神经（trigeminal never） 混合神经，支配面部、角膜口鼻腔及舌前2/3的一般感觉和咀嚼肌的运动。 运动功能：咀嚼肌和下颌位置。 感觉功能：要两侧、上下 对比， 判断是周围支还是核性。 反射：角膜反射、下颌反射。

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33 闭眼、皱眉、露齿、鼓腮、吹哨等动作，观察是否正常完成或左右对称。
Ⅶ：面神经（facial nerve） 支配面部表情肌及舌前2/3的味觉。 运动功能：首先观察双侧额纹、眼裂、 鼻唇沟是否对称，再让患者做睁眼、 闭眼、皱眉、露齿、鼓腮、吹哨等动作，观察是否正常完成或左右对称。 味觉：糖、盐、奎宁、醋等。舌两侧要分 别检查并比较。

34 周围性面瘫与中枢性面瘫的区别

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36 Ⅷ：听位神经（vestibulocochlear never）
由蜗神经和前庭神经所组成与听觉和平衡觉有关 1、耳蜗神经： （1）听力检查： （2）音叉试验：Rinne test, Weber test. 2、前庭神经 （1）平衡功能： （2）眼球震颤： （3）前庭功能检查：旋转实验，冷热水试验。

37 Ⅸ Ⅹ 舌咽-迷走神经（glossopharyngeal,vagal nevers）
支配咽喉部感觉和运动，包括舌后1/3的一般感觉及味觉，吞咽和发音。 运动功能：检查时先询问是否有呛咳，要观察是否有声 音嘶哑、鼻音，让病人张口发“啊”音，要看双侧 软腭运动，悬雍垂位置。 感觉功能：用棉签轻触咽喉壁和两侧软腭检查一般感觉 舌后1/3味觉。 咽反射：舌咽-迷走神经周围性病变时患侧咽反射消失或 减弱。

38 Ⅺ 副神经（accessory nerv） 运动神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌的运动，完成转颈和耸肩动作。 检查时让患者作相应的动作以及观察是否有肩下垂和有关肌肉的萎缩。

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40 Ⅻ ：舌下神经（hypoglossal nerve）
单纯的运动神经，支配舌肌，完成伸舌动作。 如有损害可以出现同侧的伸舌障碍—舌瘫。 检查时注意伸舌是否自如，有无偏到一侧，有无 舌 肌萎缩及颤动。

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42 运动系统检查 1.肌肉容积 2.肌张力 3.肌力 4.共济运动 5.不自主运动 6.姿势与步态

43 运动系统检查 1.肌肉容积（muscle bulk）： 观察有无肌肉萎缩或假性肥大。
用软尺测量肢体周径，应选择对称点测量。如发现异常，需记录其部位、分布和范围。 确定是全身性、偏侧性、对称性还是局限性。

44 2、肌张力（muscle tone）：指肌肉静止松弛下的 紧张度。
检查时根据触摸肌肉的硬度和被动活动的阻力进行判断。 肌张力降低：肌肉松弛，被动活动时的阻力减小，关节活动 的范围增大，见于肌肉，周围神经，脊髓前角和小脑病变。 肌张力增高：肌肉较硬，被动活动时阻力较大。 折刀样肌张力增高：上肢屈肌和下肢伸肌张力增高。（锥体束 损害）。 铅管样肌张力增高：肢体伸肌和屈肌肌张力均增高，阻力均 匀一致，（锥体外系损害）。 齿轮样肌张力增高：同时存在肢体震颤，规律间断的短时停 顿，（锥体外系损害）。

45 运动系统检查 3.肌力（muscle strength）：是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。 两种方式：①瞩患者随意活动各关节，观察活动的
速度、幅度和耐久度，并施以阻其对抗，测试肌力大小。 ②让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变，判断肌力强弱。 肌力分级：0级：没有自主活动 1级：有肌肉收缩无关节活动 2级：关节活动在床面上 3级：能离开床面，不能克服外来阻力 4级：能克服外来阻力，是一种轻瘫 5级：正常肌力

46 运动系统检查 肌群肌力检查方法： 肩：外展、内收 肘：屈、伸 腕：屈、伸 指：屈、伸 髋：屈、伸、外展、内收 膝：屈、伸 踝：背屈、跖屈
趾：背屈、跖屈 躯干：不借助上肢活动，仰卧抬头和肩，测试腹肌； 俯卧抬头和肩，测试脊柱旁肌肉的收缩力

47 Muscle power(strength)

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49 运动系统检查 4.共济运动（coordination movement） 一般观察：观察患者穿衣、扣纽扣、取物、写字和步
态等动作的准确性以及语言是否流畅。 指鼻试验： (finger nose test) 轮替试验：(alternate motion) 跟膝胫试验： (heel-knee-tibia test) 反跳试验： 昂伯（Romberg）试验：

50 指鼻试验

51 运动系统检查 5、不自主运动（involuntary movement） 亦称不随意 运动，是由随意肌不自主地收缩所生的一些无目的异常运作。
表现如下： 1）震颤 （tremor）：是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动动作。 如： 静止性震颤 ：在静止时明显，动作如同“搓丸” 样，见于Parkinson disease。 意向性震颤 ：动作时出现，愈近目的物时愈明 显，见于小脑疾患。

52 2）舞蹈样运动（chorea）：为肢体的一种快速、不
规则、无目的、不对称的运动，持续时间不长， 睡眠时发作较轻或消失。动作也可表现，如作鬼脸，多见于儿童的脑风湿病变。 3）手足徐动（athetosis）：为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，可重复出现且较有规则。见于脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性、脑炎或中毒等。

53 4）手足搐搦 (tetany)： 发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，形成“助产士手”，见于低钙血症和碱中毒

54 运动系统检查 6.姿势与步态（stance and gait）： 痉挛性偏瘫步态：上肢屈曲内旋，下肢伸直向外，向
前呈画圈动作。见于一侧锥体束病变。 痉挛性剪式步态：常见于脊髓横贯性损害或两侧大脑 半球病变。 蹒跚步态：又称醉汉步态，见于小脑、前庭或深感觉 传导通路病变。 慌张步态：见于帕金森病。 肌病步态：见于肌营养不良。 跨阈步态：见于腓总神经病变。

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56 一.轻瘫试验：用于肌力相当好的病人，难以判断是否
特殊病人的检查 一.轻瘫试验：用于肌力相当好的病人，难以判断是否 有瘫痪时让病人双手平伸或双下肢膝、 髋关节均屈曲成直角，数十秒钟后轻瘫 侧肢体逐渐下垂。 二. 昏迷病人： 1.观察肢体活动量、口角、下肢； 2.分别压眶两侧观察面部及肢体； 3.双脚合并后再松开； 4.抬起肢体再放下观察哪一侧先落。

57 感觉系统检查 感觉是指机体受到的刺激在人脑的反映 包括： 特殊感觉包括：嗅、视、听、味 一般感觉包括：浅感觉：痛，温，触觉。
深感觉：关节位置觉，运动觉， 振动觉。 复合感觉：实体觉，图形觉，两 点辨别觉，定位觉。

58 感觉系统检查 检查感觉时，患者必须意识清晰，且愿意主动配合。 检查前让患者了解检查的目的与方法。 注意患者需闭眼，避免暗示性提问。
检查时左右对比，上下对比，交叉对比，肢体远段与近段对比。

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60 浅感觉检查 包括皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉。
浅感觉检查 包括皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉。 1、痛觉(analgia) 通常用大头针以均匀的力量轻刺病人皮肤，让病人立即陈述具体的感受。检查后记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）和范围。如为局部疼痛，多为炎性病变影响。如为烧灼性疼痛则多见于交感神经不完全损伤。

61 2、温度觉(thalposis) 常用盛有热(40~45℃)及冷水(5~10 ℃)的试管测试，让病人回答自己的感受(冷或热)。正常人能明确辨别冷热的感觉。温度觉障碍多见于脊髓丘脑侧束损伤。
3、触觉(thigmesthosia) 用棉签轻触病人的皮肤或粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触感很灵敏。触觉障碍见于脊髓后索病损。

62 深感觉检查 运动觉、位置觉、振动觉 1、运动觉（arthresthesia）：
深感觉检查 运动觉、位置觉、振动觉 1、运动觉（arthresthesia）： 检查时嘱病人闭目，医师用示指和拇指轻持病人的手指或足趾两侧向上、向下移动5°，让病人闭目回答移动的方向。

63 2、位置觉： 让病人闭目，检查者移动患者肢体至特定位置，瞩患者报告所放位置，或用对称肢体模仿移动位置。 3、振动觉（seismesthesia）： 用振动的音叉（C128或Z56）置放在病人肢体的骨隆起处（如内、外踝、肋骨、髂棘等），询问有无振动的感觉。注意两侧对比。感受的程度和时限。

64 复合感觉（synaesthesia） 包括实体觉、定位觉、两点分辨觉及图形觉
1、实体觉： 瞩患者闭目，将铅笔、小刀、橡皮置于病人手中，让其触摸和感受，说出物体的形状、大小和名称。检查时应先测患侧。功能障碍见于皮质病变。 2、定位觉：医师用竹签轻触患者皮肤某处，让病人用手指出被触位置。皮肤定位觉障碍见于皮质病变。

65 3、两点分辨觉 ： 瞩患者闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，指尖（2-4mm）、指背（4-6mm）、手掌（8-12mm），四肢近端和躯干最差。如触觉正常而两点辨别觉障碍，见于额叶疾患。 4、体表图形觉 ： 病人闭目，然后在其皮肤上画图形（方形、圆形）或写字，看病人能否辨别。如有障碍，提示为丘脑水平以上的病变。

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67 反射系统检查 反射弧的构成 感受器—传入神经—反射中枢—传出神经— 效应器 反射的分类 根据反射的产生机理分：生理反射、病理 反射
感受器—传入神经—反射中枢—传出神经— 效应器 反射的分类 根据反射的产生机理分：生理反射、病理 反射 生理反射又根据感受器位置分：浅反射、 深反射

68 生理反射 一）浅反射： 1.角膜反射：轻触角膜——闭眼 2.咽反射：轻触咽喉壁——恶心、软腭上举 上 3.腹壁反射： 中 ——腹肌收缩 下
3.腹壁反射： 中 ——腹肌收缩 下 4.提睾反射：划大腿上内侧——睾丸上举 5.肛门反射：针刺肛周——肛门收缩 6.跖反射： 足底外从下而上划至脚趾跟再向 内划——脚趾跖屈

69 1、角膜反射（corneal reflex）检查时嘱被检查者向对侧外上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。反射弧为刺激经三叉神经眼支传至脑桥，再传至面神经支配眼轮匝肌作出反应。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。 2、腹壁反射（abdomenal wall rerfex）检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁入松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。上部反射消失见于胸髓7～8节病损，中部反射消失见于胸髓9～10节病损，下部反射消失见于胸髓11～12节病损。

70 3、提睾反射（cremasteric reflex）用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。
腹壁反射和提睾反射

71 4、跖反射（plantar reflex）嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向拇趾侧，正常表现为足跖向跖面屈曲（反射中枢在骶髓1～2节）。

72 生理反射 二）膝反射 1.肱二头肌反射：叩二头肌肌腱——前臂屈曲 2.肱三头肌反射：叩三头肌肌腱——前臂伸直
3.桡骨膜反射： 叩桡骨茎突——前臂屈曲旋前 4.膝反射： 叩膑骨下端——小腿伸直 5.踝反射： 叩跟腱——踝关节跖屈

73 1、肱二头肌反射（biceps reflex）医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。

74 2、肱三头肌反射（triceps reflex）医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓6～7节。

75 3、桡骨骨膜反射（radioperiosteal reflex）医师以左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前、屈肘。反射中枢在颈髓5~6节。

76 4、膝反射（knee jerk）坐位检查时，小腿无全松弛，自然悬垂。卧位时医师用左手在帼窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。若患者精神过于紧张，反射引不出时，可嘱病人两手扣起，用力拉紧再试即可引出，反射中枢在腰髓2～4节。

77 5、跟腱反射（achilles jerk）嘱病人仰卧，髓及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，医师用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1～2节。 跟腱反射示意图

78 6、阵挛（clonus）阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩，称为阵挛，常见都有：

79 髌阵挛（patella clonus）检查时嘱病人下肢伸直，医生用拇指和示指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度的推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动。
踝阵挛（ankle clonus）嘱病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩。意义与深反射亢进征同，见于锥体束损害。

80 病理反射 吸允反射 刺激口周——努嘴动作 下颌反射 叩下颌中间——下颌上举 掌颏反射 轻划大小鱼肌——颏肌收缩
吸允反射 　刺激口周——努嘴动作 下颌反射 　叩下颌中间——下颌上举 掌颏反射 　轻划大小鱼肌——颏肌收缩 Hoffman 征　弹中指——五指掌屈 Rossolim 征　弹四指——五指掌屈 Babinski 征 足底外侧向上划——大拇指背伸， 其他脚趾 扇开展开 Chaddock征 足背外侧向上划——表现与上相同

81 1、Babinski征 检查方法同跖反射。巴彬斯基征阳性表现为拇指缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害。
2、Chaddock征 用竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止。阳性表现为巴彬斯基征。

82 Babinski征

83 3、Oppenheim征 医师用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。
4、Gordon征 检查时用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同Babinski征。

84 5、Hoffmann征 医师左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为Hoffmann征阳性。

85 Hoffman征

86 脑膜刺激征 脑膜刺激征是脑膜受血液、炎症、脑压变化、异物 以及一些坏死组织的刺激而出现的体征。
屈颈试验：仰卧位放松，被动屈颈受限感到有阻力。 Kernig征：仰卧，一侧髋、膝关节屈曲90度， 然后 伸膝关节，正常可达135度以上，以下为阳性。 Brudzinski征：仰卧，双下肢伸直，被动头部前屈 时双髋及膝关节屈曲，为阳性。

87 Kernig征

88 Brudzinski征

89 植物神经功能 一）一般观察 1.皮肤粘膜：色泽、温度、质地、汗液分泌和营养情况。 2.毛发与指甲：有无多毛，脱发及毛发分布异常。
3.括约肌功能：有无尿潴留或尿失禁，有无大便秘结或大便失禁。 4.性功能：有无阳痿或月经失调，有无性功能减退或性功能亢进。

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91 植物神经功能 二）自主神经反射 1.眼心反射 ：压眼球20-30秒，心率减 少10-12次/分 2.卧立试验 ：卧位立位心率之差为10-
12/分 3.皮肤划痕试验 ：红白色划痕的持续时间来判 断 4.立毛反射：立毛反应扩展到脊髓横贯损害的 平面即停止。

92 谢谢大家