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结 肠 癌 COLONIC CANCER 瑞金外科 赵任
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一 般 情 况 常见的消化道肿瘤 好发年龄：41~50岁 癌前期病变： 结肠腺瘤、 溃疡性结肠炎 家属性息肉病(FAP) 结肠血吸虫肉芽肿
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病 因 学 饮食因素 高脂、高蛋白、低纤维饮食、动物食物中亚硝胺高；摄人酒精、维生素A及微量元素缺乏等。胆汁酸（Bile acids)
病 因 学 饮食因素 高脂、高蛋白、低纤维饮食、动物食物中亚硝胺高；摄人酒精、维生素A及微量元素缺乏等。胆汁酸（Bile acids) 癌前期病变（Predisposing conditions) 慢性溃疡性结肠炎，大肠腺瘤与家族性结肠腺瘤病，血吸虫病等。 遗传因素（Genetic factors) 家族性腺瘤性息肉病，遗传性非息肉病性结直肠癌等。APC K-ras DCC P Sequence of genetic changes
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病 理 与 分 期 (大体病理) 1.菜花型和息肉样癌 2.溃疡型 3.环型或狭窄型 4.弥漫浸润型 5.粘液癌
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病 理 与 分 期 (组织类型) 3．类癌 1．腺上皮癌 (1)乳头状腺癌：为0.8％一18.2％。
病 理 与 分 期 (组织类型) 1．腺上皮癌 (1)乳头状腺癌：为0.8％一18.2％。 (2)管状腺癌：为66．9％一82．1％。 ①高分化腺癌，②中分化腺癌，③低分化腺癌。 (3)粘液腺癌： (4)印戒细胞癌： (5)未分化癌： (6)腺鳞癌： 2．鳞状细胞癌 3．类癌
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Duke`s 分 期 A期 ：限于肠壁内 A0：粘膜内 A1：粘膜下层 A2：未穿透浆肌层 B 期：穿透肠壁，无淋巴结转移
C期：穿透肠壁，有淋巴结转移 C1：淋巴结转移，限于癌肿附近 C2：淋巴结转移，为系膜和根部者 D期：远处转移，广泛侵及
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TNM STAGING II I IV Colon and Rectum T1 T2 T3 T4 IIIC IIIA IIIB N0 N1
5 Year Survival T1 T2 T3 T4 > 90% % 65-75% % % IIIC IIIA IIIB IV I II N0 N1 N2 M1 T T2 T3 T4 I II II III IV T1-Tumor invades submucosa T2-Tumor invades musclaris propria T3-Tumor invades through the muscularis propria into subserosa, or into nonperitonealized pericolic or perirectal tissues T4- Tumor directly invades other organs or structures, and/or perforates visceral peritoneum. N1- Metastasis in 1 to 3 regional lymph nodes N2- Metastasis in 4 or more regional lymph nodes M1- Distant metastasis Copy right of Edward Lin, 1999 M1
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肿 瘤 转 移 途 径 1.淋巴转移(Lymphatic spread)： 结肠上或结肠旁淋巴结肠系膜血管周围和根部淋巴结
2.血行转移(Blood borne)： 肝、肺、骨 3.直接浸润(Direct spread)： 邻近器官 4.腹膜种植转移(Transcoelomic spread)
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播散与转移 淋巴道转移：占60%。经粘膜下层淋巴网→肠壁面LN→结肠旁LN→中间LN→中央LN（主淋巴结）→主动脉旁LN→锁骨上淋LN。
局部扩散：肠壁内扩散，环绕肠壁2年。 淋巴道转移：占60%。经粘膜下层淋巴网→肠壁面LN→结肠旁LN→中间LN→中央LN（主淋巴结）→主动脉旁LN→锁骨上淋LN。 直肠癌细胞→肠壁淋巴道 →肠旁LN→直肠上动脉或乙状结肠动脉旁LN→肠系膜下动脉LN→腹主动脉旁LN→锁骨上LN。 血道转移：占34%，肝脏，肺，骨、脑、卵巢。 种植转移：脱落种植在腹、盆腔、腹膜形成结节。
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CRC: 5-Year Survival by TNM Stage
100 90% 80 70%* 60 50%* % Survival 40 Five-year survival in CRC is dependent on the stage of disease at presentation. While only 23% of all patients with CRC are identified with stage I disease, 5-year survival for stage I patients is ~90%. With newer and more sophisticated diagnostic/imaging techniques in CRC, the number of patients diagnosed with early CRC is increasing, thus improving the 5-year survival rates for these patients. Five-year survival rates continue to drop with stage II (~70%) and stage III (~50%) disease, which are treated using postoperative or adjuvant chemotherapy. Stage IV disease is an advanced stage of CRC, with both nodal and metastatic involvement, and 5-year survival is as low as ~10%. The changing landscape of first-line and second-line therapy for stage IV disease offers greater hope of antitumor response and prolongation of survival in such patients. 20 10% Stage I Stage II Stage III Stage IV *Without any adjuvant therapy. Treatment Algorithms: Colorectal Cancer. 5th ed. Datamonitor 2003. Treatment Algorithms: Colorectal Cancer. 5th ed. Datamonitor 2003.
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临床表现 （一）症状 1．便血 2．粘液便和脓血便 3．排便习惯改变 4．腹痛和腹胀 （二）体征 1．贫血与消瘦
2．腹部包块 47％一80％。 3．直肠肿瘤:直肠腔内扪及指套有 暗褐色血染。
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不同部位肿瘤的特殊表现 1. 右半结肠癌 腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。 2．左半结肠癌
便血75％。粪便表面带血、粘液便或粘液脓血便。 3．直肠癌 便血及排便习惯改变。大便次数增多，血液及粘液 便，大便变形，排便困难。肛门坠胀及排便不尽 感。 4．肛管癌、肛门癌 出血和疼痛。尤其排便时疼痛加剧。
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常见并发症 1、 肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障 碍，而导致机械性肠梗阻。 2、 肠穿孔 急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳
1、 肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障 碍，而导致机械性肠梗阻。 2、 肠穿孔 急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳 痛，X线平片见隔下新月状游离气体 3、 出血 急性大出血是大肠癌较少见的并发症。
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诊断和检查 直肠指检：70~80% 粪便隐血(OB) 纤维肠镜、B超、直肠腔内超声、CT 血清CEA、CA199
钡灌肠、仿真肠镜、MR，PET/CT
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仿 真 肠 镜
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PET
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Treatment by Stage Colon cancer Rectal cancer Stage I Stage II
Surgery Stage II Surgery, adjuvant chemotherapy (controversial) Stage III Surgery and adjuvant chemotherapy Stage IV Primary chemotherapy; resection of metastatic disease when possible Rectal cancer Chemotherapy and radiation therapy recommended for stage II and III
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治 疗 原则：以手术为主的综合治疗 1.结肠手术的肠道准备( Bowel preparation) ：
治 疗 原则：以手术为主的综合治疗 1.结肠手术的肠道准备( Bowel preparation) ： 目的： 结肠排空、减少肠腔内细菌、减少术后感染 方法 ：口服肠道抗菌素、泻药及灌肠 2.结肠癌根治性手术： 右半结肠切除术right hemicolectomy（扩大右半 、结肠次全切 除术） 横结肠切除术 middle colic-transverse colectomy 左半结肠切除术left hemicolectomy 乙结肠切除术 3.腹腔镜辅助手术 Laparoscopic surgery
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右半结肠切除术
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横结肠癌切除术
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降结肠癌切除术
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治 疗 4.急诊处理 大肠癌伴肠梗阻 大肠癌伴穿孔 （1）全身支持治疗 （2）二期手术（结肠造口
治 疗 4.急诊处理 大肠癌伴肠梗阻 大肠癌伴穿孔 （1）全身支持治疗 （2）二期手术（结肠造口 5 .辅助治疗（Adjuvant therapy) 化疗 5-FU+CF 免疫治疗 基因治疗 中医药综合治疗
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大肠癌化疗演变 80~90`s初: 5-Fu/LCV的标准辅助治疗研究。 至90`s中，5-Fu/LV III期结直肠癌术后的标准化疗方案。
5-Fu的前药氟铁龙（脱氧氟尿苷，DFUR）和卡培他宾（Capecetabne,希罗达）口服 开普拓（CPT-11）和草酸铂（OXAliplatin） 分子靶向治疗 西妥昔单抗(cetuximab), 贝伐单抗 (bevacizumab)
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Agents in Colorectal Cancer
Oxaliplatin 2002- 5-Fluorouracil CPT-11 Capcitabine 2001- Cetuximab Bevacizumab 2004 16-18 20+ Survival (Month) 08-10 14+
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Rectal cancer Anal cancer
直肠癌/肛管癌 Rectal cancer Anal cancer
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定义： 指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌肿。 病因学： 直肠慢性炎症、直肠腺瘤癌变、膳食与致癌物质的关系。
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病理学 大体病理 镜下病理 肿块型 腺瘤 溃疡型 粘液腺癌 浸润型 未分化癌 其他：鳞癌 分级：Borders 分级
大体病理 镜下病理 肿块型 腺瘤 溃疡型 粘液腺癌 浸润型 未分化癌 其他：鳞癌 分级：Borders 分级 Ⅰ：低恶性， Ⅱ：中度恶性， Ⅲ：高度恶性， Ⅳ：未分化特点 特点：两种组织学类型和分化程度可同时存在。
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扩 散 途 径 直接浸润：最基本，三个方向（纵、水平、深） 淋巴转移：最主要，三个方向（上、下、两侧）。腹膜反折上、下
血行播散：肝、肺、骨、脑等 种植播散：腹腔种植最常见，吻合口种植 神经播散：预后不良。
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临 床 表 现 直肠刺激症： 排便习惯改变、便血 癌肿破溃感染症状： 肠壁狭窄症状： 晚期症状：
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病 理 分 期 TNM分期 T:原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移 分期：0、Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ Dukes`分期（中国）
A期：局限于肠壁 A0 局限于粘膜层 A1侵及粘膜下层 A2侵及肌层 B期：穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：有淋巴结转移 C1肿瘤附近有淋巴转移 C2肠系膜血管根部淋巴转移 D期：远出脏器和淋巴结转移 TNM分期 T:原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移 分期：0、Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ
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TNM分期 Stage I Stage II Stage III Stage IV Any T, Any N, M1 T1, N0, M0
A: T3, N0, M0 B: T4, N0, M0 A: T1-2, N1, M0 B: T3-4, N1, M0 C: Any T, N2, M0 Any T, Any N, M1
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临 床 诊 断 临床表现 大便OB 直肠指检 直肠镜或乙状结肠镜 钡灌肠或气钡双重造影 CT 、B超、MR等 鉴别诊断：
痔、肛裂、慢性直肠炎、息肉
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治 疗 1 .手术治疗 a.腹会阴联合直肠癌根治（miles`) 《 7cm 适应症：癌肿较小（直径〈3cm)、部位低
治 疗 1 .手术治疗 a.腹会阴联合直肠癌根治（miles`) 《 7cm b.腹直肠癌切除术（前切除Dixon) 》7cm c.经腹直肠癌切除术，人工肛门、远端封闭术（Hartmann) d.拉下式直肠癌切除术（Bacon) e.结肠肛管吻合术（Park) f.局部治疗： 适应症：癌肿较小（直径〈3cm)、部位低 方法：电灼、液氮冷冻和激光 g.后盆腔清扫术/全盆腔清扫术
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治 疗 2.放射治疗：第二个比较有效的方法 3.化疗：重要的辅助治疗方法 4.综合治疗 中医药、基因治疗、免疫治疗 术前放疗、术后放疗、
治 疗 2.放射治疗：第二个比较有效的方法 术前放疗、术后放疗、 夹性放疗：术前放疗-手术-术后放疗、术中放疗 3.化疗：重要的辅助治疗方法 术前化疗、术中化疗 术后化疗：尽早开始，6~9疗程，Fu+CF 区域性化疗:（介入治疗） 4.综合治疗 中医药、基因治疗、免疫治疗
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放射治疗的地位 对结肠癌不适用，对直肠癌有效. 多数用于晚期病例减轻病痛，作为姑息性治疗。
近年来发现作为辅助治疗至少对降低局部复发率是有效的。 尤其术前放化疗的作用得到肯定。
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术后放疗作用 80年代大多数报道为手术后的辅助治疗。
主要用于术中发现手术切除后对局部彻底性不够或疑有残留病变者，对局部复发率的降低有明显效果，但不能提高其长期生存。 术后放疗结果不理想。 原因：一、术后局部血供破坏和血氧降低，组织对射线的敏感性是降低的，直接影响放疗疗效。 二、术后有更多小肠和正常组织进入盆腔接受照射，引起一系列的不良反应。
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术前放化疗优点 靶细胞血供好，亚氨含量高，对射线的敏感性高。
放射可使肿瘤缩小，病变降期（down-staging），提高肿瘤切除率、和保肛成功率。 小肠受到照射的范围明显缩小，放射性小肠损害的发生率少。 恢复肠道连续后发生放射性直肠炎、吻合口狭窄、和肠功能障碍等并发症的机率也大为减少。 经放射后骶筋膜纤维化增厚，对骶前血管保护作用加强，术中损伤骶前静脉机会更少，尤其对局部进展期病变，手术安全性提高，
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新辅助治疗 术前放疗最大优点是提高保肛手术的成功率。
Minsky 报道30例低位直肠癌距肛缘1.5-6cm原拟定A-P切除术， 在经5040cGy全剂量术前放疗后，83%完成了低位前切除结肠肛管吻合术。Rouanet 术前放疗后78%能保肛。 新辅助治疗 术前放疗，手术至少需推迟8-10周进行，有增加肿瘤远处播散的危险，术前放化疗结合的新辅助治疗，近期效果非常显著，再与术后化疗配合，对防止播散，提高5年生存在理论上是完全可能的。
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生物治疗的希望 肿瘤免疫治疗目的---刺激机体的监测和防御机制来阻止肿瘤生长。 单克隆抗体功能 转基因治疗 疫 苗
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