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第二节 危重病人的抢救
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一、抢救工作中的组织管理与抢救设备 （一）抢救工作的组织管理 1、指定抢救负责人，组成抢救小组 指挥者—在场工作人员中职务最高者
2、制定抢救方案 医生护士共同参与 3、制定护理计划 4、做好查对工作与抢救记录
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①各种急救物品须经两人核对，正确无误后方可使用；
②执行口头医嘱，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱和处方(6h)内; ③抢救中各种药物的空瓶需集中放置，以便统计和查对； ④抢救记录要求字迹清楚、及时准确、详细全面，且注明执行时间与执行者。
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5、安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论
6、抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 严格执行“五定”制度：定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期维修检查，保证抢救时使用；使急救物品完好率达100％。 7、抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。 8、做好交接班工作 保证抢救和护理措施的落实
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二、抢救设备与用物 1、抢救室
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2、抢救床
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3、抢救车 （1）急救药品 表15-1 （2）各种无菌急救包 气管插管包、气管切开包、静脉切开包、心穿包、开胸包、腰穿包、腹穿包、缝合包、导尿包等。 （3）无菌用物 （4）非无菌用物
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4、急救器械 呼吸机 心电监护机
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电动洗胃机 电除颤仪
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二、常用抢救技术 高级生命支持阶段(ALS) 延长生命支持阶段（PLS） （一）基本生命支持
心肺复苏是针对心跳、呼吸停止所采取的心脏按压或其他方法形成的暂时的人工循环并恢复心跳和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。 包括： 基本生命支持阶段(BLS) 高级生命支持阶段(ALS) 延长生命支持阶段（PLS）
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基本生命支持（BLS）：有称徒手（或初步）心肺复苏，指不用任何设备保证气道通畅、支持呼吸和循环，维持病人的脑、心和其他组织供氧，维持生命。
【适用范围】任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的病人
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心肺复苏存活率 在四分钟内肺中与血液中原含之氧气尚可维持供应 四分钟以上开始造成脑损伤 十分钟以上即造成脑部不可逆之伤害!
一定要在四分钟内迅速展开急救! 时间 存活率 4分钟以内 50％ 4～6分钟 ％ 6分钟以后 4％ 10分钟以上 ≈ 0
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BLS技术包括： A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外心脏按压
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【目的】通过实施基本生命支持技术，建立病人的循环、呼吸功能，保证其重要脏器的血液和氧气供应，尽快回复其心跳、呼吸和大脑功能。
【指针】 1、呼吸骤停 原因包括溺水、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、药物过量、雷击、电击、窒息、创伤、心肌梗死以及各种原因引起的昏迷。 2、心脏骤停 原因各种器质性心血管疾病；严重创伤、大出血、气道梗塞；溺水、触电、中毒等各种意外事故。
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【评估】呼吸、心跳停止的判断 1、意识 轻拍或轻摇并大声呼叫病人，无反应，再按人中，如任无反应，为意识散失。 人中位于鼻唇沟的上三分之一与下三分之二交界处
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2、呼吸 通过听有无呼气声或用面颊靠近病人的口鼻部感觉有无气体逸出，观察病人胸腹部有无起伏。
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3、循环体征：触摸颈动脉搏动，因颈动脉表浅且易于暴露。
（1）颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。 （2）方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。 （3）触摸时间：5-10秒，因为动脉搏动可能缓慢，不规律，或微弱不易触及。
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心脏呼吸骤停的判断标准 1、突然面色死灰，意识散失； 2、大动脉搏动消失； 3、呼吸停止； 4、瞳孔散打； 5、皮肤苍白或灰绀；
6、心尖搏动及心音消失； 7、伤口不出血； 8、部分病人可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软。
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【计划】 1、操作者准备 2、用物准备 纱布一块，必要时备木板、脚踏凳；有条件的准备听诊器、血压器或心电监护仪。 3、病人准备
2、用物准备 纱布一块，必要时备木板、脚踏凳；有条件的准备听诊器、血压器或心电监护仪。 3、病人准备 （1）病人仰卧于硬板床或地上，去枕、头后仰。 （2）摆好体位，解开病人的领扣、领带及腰带等束缚物。 4、环境准备
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【实施】 一、呼叫 （1）立即呼叫，招呼最近的响应者，已取得他人帮助；
（2）如在院外，应立即拨打急救电话，启动急诊医疗救护系统，电话中将清除事故地点、回电号码、患者病情和治疗简况。
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二、将患者至于心肺复苏体位 （1）就地使患者去枕仰卧于坚实平面，如硬板床或地面上，使头、颈、躯干无扭曲，双上肢放于身体两侧，松开患者衣领和裤带。 （2）如患者面朝下，抢救者应一手托住患者颈部，另一手扶其肩部，使患者平稳的整体翻转为仰卧位。
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三、适当心前区叩击 [方法]抢救者右手握空心拳，小鱼肌肌侧朝向病人胸壁，距胸壁20—25cm，垂直向下叩击胸骨下段1—2次，每次1—2秒。 [适用人群]主要适用于心电监测发现有室颤或目击心脏骤停着，但婴幼儿禁用。 [时间]心脏骤停1.5min钟内，此时心脏应激性最高，叩击心脏可使心脏复跳。
![三、适当心前区叩击 [方法]抢救者右手握空心拳，小鱼肌肌侧朝向病人胸壁，距胸壁20—25cm，垂直向下叩击胸骨下段1—2次，每次1—2秒。 [适用人群]主要适用于心电监测发现有室颤或目击心脏骤停着，但婴幼儿禁用。](http://slidesplayer.com/slide/11403764/61/images/25/%E4%B8%89%E3%80%81%E9%80%82%E5%BD%93%E5%BF%83%E5%89%8D%E5%8C%BA%E5%8F%A9%E5%87%BB+%5B%E6%96%B9%E6%B3%95%5D%E6%8A%A2%E6%95%91%E8%80%85%E5%8F%B3%E6%89%8B%E6%8F%A1%E7%A9%BA%E5%BF%83%E6%8B%B3%EF%BC%8C%E5%B0%8F%E9%B1%BC%E8%82%8C%E8%82%8C%E4%BE%A7%E6%9C%9D%E5%90%91%E7%97%85%E4%BA%BA%E8%83%B8%E5%A3%81%EF%BC%8C%E8%B7%9D%E8%83%B8%E5%A3%8120%E2%80%9425cm%EF%BC%8C%E5%9E%82%E7%9B%B4%E5%90%91%E4%B8%8B%E5%8F%A9%E5%87%BB%E8%83%B8%E9%AA%A8%E4%B8%8B%E6%AE%B51%E2%80%942%E6%AC%A1%EF%BC%8C%E6%AF%8F%E6%AC%A11%E2%80%942%E7%A7%92%E3%80%82+%5B%E9%80%82%E7%94%A8%E4%BA%BA%E7%BE%A4%5D%E4%B8%BB%E8%A6%81%E9%80%82%E7%94%A8%E4%BA%8E%E5%BF%83%E7%94%B5%E7%9B%91%E6%B5%8B%E5%8F%91%E7%8E%B0%E6%9C%89%E5%AE%A4%E9%A2%A4%E6%88%96%E7%9B%AE%E5%87%BB%E5%BF%83%E8%84%8F%E9%AA%A4%E5%81%9C%E7%9D%80%EF%BC%8C%E4%BD%86%E5%A9%B4%E5%B9%BC%E5%84%BF%E7%A6%81%E7%94%A8%E3%80%82.jpg "[时间]心脏骤停1.5min钟内，此时心脏应激性最高，叩击心脏可使心脏复跳。")
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四、开放气道 1、清楚患者口中异物和呕吐物：用指套或指缠纱布清楚口腔中的液体分泌物；清楚固体异物时，一手按压下颌，另一手示指将固体异物抠出；有活动义齿者取下。以防影响人工呼吸效果，或将污物等吹到气管深处。 2、手法开放气道
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五、人工呼吸 口对鼻人工呼吸法 口对口人工呼吸： 口对口鼻人工呼吸法 用于口部严重损伤 或牙关紧闭的病人。 是人工呼吸的首选方法
适用于婴幼儿
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口对口人工呼吸 [方法]抢救者以一只手的拇指和示指捏住病人鼻孔，深吸一口气，屏气，双唇包住病人口部（不留空隙），用力吹气，使胸廓扩张，吹毕，松开口鼻，观察病人胸部复原情况。 [频率]10—12 次/分钟 [时间]每次吹气时间为2秒 [有效指针]病人胸部起伏，且呼气时听到或感到有气体逸出
![口对口人工呼吸 [方法]抢救者以一只手的拇指和示指捏住病人鼻孔，深吸一口气，屏气，双唇包住病人口部（不留空隙），用力吹气，使胸廓扩张，吹毕，松开口鼻，观察病人胸部复原情况。 [频率]10—12 次/分钟.](http://slidesplayer.com/slide/11403764/61/images/31/%E5%8F%A3%E5%AF%B9%E5%8F%A3%E4%BA%BA%E5%B7%A5%E5%91%BC%E5%90%B8+%5B%E6%96%B9%E6%B3%95%5D%E6%8A%A2%E6%95%91%E8%80%85%E4%BB%A5%E4%B8%80%E5%8F%AA%E6%89%8B%E7%9A%84%E6%8B%87%E6%8C%87%E5%92%8C%E7%A4%BA%E6%8C%87%E6%8D%8F%E4%BD%8F%E7%97%85%E4%BA%BA%E9%BC%BB%E5%AD%94%EF%BC%8C%E6%B7%B1%E5%90%B8%E4%B8%80%E5%8F%A3%E6%B0%94%EF%BC%8C%E5%B1%8F%E6%B0%94%EF%BC%8C%E5%8F%8C%E5%94%87%E5%8C%85%E4%BD%8F%E7%97%85%E4%BA%BA%E5%8F%A3%E9%83%A8%EF%BC%88%E4%B8%8D%E7%95%99%E7%A9%BA%E9%9A%99%EF%BC%89%EF%BC%8C%E7%94%A8%E5%8A%9B%E5%90%B9%E6%B0%94%EF%BC%8C%E4%BD%BF%E8%83%B8%E5%BB%93%E6%89%A9%E5%BC%A0%EF%BC%8C%E5%90%B9%E6%AF%95%EF%BC%8C%E6%9D%BE%E5%BC%80%E5%8F%A3%E9%BC%BB%EF%BC%8C%E8%A7%82%E5%AF%9F%E7%97%85%E4%BA%BA%E8%83%B8%E9%83%A8%E5%A4%8D%E5%8E%9F%E6%83%85%E5%86%B5%E3%80%82+%5B%E9%A2%91%E7%8E%87%5D10%E2%80%9412+%E6%AC%A1%2F%E5%88%86%E9%92%9F..jpg "[时间]每次吹气时间为2秒. [有效指针]病人胸部起伏，且呼气时听到或感到有气体逸出.")
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口对鼻人工呼吸 用仰头抬颏法保持气道通常，一手将病人口唇闭紧，深吸气后，双唇包住病人鼻部同上法吹气，吹气时间要长，用劲要大。
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口对口鼻人工呼吸 在对婴儿做人工呼吸时，由于婴儿口、鼻开口较小，位置较近，因此，急救者须用口同时密封住他的口和鼻，吹气时间要短，用劲要小。
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六、胸外心脏按压 抢救者站或跪于病人一侧，确定按压部位，实施胸外心脏按压。
禁忌症：胸廓严重畸形，广泛性肋骨骨折，心脏外伤，血气胸，心包填塞等不能实施胸外心脏按压。
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（1）定位（胸骨中下1/3处） ①首先用靠近患者下肢一侧之手中指沿患者肋弓处向上滑移，直至探出肋骨与胸骨的交汇之处（胸骨下切迹），将中指定位于切迹之上，食指与中指并排，另一只手掌根紧贴于胸骨之上食指一侧。 ②两乳间的胸骨上。
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（2）按压方法 一手掌掌根部置于选定的按压部位的胸骨上，另一手掌重叠在其手背上，双手交叉抬起或双手手指均后翘，双肘关节伸直，利用身体重量，垂直向下用力按压，然后迅速放松，反复进行。1—10岁小儿用单手掌根部按压。1岁以下婴儿用2—3根手指垂直按压。
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双手紧扣,掌跟重叠 前倾上身,手臂伸直
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按压深度和频率 深 度 频率 （次/分钟） 成人 4 ~ 5 cm ８０～100 儿童 3 ~ 4 cm 同成人 婴儿 2 cm 100~120 胸外按压施行速率,成人每分钟约80—100次,年幼患者速率应加快, 婴幼儿患者每分钟约 次,口诀:“一下、二下、……十一、十二、十叁、十四、十五……"。
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七、人工呼吸与胸外心脏按压同时进行，成人心脏按压与人工呼吸的比例为15：2。
中途换人应在心脏按压、吹气间隙进行，抢救中断时间不能超过7s。 八、观察心肺复苏是否有效。 一般行4个按压/通气周期后检查
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注意事项 1、判断心跳、呼吸停止要迅速准确，尽早进行BLS。
2、就循环体征而言，强调非专业人员只判断病人有无自主呼吸、咳嗽或活动三个指标；专业人员加上脉搏。 3、一旦确认病人心跳呼吸骤停，要立即进行基本生命支持技术，不要因为忙于求救而延误时机。
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4、人工呼吸要强调效果，每次吹气量大约700—1000ml，每次吹气持续时间约2s以上。
6、胸外心脏按压部位的确定要迅速、准确，按压过程中手不能离开按压部位。 7、成人心脏按压频率为100次/分钟，按压深度4—5cm，胸部按压与人工呼吸比率为15：2。
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8、操作要正确，尽量避免并发症的发生。 胃膨胀、窒息或吸入性肺炎；肋骨骨折、胸骨骨折、胸肋骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾破裂、脂肪栓塞等。 9、心肺复苏的有效指征：可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于60mmHg;面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润；散大的瞳孔缩小；吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善；意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎；有小便出现；ECG检查有波形改变。
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