外科休克病人的护理 保山中医药高等专科学校 刘伟道.

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1 外科休克病人的护理 保山中医药高等专科学校 刘伟道

2 教学目标 了解休克的病因与分类、病理生理 熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则 掌握休克病人的常见护理问题及护理措施
掌握失血休克、感染性休克的病因、治疗原则

3 病案(Case) 一般情况：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时 急诊入院治疗。测T38
病案(Case) 一般情况：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时 急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。 体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上 腹为甚。1小时尿量7ml。 辅助检查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和 气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。

4 病案(Case) 请问目前： 1. 主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？ 2. 首要的处理措施是什么？ 3

5 第一节 概述 ㈠休克 休克是人体对有效循环血量锐减的反应。
第一节 概述 ㈠休克 休克是人体对有效循环血量锐减的反应。 是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。 引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。

6 ㈡有效循环血量 ㈢影响有效循环血量的因素 是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%—90%。 1.充足的血容量
2.有效的心排出量 3.良好的周围血管张力 任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。

7 分类 临床上常根据引起休克的原因分五类： 1.低血容量性休克 包括失血性休克和创伤性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克
5.过敏性休克 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型

8 病理生理 ㈠微循环的改变 1、微循环收缩期：前紧后紧、灌少流少 2、微循环扩张期：前松后紧、灌多流少 3、微循环衰竭期：前松后紧、只灌不流

9 休克各期微循环变化示意图

10 (二)代谢改变  乏氧代谢 丙酮酸乳酸↑ 代谢性酸中毒  肝灌流不足 乳酸清除↓  ATP生成 细胞膜钠泵失灵 细胞水肿、高钾血症  细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤 细胞死亡、 细胞自溶  激肽系统激活 心肌抑制因子

11 ㈢内脏器官的继发性损害 若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。 休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肾脏首先受累。 心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。

12 按病程演变过程分三期： —— 休克前期 —— 休克期 —— 休克晚期
三、临床表现 按病程演变过程分三期： —— 休克前期 —— 休克期 —— 休克晚期

13 1.休克前期 l 精神紧张、烦躁不安 l 面色苍白、四肢湿冷 l 脉搏增快(<100次/1’）、呼吸增 快 l 血压变化不大，收缩压正常或稍升高、舒张压升高，但脉压缩小(<30mmHg) l 尿量正常或减少(25～30ml/h)

14 ２.休克期 l 表情淡漠、反应迟钝 l 皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷 l 脉搏细速（>120次/1’）、呼吸浅速 l 血压进行性下降 l 尿量减少 l 浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 l 代谢性酸中毒  

15 ３. 休克晚期 l  意识模糊或昏迷 l  皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现 瘀点、瘀斑，四肢厥冷 l  脉搏微弱、血压测不出、呼吸微 弱或不规则、体温不升 l  无尿 l  DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等 l  MSOF：尤其ARDS  

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17 处理原则 1、一般紧急措施：病因、呼吸、体位 2、补充血容量：是关键、先晶后胶 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调
5、应用血管活性药物 6、治疗DIC改善微循环 7、皮质激素和其他药物的应用

18 第二节 失血性休克 护理评估 护理诊断 护理措施

19 护理评估 ㈠健康史 病因主要有： 1.外伤失血 2.胃肠道出血 3.产科出血 4.医源性问题 5.凝血疾病 6.动脉瘤或肿瘤自发破裂

20 休克观察项目 一看：意识和表情、呼吸、皮肤 色泽、 浅静脉情况 二摸：肢温、脉搏 三测：血压和脉压、CVP T 四尿：量及比重
1、意识和表情、2、皮肤色泽及温度、3、血压和脉压、4、脉搏、5、呼吸、6、体温、7、尿量及比重

21 收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小
㈡身心状况 分期 程度 临床表现 估计失血量 神志 口渴 皮肤粘膜 脉搏 血压 周围循环 尿量 约占全身血容量的%（成人） 色泽 温度 休克代偿期 轻度 神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张 开始苍白 正常，发凉 100次/分以下，有力 收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小 正常 20%以下（800ml）以下 休克抑制期 中度 神志尚清楚，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 100—120次/分 收缩压（90—70mmHg）脉压小 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 尿少 20%—40%（800—1600ml） 重度 意识模糊甚至昏迷 非常口渴，但可能无主诉 显著苍白肢端青紫 冰冷（肢端更明显） 速而细弱或摸不清 收缩压＜70mmHg或测不到 毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 尿少或无尿 40%以上（1600ml以上）

22 休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。
㈢诊断检查 休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。 1.血流动力学监测 ⑴ 动脉压 血压测定是常规的监测项目。 脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。 通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。

23 休克指数 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 指数为0.5表示无休克 指数为＞ 表示有休克 指数为＞2.0为严重休克

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25 中心静脉压测定装置

26 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。 CVP正常值为6—12cmH2O。(0.59—1.18kpa)
低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。 ⑶ 肺毛细血管楔压（PCWP） 反映肺静脉、左心房、左心室的压力。 正常值为6—15mmHg。（0.8—2.0KPa） 心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。 a

27 2.血气分析与呼吸监测 动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）是重要的监测指标。
PaO2正常值为85—100mmHg，PaCO2正常值为35—45mmHg。 休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2明显升高。高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。

28 3.肾功能监测 尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。 尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。 4.酸碱平衡与电解质监测 动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。 动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为1—2mmol/L。 注意血钾浓度的增高。

29 5.凝血机理监测 血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。
6.红细胞压积与血红蛋白测定 7.脉搏 临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0为严重休克。

30 护理诊断 ⑴ 体液不足 与大量或迅速的失血有关 ⑵ 心输出量减少 与体液不足或心功能下降有关
⑴ 体液不足 与大量或迅速的失血有关 ⑵ 心输出量减少 与体液不足或心功能下降有关 ⑶ 组织灌注量改变 与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关 ⑷ 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 ⑸ 有受伤的危险 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 ⑹ 有感染的危险 与大量失血及免疫能力低下有关 (7)体温过低

31 ⑻ 舒适的改变 与疼痛，放置多种 导管，强迫体位等有关 ⑼ 自我照顾能力不足 与机体虚 无力有关 ⑽ 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关 ⑾ 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关

32 护理措施 休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。 ㈠扩充血容量 专人护理严密观察：输液通畅、合理补液、记彔出入量
是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。 对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。 扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。 专人护理严密观察：输液通畅、合理补液、记彔出入量 可尽快建立两条以上的静脉通道。

33 中心静脉压与补液的关系 CVP BP 原因 处理原则 低 血容量严重不足 充分补液 正常 血容量不足 适当补液 高 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒舒张血管 容量血管过度收缩 舒张血管 心功能不全或血容量不足 补液试验* *补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH2O）,则提示心功能不全。

34 抗休克裤示意图

35 ㈡改善组织灌注：休克体位、抗 休克裤的使用、血管活性药物的应用 ㈢维持呼吸道通畅
遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。 ㈣保持安静、避免过多的搬动 休克患者注意体位的安置，应头及躯干抬高20o—30o 下肢抬高15o—20o，以增加回心血量节减轻呼吸困难。

36 ㈤体温调节措施 ㈥预防感染 ㈦心理支持 ㈧作好术前准备 ㈨术后护理 ㈩健康教育
休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。 注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温、库存血复温 ㈥预防感染 ㈦心理支持 ㈧作好术前准备 ㈨术后护理 ㈩健康教育

37 第三节 感染性休克 概述 护理评估 护理诊断 护理措施

38 概述 ㈠病理生理变化 ㈡分类 与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性休克严重。
根据血流动力学的改变，感染性休克可分为： 1.低排高阻型（冷休克） 特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。 2.高排低阻型（暖休克） 特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。

39 护理评估 ㈠健康史 能引起感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革兰氏阴性菌。

40 ㈡身心状况 临床表现 冷休克（高阻力型） 暖休克（低阻力型） 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红
皮肤温度 湿冷或冷汗 温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 1—2秒 脉搏 细速 慢、有力 脉压（mmHg） ＜30 ＞30 尿量（ml/每小时） ＜25

41 ㈢诊断检查

42 护理诊断 ⑴ 体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有关 ⑵ 心输出量减少 与体液不足及心功能下降有关
⑴ 体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有关 ⑵ 心输出量减少 与体液不足及心功能下降有关 ⑶ 组织灌注改变 与肾、脑、心肺、胃肠、外周血管灌注减少有关 ⑷ 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 ⑸ 清理呼吸道无效 与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关 ⑹ 营养失调 与摄入不足，吸收障碍，机体需要量增加有关

43 ⑺ 皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关
⑻ 舒适的改变 与疼痛、放置各种导管，强迫体位有关 ⑼ 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关 ⑽ 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关 ⑾ 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关

44 护理措施 ㈠控制感染 ㈡补充血容量 ㈢纠正酸中毒 积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克。
恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节。 ㈢纠正酸中毒 给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。

45 ㈣血管活性药物的应用 对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。
为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。 血管收缩剂常在收缩压低于50mmHg，生命器官灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌注。 多巴胺加间羟胺，可增加心肌收缩力，改善组织灌流。

46 ㈤皮质类固醇的应用 皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克。 类固醇的应用一般仅限于48小时内，并与制酸剂联合应用，以预防应激性溃疡的发生。

47 小结 休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起的一种临床危急综合征。临床上主要表现为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生DIC和MSOF。护理休克病人时主要采取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症护理等。

48 目标检查题 一、填空题 1．休克时病人应采取的体位是 。其目的是： 和 。 2．经治疗后休克病人的尿量维持在 以上时，提示休克好转。
1．休克时病人应采取的体位是 。其目的是： 和 。 2．经治疗后休克病人的尿量维持在 以上时，提示休克好转。 3．无论何种休克， 是抗休克的关键措施。 4． 是观察休克变化最重要而敏感的指标。

49 目标检测题 二、单项选择题 1．休克的临床表现下列哪项是错误的： A 精神兴奋、烦躁 B 皮肤湿冷、苍白或发绀
C 血压不变 D 尿量减少 E 呼吸增快 2．抢救休克病人时，应保持尿量至少在： A 50ml/小时 B 40 ml/小时 C 30 ml/小时 D 20 ml/小时 E 以上均不对

50 3．病人发生休克时，正确的体位是： A 头低足高位 B 平卧头低位 C 头部和躯干抬高20～30°，下肢抬高 15～20° D 半坐卧位 E头高足低位

51 4．使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为4cmH2O，表示：
A 血容量充足 B 血容量不足 C 心功能不全 D 心功能良好 E 充血性心力衰竭 5．对休克病人采取的首要护理措施是： A 测量血压 B 监测心电图 C 开放静脉通道 D 给强心药 E 给抗菌药物

52 目标检测题 三、简答题 1．简述休克早期的临床表现。 2．简述休克病情观察与监测的内 容。 3．简述休克病人的一般护理。
4、简述休克病人的护理诊断及相 关 因素

53 知识点测试 1、各型休克共同病理基础是—— 实质是——， 2、休克患者使用血管扩张药必备的条件是—— 3、CVP.BP与血容量和心功能的关系及处理措施

54 人生一字诀 赢 1、有危机意识 2、有口才、善于交流 3、有时间观念、守时 4、有一定的经济和物质基础
5、有一颗平凡的心，做平凡的人，干平凡的 亊

55 人生三论 1、人生三不争：不与上级争锋，不与同级争 宠，不与下级争功。 2、人生三修练：看得透想得开，拿得起放得 下，立得正行得直。
3、人生三福：平安是福，健康是福，吃亏是福 4、人生三为：和为贵，善为本，诚为先。 5、人生三大憾亊：遇良友不交，遇良机不握， 遇良师不学。