堕胎、小产.

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1 堕胎、小产

2 诊断要点 1．病史 2．症状 3．检查

3 1．病史 有停经史。可有胎漏、胎动不安，或有妊娠期热病史、外伤史等。

4 2．症状 小腹疼痛，呈阵发性并逐渐加剧，伴阴道流血，继而有胎块排出。一般在妊娠12周内堕胎者多先有阴道流血；妊娠12周以上小产者多先有腹痛，后有阴道流血，还常伴有腰痛、肛门下坠感、尿频等症状。胎堕不全时可大量阴道流血，伴汗出肢冷，头晕心悸等，为气随血脱之危候。

5 3．检查 （1）妇科检查 堕胎者阴道流血量多，子宫颈口已开大，有时可见胚胎组织堵塞于宫口，子宫与停经月份相符或略小；小产者除子宫颈口开大外，可有羊水流出或胎膜囊膨出于宫口，均属胎殒难留，相当于西医学的难免流产。部分妊娠物排出，尚有部分残留在子宫腔内，此属胎堕不全，相当于西医学的不全流产。若妊娠物完全排出，子宫颈口关闭，子宫接近正常大小，腹痛消失，阴道流血逐渐停止，此属胎堕完全，相当于西医学的完全流产。 （2）B超检查 有助判断宫腔内是否有妊娠物残留。

6 鉴别诊断 主要与异位妊娠、葡萄胎相鉴别 （见表9-1）

7 辨证论治 堕胎、小产常从胎漏、胎动不安发展而致，也有直接发生堕胎、小产的。主要根据阴道流血与胎块排出情况，结合全身症状及舌脉，参考妇科检查和B超检查结果，判断堕胎、小产完全或不全。 治疗大法以下胎益母为主。必要时可采用清宫术或钳刮术以下胎。若殒堕过程中突然阴血暴下，出现气随血脱的危象，又当益气固脱以救其急，配合输液、输血、抗休克等急救措施，并尽快清除宫腔内容物。胎堕完全者，宜祛瘀生新，调养气血。

8 1．胎殒难留证 主要证候：多由胎漏、胎动不安发展而来，阴道流血增多，腹痛腹坠加重，或有羊水溢出；舌紫黯或边有瘀点，脉沉弦。
证候分析：因故胎殒，胞脉受损，故有阴道流血增多；胎殒胞宫，故有羊水溢出；胞宫瘀阻，欲排不能，不通则痛，故有腹痛腹坠加重；胎殒将堕，继续妊娠已不可能。舌紫黯或边有换点，脉沉弦，也为瘀血阻滞之征。

9 治法：祛瘀下胎。 方药：脱花煎(《景岳全书》)加益母草。 当归 川芎 肉桂 牛膝 红花 车前子 方中当归、川芎、红花、益母草、牛膝活血祛瘀，兼有催生下胎之效；肉桂温通血脉，车前子滑利泄降。全方用于胎殒难留，有活血化瘀、祛瘀下胎之效。

10 若腹痛阵作，血多有块者，加炒蒲黄、五灵脂以助祛瘀下胎，止痛止血之效。

11 2、胎堕不全证 主要证候：胎殒之后，尚有部分残留宫腔内，阴道流血持续不止，甚至大量出血，腹痛阵作；舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。
证候分析：胎殒已堕，堕而不全，瘀阻胞宫，新血不得归经，故阴道流血持续不止，甚至大量出血；胎堕不全，留而为瘀，不通则痛，块物排出，腹痛稍减，故腹痛阵作；因胎瘀阻，或残留物滞留胞宫，排瘀受阻，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力，则为气虚血瘀之征。

12 治法：益气祛瘀。 方药：脱花煎（方见本节）加人参、益母草、炒蒲黄。 方用脱花煎祛瘀下胎；加人参益气以助下胎排瘀之力；益母草、炒蒲黄以祛瘀生新，止痛止血

13 若胎堕不全，流血不止，面色苍白，头晕眼花，甚则晕厥，不省人事，手足厥冷，唇舌淡白，脉芤或微细无力，为气随血脱之危候，急宜补气固脱，方用人参黄芪汤(《证治准绳》)。同时补液、输血，抗休克。
人参 黄芪 当归 白术 白芍 艾叶 阿胶

14 若胎堕不全，伴有发热、腹痛、阴道流血紫暗如败酱，气味臭秽，舌红苔黄腻，脉弦数，则为感染邪毒，应在祛瘀下胎的同时予以清热解毒，可用脱花煎加益母草、红藤、蒲公英、紫花地丁、丹皮等，同时注意抗感染治疗，尽快施行清宫术。

15 滑 胎

16 诊断要点 滑胎的诊断主要依据病史，应注意其连续性与自然发生的特点： 1．病史 2．症状 3．检查

17 1．病史 堕胎或小产连续发生3次或3次以上。往往发生在同一个妊娠月。

18 2．症状 可无明显症状。或孕后有胎漏、胎动不安的症状。

19 3．检查 系统检查滑胎的原因，包括夫妇双方染色体和血型检查；男方精液分析；女方黄体功能、垂体和甲状腺功能、子宫形态与内膜情况、宫颈机能、免疫功能（自身抗体和封闭性抗体、细胞因子等）、致畸因子（风疹、单纯疱疹、巨细胞病毒和B19微小病毒感染、弓形体感染）等。

20 辨证论治 滑胎多为虚证，但可兼夹瘀、热，辨证应着重于脏腑、气血之辨，并根据证候进行调治。《景岳全书·妇人规·胎孕类》云：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……必当察此养胎之源，而预培其损。保胎之法，无出于此。若待临期，恐无及也。”再次妊娠前治疗是本病的重要治则。孕前宜补肾健脾，益气养血，固摄冲任。经不调者，当先调经；若因他病而致滑胎者，当先治他病。这是“预培其损”的第一个阶段。经过3-6个月的调理，脏腑、气血渐复，月经正常，则可再次妊娠。怀孕之后，应立即保胎治疗。这是“预培其损”的第二个阶段。治疗期限应超过以往堕胎、小产时的孕周，并动态观察母体和胎元之情况。

21 1、肾气不足证 主要证候 ：屡孕屡堕，甚或如期而堕，头晕耳鸣，腰酸膝软，精神萎靡，夜尿频多，目眶黯黑，或面色晦暗，舌淡，苔白，脉沉弱。
证候分析：肾虚冲任不固，胎失系载，故屡孕屡堕；肾虚髓海不足，清窍失养，故头晕耳鸣；肾虚命火不足，阳气不能外达，则精神萎靡，目眶黯黑，或面色晦暗；肾虚膀胱失约，则小便频数，夜尿尤多；腰为肾府，肾主骨，肾虚则腰酸膝软。舌淡，苔白，脉沉弱，为肾虚之征。

22 菟丝子 续断 巴戟天 杜仲 当归 熟地 鹿角霜 枸杞子 阿胶 党参 白术 大枣 砂仁
治法：补肾固冲安胎。 方药：补肾固冲丸(《中医学新编》)。 菟丝子 续断 巴戟天 杜仲 当归 熟地 鹿角霜 枸杞子 阿胶 党参 白术 大枣 砂仁

23 方中菟丝子、续断、巴戟、杜仲、鹿角霜补肾益精髓，固冲安胎；当归、熟地、枸杞子、阿胶滋肾填精养血；党参、白术、大枣健脾益气以资化源；砂仁理气安胎，使补而不滞。全方合用，使肾气健旺，胎有所系，载养正常，则自无堕胎之虑。

24 若证兼难寐多梦，心烦咽干，大便结燥，苔黄薄，此多因患者素体阴虚，易生内热，热伤胞脉，损及胎元所致，治宜养血清热，方用保阴煎（方见月经不调）。

25 2、气血两虚 主要证候：屡孕屡堕，头晕眼花，神倦乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：气血两虚，冲任不足，不能养胎载胎，故使屡孕屡堕；气血两虚，上不荣清窍，则头晕眼花；外不荣肌肤，则面色苍白；内不荣脏腑，则神倦乏力，心悸气短。舌淡．薄，脉细弱，为气血两虚之征。

26 治法：益气养血安胎。 方药：泰山磐石散(《景岳全书》)。 人参 黄芪 当归 续断 黄芩 川芎 白芍 熟地 白术 炙甘草 砂仁 糯米

27 方中人参、黄芪、白术、甘草补中益气以载胎；当归、白芍、川芎、熟地补血以养胎；砂仁、糯米调养脾胃以安胎；续断补肾强腰以固胎；白术配黄芩为安胎要药。全方合用，有双补气血，固冲安胎之效。
若宿有癥瘕，月经过多或经期延长以致血虚者，宜辅以桂枝茯苓丸消癥散结。

28 案 例

29 陆某，28岁。婚后不到2年，流产4次，每当受孕3个月左右即无故流产，经医屡治不显，到处求医问药，有以为气血虚弱，胎失所养者，投以补血益气之方药；有以为脾虚中气下陷，胎失所载而坠者，投以益气升陷之方药。共进汤、丸药百余剂，病情不减，曾又继续发生流产2次。面色晦暗无泽，唇舌淡润，精神疲倦，言语低微，呼吸气怯，头晕健忘，月经清稀，白带多而腥臭，尿频，夜间尤甚，腰酸腿软，肢冷便溏，四肢不温，脉象沉缓而弱。

30 证属肾阳不足，命火虚衰，孕后肾气更虚，冲任不固，胎无所依而坠，非气血两虚和中气下陷之故，应以益肾扶阳固冲任之方药。投以熟地、山药、五味子、菟丝子、巴戟天、补骨脂、杜仲、赤石脂、川断、桑寄生。

31 该妇持方而去，半月后又来就诊，问其病情均较前好转，诊其脉象缓而有力，乃脾气渐盛，肾气渐复，又以原方加人参、白术、鹿角胶以健脾益气并举。两月后又来就诊说：服药过程中月经闭止50余日，常感头眩、呃逆、倦怠。诊其脉象滑缓，尺脉动甚，知其胎孕无疑，嘱其照前方每周服一、二剂，戒房事，可保完万全。于1974年4月娩一男婴，1976年又生一子。

32 临证思路 预后 文献摘录

33 谢 谢！