急性附睾炎.

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1 急性附睾炎

2 病 因 1．致病菌入侵机制：导致附睾炎及睾丸炎的致病菌一般认为通过输精管管腔进入附睾，亦有人认为是通过淋巴系统入侵。致病菌通过尿道进入尿路可以导致尿道炎、膀胱炎或前列腺炎，由此穿过淋巴系统或输精管侵入附睾及皋丸。细菌或病毒可通过扁桃体炎、 牙齿感染或全身感染(肺炎、感冒等)进入血流导致附睾炎，如免疫能力下降’，可发生睾丸炎。Moiler等将致病菌直接注入猴腹股沟部输精管可以产生真正的附睾睾丸炎。

3 2．尿液逆流进入射精管及输精管的探讨：正常男性在腹部用力情况下不能将尿液压入射精管。一个膀胱膨胀的病人举起32kg重的杠铃，在膀胱造影图上看不到有尿液逆流。当膀胱内压为7．23～7．8kpa(74～80cmHzO)，后尿道压力达到9．0—9．6kpa(92～98cmH20)时，则可观察到，是提肛肌收缩所致。在精阜射精管开口处有瓣膜机制，防止逆流。在附睾炎病人进行排尿膀胱尿道造影图时未见有造影剂逆流现象。射精管内直接用力注入液体时亦不常见有逆流，后者一般至输精管附睾丸交界处即止。正常输精管充满分泌物及精于，不易通过液体。加上正常情况下输精管的蠕动波通向精囊亦可防止逆流。

4 输精管的纤毛上皮亦有助于防止逆流。从猴子输精管内逆行注入化学物品不能导致化学性附睾炎，但注入衣原体后可在附睾抽吸液中发现。在有附睾炎病人的输精管内不能发现细菌。前列腺手术后进行双侧输精管结扎，不能完全防止附睾炎。综上所述，附睾炎入侵途径淋巴系统占有重要地位。因此，抗生素是一个有效的疗法。在小儿伴有后尿道瓣膜、肛门闭锁的结肠前列腺尿道瘘，新生儿伴有尿道狭窄者，常出现尿液从射精管逆流，导致反复发作的附睾炎。

5 3．损伤；病人常主诉急性附睾炎前有阴囊损伤史。创伤后可有阴囊及附睾、睾丸血肿， 但不多见。在临床实践中受损伤较多的男性(足球、田径及拳击运动员)附睾炎的发病率在 伤盾并不高

6 4．导尿管及器械：脊髓损伤后，长期应用导尿管引流，21～33％发生附睾炎或附睾睾 丸炎。后者是由于长期尿路感染、细菌性膀胱炎、前列腺炎及尿道炎形成细菌病灶，不断地通过淋巴系统到达附睾或睾丸。暂时性膀胱引流发生附皋炎机会较少。，毫无疑问在尿路感染时，短期导尿或器械操作如尿道扩张术，亦可诱发附睾炎。因此，对易感病人，应当用抗生素预防为妥。

7 5．致病菌：主要致病菌为大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、肠球菌及绿脓杆菌等。

8 病 理 急性附睾炎多发生于一侧，可以由输精管的炎症蔓延而来，常见于后尿道炎、膀胱炎、下尿路梗阻、前列腺手术以及导尿管留置等，少数为血行或淋巴管感染。病原体主要为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。 附睾炎是一种蜂窝织炎，一般在输精管开始再延伸至附睾尾部。在急性期，附睾肿胀高低不平。感染一般从附睾尾延至附睾头。此时如切开附睾可见小脓肿，鞘膜分泌液可呈脓状。精索变厚。当炎症波及整个附睾后，可以形成小脓肿、甚至脓性鞘膜积液；晚期可形成瘢痕组织，并可以闭塞附睾管腔。睾丸的肿胀是继发于被动充血，极少数病例睾丸同时发生炎症。 早期组织学见水肿及中性白细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，以后即出现脓肿。感染在后期可完全消失而无损害，但附睾管周围的纤维化可使管腔阻塞。如为双侧附睾炎，可发生男子不育症。

9 临床表现 1．症状：急性附睾炎的发病比较急，不少病人在睡眠时突然发生附睾炎，发病数小时后形成急性炎症，表现为附睾有局限疼痛与压痛，可放射至腹股沟区及腰部，附睾有局限疼痛与压痛。阴囊的局限性疼痛、敏感、并迅速增大，可以出现局部发热、坠胀、尿道分泌物、全身不适等症状。阴囊肿大、精索水肿增粗、附睾肿大变硬，附睾肿胀进展较快，可在3～4小时内使附睾体积成倍增大，此时体温可达40℃，亦可出现膀胱尿道炎、前列腺炎等症状，腹股沟与下腹部可能存在压痛。形成脓肿时可以有波动感，脓肿也可以自行破溃而形成瘘管。双侧附睾炎可能造成男性不育。

10 2.体征：在腹股沟处(精索)或下腹部有压痛。阴囊增大，皮肤有红肿。如已有脓肿形成，皮肤呈干性、变薄，脓肿亦可自行破溃。发病早期肿大附睾可与睾丸分开，但在数小时后两个器官即形成一硬块，精索因水肿而增厚，数日内出现继发性睾丸鞘膜积液。 前列腺触诊发现有急性或慢性前列腺炎体征，但不能作前列腺按摩，因可使附睾炎加剧。

11 3．实验室检查；血常规检查白细胞明显增高，有左移，以分叶核白细胞为主，血沉增快。尿常规检查可以发现脓细胞，中段尿及尿道分泌物可做革兰氏染色或培养并可以培养出病原体。儿童附睾炎常伴有大肠杆菌或绿脓杆菌引起的尿路感染，因此尿液分析及尿培养是重要的。来测定哪一类细菌。

12 Berger调查50例附睾炎病人发现尿培养结果，年龄大于35岁者主要是大肠杆菌，小于35岁者主要是衣原体与淋病奈瑟氏菌所致的特异性附睾炎。这个调查用附睾抽吸物培养加以证实。衣原体可直接将尿道分泌物或附睾抽吸物用免疫荧光技术将病人血清与免疫球蛋白IgG对衣原体抗体进行测验。近年来试用衣原体多肽抗原与有衣原体感染病人的血清进行测试以便与非特异性附睾炎相鉴别。

13 4．超声检查：超声检查可显示阴囊内容物的解剖影像。可将附睾与睾丸肿胀及炎症范围显示出来。
诊断 急性附睾炎的诊断主要依据急性附睾炎病史、体格检查附睾肿大可以作出诊断，但应由病理学检查作出明确诊断。

14 鉴别诊断 1．结核性附睾炎 很少有疼痛及体温升高，附睾在触诊时可与睾丸分清。输精管呈串珠状。前列腺高低不平，同时精囊增厚。尿液与前列腺液培养可找到结核杆菌。 2．睾丸肿瘤 是一个无痛肿块，有时在肿瘤内有急性出血，可使睾丸附皋发生疼痛。触诊时可将睾丸块质与正常附睾相区别。前列腺液及尿液分析时均正常。阴囊超声图有助于鉴别诊断。如诊断不能肯定时应行手术探查。

15 3．精索扭转 常见于青春期前儿童，有时亦见于年轻成人．30岁以上男性附皋炎多见，扭转较少见。扭转早期附睾可在睾丸前侧扪及，睾丸常向上收缩。后期，附睾及睾丸均增大，并有压痛，Prehn征(阴囊抬高到耻骨联合处如附睾炎则疼痛可减轻，如为扭转，则疼痛加剧。)可用Doppler血流图或核素扫描来确定附睾炎。有疑问时，必须不失时机进行手术探查。

16 4．附睾、睾丸附件扭转 见于青春期前男孩。早期附件扭转后发生局限疼痛及肿胀。一旦进入后期即不能区别附睾炎或精索扭转。此时早期外科探查是必须的。
5，睾丸附睾损伤 不易与急性附睾炎区别。但损伤史、无脓尿及不正常尿道分泌物可以帮助鉴别。 6．流行性腮腺炎引起的附睾睾丸炎 常伴有腮腺炎，无尿路症状。

17 治疗 1．内科治疗：非特异性附睾炎的致病菌常由肠道细菌或绿脓杆菌引起，多见于中青年。应按细菌培养结果以及抗菌药物敏感试验来选择对细菌感染敏感的抗生素，常规选择静脉途径给药，一般治疗1～2周后改为口服药2～4周， 以防止转为慢性炎症。如对复方新诺明(SMZ 800mg TMP 160mg)敏感，应每日口服2次共4周，特别是伴有细菌性前列腺炎者更有效。

18 支持疗法；急性附睾炎期间应卧床休息。阴囊用阴囊托托起，可以减轻疼痛。如附睾疼痛较重，可进行皮下环封闭治疗（用1％利多卡因20ml，加庆大霉素8万单位和地塞米松5mg），可以减轻疼痛，有效地遏制病情的发展，一般在注药后1～2d附睾开始缩小，精索变软，炎性水肿减轻，阴囊红肿消退，全身及局部症状明显改善。经过2～3次精索封闭，附睾可以缩小一半以上。有时应用消炎痛亦可减轻症状。

19 2．外科治疗：绝大多数急性附睾炎经药物治疗后自行消失，但有3—9％病例在急性期1个月后发生脓肿。一组610例急性附睾炎，有19例由于化脓性附睾睾丸炎而做附睾睾丸切除术。少数急性附睾炎(1％)发展为睾丸梗死而行睾丸切除。有人主张对不能控制的急性附睾睾丸炎进行手术探查，如没有累及睾丸可仅作附睾切除。

20 3．中西医结合治疗 一、内治法 （一）湿热下注多见于成人。皋丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，皱纹消失，掀热疼痛，少腹抽痛，局部压痛明显，脓肿形成时，按之应指；伴恶寒发热；苔黄腻，脉滑数。 辨证分析：湿热下注肾子，气血壅阻，经络不畅，故见睾丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，皱纹消失，掀热疼痛，少腹抽痛，局部压痛明显；热盛肉腐，则局部形成脓肿，按之应指；正邪相争，营卫不和，故见恶寒发热；苔黄腻、脉滑数为湿热之象。 治法：清热利湿，解毒消肿。 方药：枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。疼痛剧烈者，加延胡索、金铃子；已成脓者，加透脓散。

21 （二）瘟毒下注多见于儿童。常因患痄腮并发（又称卵子痈），睾丸肿大疼痛，一般不化脓；伴恶寒发热；苔黄，脉数。
辨证分析：多在痄腮消退之后，瘟毒下注肾于，气血壅阻，经络不畅，故见睾丸肿大疼痛；正邪相争，营卫不和，则恶寒发热；苔黄、脉数为瘟毒热胜之象。 治法：清热解毒。 方药：普济消毒饮合金铃子散加减。

22 （三）气滞痰凝见于慢性子痈。附睾结节，子系粗肿，轻微触痛，或牵引少腹不适；多无全身症状；苔薄腻，脉弦滑。
辨证分析：肝气郁结，痰凝阻滞，局部经络不畅，气血不利，到肾子处凝结成块，故见附睾结节，局部触痛；病变波及子系，而见子系粗肿，牵引少腹不适；苔薄腻、脉弦滑为气滞痰凝之象。 治法：疏肝理气，化痰散结。 方药：橘核丸加减。

23 二、外治法 （一）急性子痈未成脓者，可用金黄散或玉露散水调匀，冷敷。病灶有波动感，穿刺有脓者，应及时切开排脓引流。脓稠、腐肉较多时，可选用九一丹或八二丹药线引流；脓液已净而溃口未愈时，外用生肌白玉膏。 （二）慢性子痈葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏温敷。温热药液的局部应用，如时间较长，对睾丸曲细精管的生精功能有一定影响，因此未生育患者不宜采用。肿块日久，治疗无效，尤其是诊断不明者，应考虑手术治疗。

24 [预防与调摄] 1．外生殖器部位有包茎、龟头炎、尿道狭窄，以及炎性疾患，应及时治疗。 2．急性子痈患者，应卧床休息，抬起阴囊。对已切开排脓者，要注意引流通畅。 3．饮食清淡，忌烟禁酒。

25 预防及预后 (六)预防 应避免性生活和体力劳动。彻底治疗尿路感染及前列腺炎可预防非特异性附睾炎，必要时可行同侧输精管结扎以防止反复发作。
(六)预防 应避免性生活和体力劳动。彻底治疗尿路感染及前列腺炎可预防非特异性附睾炎，必要时可行同侧输精管结扎以防止反复发作。 (七)预后 如对急性附睾炎作出正确诊断并治疗，一般不发生并发症。少数患者的炎症迁延不愈而转变成慢性附睾炎。双侧急性附睾炎可使病人生育力下降或造成不育