心 厥.

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1 心 厥

2 概述 厥者，逆也，气逆则乱，故忽为眩仆脱厥，是名为厥。”厥有阻厥之意，心厥意指因劳累、寒冷、饥饱、情绪刺激等原因引起的心脉闭塞不通之患。因起病急骤，病势危重，变化较快，临床以心痛甚，汗出肢冷，口唇青紫为特点，故名心厥，又名真心痛。

3 本病一年四季皆可发生,但在气候骤变或寒冷季节发病率相对增高,以老年人为多见,但近年随着饮食结构的改变及起居的失调,发病年龄有年轻化的趋势
本病一年四季皆可发生,但在气候骤变或寒冷季节发病率相对增高,以老年人为多见,但近年随着饮食结构的改变及起居的失调,发病年龄有年轻化的趋势.其诱发因素多与劳累,寒冷,饮食不节,情绪刺激等有关.

4 关于本病的记载, 首见于《灵枢·厥病》：真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死” ；《素问·厥论》：“手少阴心主厥逆，…… 心痛引喉，死不可治”；《华佗遗书》中亦称 “心厥则死” 《诸病源候论》等中记有：“心之藏君火也,是神灵之舍,与手少阴之正经,邪皆不得而伤.其受伤者, 乃手心主包络也,如包络引入于心之正经藏而痛者, 则谓之真心痛.”《杂病源流犀烛》中也记载：“素无心病卒然大痛无声,咬牙切齿,舌青气冷,汗出不休,手足青至节,冷如冰,是谓真心痛,内外邪犯心之包络，或他脏之邪犯心之支脉，故心亦痛，此厥心痛也。” 《医门法律》中更明确的提出厥心痛与真心痛的区别 ：“厥心痛,乃中脏发寒而痛,寒逆心包,去真心痛一耳间。”

5 后世医家对本病的认识皆同于《内经》中对真心痛症状的描述
后世医家对本病的认识皆同于《内经》中对真心痛症状的描述.关于本病的治疗,明清之前诸医家皆认为此病 “死不可治”,直至明清时期,不少医家医著,如方隅《医林绳墨》,陈士铎《辨证录》虞抟《医林正传》,林佩琴《类证治裁》皆摆脱了真心痛不能就治的成说,提出“亦未尝不能生”.的卓见,且列出以温药为主的救治方药,如“真心痛,……急温散其寒,亦死中求活也”, “治真心痛,用猪心煎汤入麻黄,肉桂,干姜,附子服之,以散其寒,或可死中求生”。上述观点,为后世治疗该病奠定了基础。时值今日,本病亦非为“死病”,经多年的临床研究,中医药治疗本病取得了很大进展,以郭世魁、陈可冀、邓铁涛、任继学等医家为代表,治疗该病积累了丰富的经验,创立了抗心梗合剂、复律保心平等一系列治疗急性心肌梗死的有效方剂。

6 病 象 两乳之中、鸠尾之间出现持续性、压榨性、及难以忍受的疼痛,休息及含服芳香温通药不能缓解者。伴有心悸、胸闷、气短、肢厥、发热、纳呆、自汗、烦躁、发绀、肢沉；严重者伴有倚息不能平卧,咳唾粉红色泡沫痰,濒死感或四肢厥冷,大汗淋漓,面色苍白,或心悸不宁,脉沉细或脉微欲绝,或促、结、代等。

7 病 位 病位在心,与肝、脾、肾关系密切.因为心之生理活动赖之以助之（心肝相通）,肾精濡养以敛之、脾之生化、转输以升清降浊、鼓舞心阳。在疾病发展过程中,脾虚、肝肾不足占有主导地位。

8 病类、病性、病程 病类 ：分缓、急两类. 病性 ：本病为本虚标实之病,以心之气、血、阴、 阳虚为本,气滞、血瘀、痰阻、寒凝为标.
病程 ：急性发作病程短,数小时至1个月；整个 病程长,可达1个月～6个月。

9 病 因 病 机 病机关键：心脉闭塞。 主要为痰浊瘀阻于心之脉络或毛脉，闭塞不通，营气不行，内陷腠理，心脉闭塞，心失所养而发。由于长期饮食不节，情志内伤，劳逸失调，肝肾亏虚等，而致心的气、血、阴、阳不足及肝脾肾功能失调，致使痰浊、瘀血等病理产物渐阻于心脉。在情绪激动、饱餐之后、劳累过度、寒冷刺激等诱因作用下，使心之脉络闭塞而发为心厥。

10 老年体弱 年老之人，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，使心阴内耗，心阴亏虚，脉道湿润；又心肾相交，今肾精亏损，精亏则不能上奉于心，使心阴不足，心阳不敛，不能下交于肾，则心肾相交和阴阳互济功能遭到破坏，心营不畅，适遇过劳或大寒犯心，则使心脉挛急，营血瘀阻，进而闭塞而发为心厥。

11 饮食不当 恣食肥甘厚味，日久损失脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰浊闭阻阳气，使清阳不展，气机不畅，心脉痹阻；痰浊久留不除，阻于脉络，使脉道不畅，适遇饮食不当，饮酒无度或过饱，酒性刚烈，伤阴耗气，过饱则使脾气呆滞，胃腐熟无能，津血骤然不能上行于心脉，使心脉闭塞，发为心厥。

12        情志失调 忧思伤脾，思则气结，脾气呆滞，运化失司，升降失调，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀互结，心脉痹阻；恚怒伤肝，肝郁气滞，气滞则血瘀；或郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊闭阻于心脉。突遇情绪刺激，惊则气乱，恐则气下，喜则气缓，气机逆乱，夹痰夹瘀，使脉道闭塞，则发此病。

13 寒邪内侵 素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不振，血行不畅，突遇寒冷刺激，大寒犯心，寒则伤阳，性主收引，致使心脉挛急，营血瘀阻，如瘀阻不畅，则心脉闭塞，遂发本病。

14 诊 断 1、一般年龄在40岁以上，具有心痛的病史，常因寒冷刺激，饱餐之后，劳累过度，情绪激动而诱发。
诊 断 1、一般年龄在40岁以上，具有心痛的病史，常因寒冷刺激，饱餐之后，劳累过度，情绪激动而诱发。 2、两乳之中、鸠尾之间出现持续性、压榨性、及难以忍受的疼痛,休息及含服芳香温通药不能缓解者。伴有心悸、胸闷、气短、肢厥、发热、纳呆、自汗、烦躁、发绀、肢沉；严重者伴有倚息不能平卧,咳唾粉红色泡沫痰,濒死感或四肢厥冷,大汗淋漓,面色苍白,或心悸不宁,脉沉细或脉微欲绝,或促、结、代等。 3、实验室检查： 心电图示：病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置，且心电图改变呈动态变化，出现急性缺血、损伤和坏死的典型衍变过程。 心肌酶：（CPK、CPK-MB、LDH、AST）增高，有肯定性的心肌酶变化。参考检查项目：白细胞总数，血沉。

15 鉴别诊断（一） 1、胸痹心痛（冠心病心绞痛）
两乳之中、鸠尾之间突发憋闷而痛，其痛持续时间较胸痹心厥短，多为2—15分钟，其痛轻，休息及含服芳香温通药大多缓解。无胸痹心厥、心水、心脱并病。心电图无病理性Q波，S—T段压低。或虽有S—T段呈弓背向上抬高，无ST—T动态变化，无肯定性心肌酶变化。 2、胃脘痛（古医书常将胃脘痛与胸痹统称为心痛） 胃脘痛疼痛部位在上腹部，有压痛点，以胀痛为主，持续时间长。纳呆，恶心，呕吐，泛酸，嘈杂，脘胀。借助胃肠造影，纤维镜，心电检查可鉴别。

16 鉴别诊断 （二） 3、胸痛（以胸膜、肺、气管疾患为主）
疼痛多在咳嗽、呼吸、转侧时加重。咳嗽，咳痰或咳血，气短，喘息或喉鸣。借助胸部X线，心电图检查可鉴别。 4、胁痛（以肝胆、胰腺疾患为主） 肝胆疾患疼痛在右胁部，肋缘下压痛，胰腺病变疼痛在左胁部。厌油腻，厌食，乏力，恶心，呕吐，黄疸，或发热。肝胆、胰腺B超，心电图，肝功能，血尿淀粉酶检查可鉴别。

17 辨证论治—辨证要点(1) 辨疼痛性质 刺痛：多由血瘀或痰瘀互结所致；灼痛：多由阴虚或痰火所致；绞痛：多由阳虚阴寒凝滞所致；闷痛：兼胁胀，善太息者属气滞；兼痰涎，阴天易作，苔腻者属痰浊；兼气滞,心慌者属气不足。

18 辨证论治—辨证要点(2) 辨气、血、阴、阳虚 气虚者：疲乏,气短,心慌,舌淡、胖嫩或有齿痕,脉濡或沉细结代。阳虚者：在气虚基础上伴有畏寒肢冷,精神倦怠,自汗,面白, 舌淡、胖嫩,脉沉细或沉迟.血虚者：心悸怔忡,失眠多梦,面色淡而无华,脉细或涩。阴虚者：在血虚基础上伴有心烦,口干,盗汗,舌红少苔,脉数或促。阳脱者：四肢厥冷,大含淋漓,表情淡漠,面色苍白或黯淡或淡红,舌质黯淡,脉微欲绝。

19 辨证论治—辨证要点(3) 辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝 气滞者:心胸闷痛，憋闷,胁肋胀痛、苔薄白，脉弦细弱；血瘀者: 心前区刺痛，面色晦暗,口唇爪甲青暗 舌质紫暗或有瘀斑，脉多沉涩，或结、促、代，或有雀啄之象。痰阻者:心区闷痛,肢体沉重,恶心头晕,面白虚浮,舌体大有齿痕,苔白腻或黄腻,脉濡或滑。寒凝者：心区绞痛,四肢逆冷,面色青白,舌质淡,苔薄白,脉伏,沉细或迟缓。。

20 辨证论治—辨证要点(4) 辨舌苔脉象 薄白苔:常见于早期或恢复期,主气虚,一般病情较轻,预后较好.腻苔:多见于急性期,为痰浊明显,病情较重.黑褐苔:属阴液枯竭,多属病情危笃.舌质光红:为阴津欲脱,病情危重,提示预后不良.紫黯、瘀斑舌:为血瘀,反映淤血与高凝、高粘、缺氧等有关。淡黯舌或兼舌体胖大有齿痕:多为气虚血瘀。沉滑脉见于痰浊内阻。沉细脉见于虚寒。痛甚者脉必伏或数或涩。急性期左寸、右尺常呈细弱或沉细弱之象。脉微欲绝者见于阳脱。

21 辨证论治—辨证要点(5) 辨病情顺逆 （1）如疼痛不缓解或加重者,病情较重或进展;如疼痛逐渐缓解者,病情好转。（2）如病程中出现躁动不安者,病情重,预后差;（3）如不烦不躁者,预后佳。 （4）舌苔由薄变为厚腻,颜色由浅变深者,病情进展,多数逆证; （5）舌苔由厚变为薄腻,颜色由深变浅者,病情好转,多数顺证。 （6）如无心悸、心衰、心脱并病出现者,病情轻,预后佳; （7） 如出现心悸、心衰、心脱并病者,病情重,预后差。

22 辨证论治—治疗原则 急则治标：标实指气滞、血瘀、痰阻、寒凝，故以芳香温通，豁痰通络、宣痹通阳、祛瘀生新、镇静止悸为治法。
缓则治本：本虚指气血阴阳虚，故以益气养血滋阴补阳、调肝益肾为治法。总之要通补兼施，达到阴阳平衡，气血得生，气机畅通，痰瘀除而正气恢复。 。

23 急 救 处 理 1、立即进入CCU病室。 2、24小时低流量吸氧。
3、绝对卧床休息，避免搬动;保持情绪稳定,;清淡饮食，保持大便通畅，便干者,立即通便,不可用力排便;防止褥疮发生，注意生命指征变化。 4、镇痛复律：复律保心汤加减（金银花 当归150.0 玄参150.0 黄精20.0 白芍30.0 麦冬50.0 醋柴胡15.0 醋青皮15.0 醋常山10.0 甘草5.0）祛瘀生新，止悸镇痛，调肝理气，益肾养阴，20ml，日3次，口服。神昏者可鼻饲给药，疼痛不缓解，罂粟碱30mg，日3次，肌注，或度冷丁50—100mg肌注。

24 5、速效救心丸 5粒，日3次，口服。急发疼痛时10粒，舌下含服10-15粒，或银杏叶片2片,1日3次口服;或心可舒4片 1日3次口服。
6、参麦注射液60—120ml加入5%或10%葡萄糖100ml中（或等量生理盐水）每日一次，静脉滴注。 7、葛根素注射液0.5g加入5%或10%葡萄糖300ml中,日1次静点。 8、预防感染：穿琥宁注射液，400ml加入5%葡萄糖250ml中日1 次，静脉滴注。 9、立即通便，大黄粉15.0,粘大米50.0,研末,蜂蜜适当,调匀,每次10g，日3 次，口服。

25 辨证论治—分证论治(1) 痰浊闭塞证： 临床表现：心区痞痛，胀痛彻背，如物之塞，恶心,脘腹胀满、纳呆、烦闷、头晕,舌体肥胖有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉弦滑或 沉濡而滑。 治法：温阳涤痰，活络止痛。 方药：栝楼薤白半夏汤《金匱要略》 加减:①舌隐青或有瘀斑者,加郁金,,丹参,红花,降香,赤勺,等.②脘闷纳呆重者加干姜,陈皮,白寇。

26 辨证论治—分证论治(2) 气滞血瘀证： 临床表现：心前区刺痛，气促，口唇爪甲青暗,心悸，胸闷，脘胀，易怒。舌质紫暗或有瘀斑，苔少或淡灰而腻，脉多沉涩，或结、促、代，或有雀啄之象。 治法：理气化瘀，导滞止痛 方药：血府逐瘀汤《医林改错》 加减:①气滞重者加栝楼、薤白。②心悸失眠重者加炒枣仁,茯神。

27 辨证论治—分证论治(3) 临床表现：：心区烦闷而痛，头晕。口干，五心烦热,舌深红，少苔或无苔，脉细数或促、代。 治法：滋阴补血，活络止痛。
阴血虚证： 临床表现：：心区烦闷而痛，头晕。口干，五心烦热,舌深红，少苔或无苔，脉细数或促、代。 治法：滋阴补血，活络止痛。 方药：桃红四物汤送服六味地黄丸 加减:①腰酸者加枸杞子,杜仲。②失眠多梦者加炒枣仁、合欢。

28 辨证论治—分证论治(4) 阳气虚证： 临床表现：心前区闷痛，动则尤甚，畏寒肢冷, 兼证：气短，自汗，疲乏,舌淡胖，苔白，脉沉细而迟或结、代。
治法：补（温）阳益气，活络止痛 方药：十四味建中汤《和剂局方》 加减:①心悸,肢冷重者加制附子、桂枝。②浮肿者加地肤子,泽泻。

29 其他疗法 1、针灸疗法：针刺内关、 膻中，每15分钟捻转一次，至痛止为止。 2、通心膏敷心俞，膻中以止痛。

30 转归与预后 本病的发生在6小时~1周时间是判断其预后的关键时刻，此时如无心衰、心悸、心脱并病的出现，一般预后较好。如出现并病，则预后较差，尤其出现心脱，病情多难以逆转。

31 预防及调护（一） 预防方面：避免寒冷刺激，随季节变化或天气变化随时加减衣被；避免过劳，患有心脏病病人避免外出旅行，避免提、扛重物及超负荷劳作；避免情绪激动，少看或不看恐怖性、刺激性强烈的电视节目，尽量不看球类比赛，少参加一些婚丧等大型活动；注意饮食，少食辛辣及刺激性食物，少食肥甘厚味，忌暴饮暴食，尤其晚饭不宜过饱。

32 预防及调护（二） 护理方面：如怀疑或已确诊为本病时，立即卧床，不能活动。发病1-3天不能翻身，只做按摩，如病情稳定，3-7天可以在床上翻身，1周后病情稳定者可以床上小坐，2周后可以在床边轻微活动，3周后可以室内活动，4周后可以在走廊缓慢行走，以后视病情逐渐加大运动量，半年以内皆视为恢复期，此期间不宜剧烈运动。做好心理护理也很重要。此类患者一般有两种心态，一是恐惧心理，对这样患者要以适当的语言进行心理安慰，减轻心理负担；

33 预防及调护（三） 另外一种病人抱着无所谓的心理，对这样的患者要向其交待病情的危重性及后果，尤其向随员交待清楚护理的重要性，避免以外的发生。另外，还要做好情志护理，避免患者情绪不稳，产生烦躁、恐惧、激动、悲观等情绪变化。防止大便干燥很重要，定时服用益胃通阻散。防止褥疮，尤其是对年纪大或患有脑血栓的患者。饮食宜清淡，发病3天内以流食为主，昏迷者可鼻饲，3天后可改半流食或清淡饮食，1周后加食少量水果及新鲜蔬菜，病情稳定后，忌食辛辣，忌肥甘厚味，忌烟酒。

34 小 结 心厥是心痛的进一步发展，因起病急骤，病势危重，变化较快，临床以心痛甚，汗出肢冷，口唇青紫为主要特点，故称为心厥。其病位主要在心，发生与肝、脾、肾关系密切，其病性为本虚标实，其本为心之气、血、阴、阳亏虚，其标为气滞、血瘀、痰阻、寒凝。病机关键为心脉闭塞。多在情绪激动、饱餐之后、劳累过度、寒冷刺激等因素作用下而诱发。治疗当急则治标，缓则治本。临床常见痰浊闭塞、气滞血瘀、阴血虚、阳气虚４种证候变化。如无并病出现，治疗较易，否则治疗较难，预后差。护理很重要，应做好心理护理及加强功能锻炼提高生命质量。

35 典型病例 患者靳X，男，56岁，干部，住院号：4053，入院时间：2005年4月9 日9：30时。
患者缘于2个半小时前于急速奔跑中出现胸闷不适，伴大汗，心悸症状，经休息亦不缓解，后到我院急诊室就诊，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联 ST段上抬约0.2－0.3mV，疑为急性下壁心肌梗死而收入我病区。现症：胸闷不适持续不缓解，气促，心悸，大汗出，乏力，轻度恶心，无呕吐，纳差，二便正常。既往患高血压病15年，血压不稳定。

36 中医诊断：真心痛 心脉瘀阻 处置： 1、吸氧，心电监护，流质饮食。 2、再灌注治疗： 尿激酶150万U加入5％葡萄糖100ml中，30分钟内静点。 3、抗血小板治疗： 阿司匹林300mg，刻下口服，之后阿司匹林150mg，1/日，口服。

37 4、静点化瘀通络中药： 博迈0.75g加入5％葡萄糖250ml中，1/日，静点。 5、扩冠治疗： 硝酸甘油10mg，加入5％葡萄糖250ml中，静点。

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