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CTO病变前向开通技术 中国人民解放军总医院 心血管病中心 老年心血管病研究所 王 禹 白 静
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病例一 男性，61岁。 活动后胸痛2年，加重1个月。
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冠脉造影：RCA第一转折处完全闭塞，有同侧自身侧枝血流到达闭塞远端，显示闭塞段约30毫米以上； CX 次全闭塞，弥漫狭窄；
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RCA PCI Guiding: 6F XB RCA Cross IT-200--不能通过；
Cross IT200+INVATEC FALCON-CTO、OTW1.0*10mm ：至右冠中段再无法前行； 更换PILOT 50，穿过INVATEC FALCON CTO1.0*10mm： 至后降支；但此球囊无法通过；
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顺序使用球囊扩张 Rujin1.25*15mm Pioneer2.0*20mm 整个血管轮廓显现；
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顺序置入支架： 2.5*36mm，乐普2.5*36mm，乐普3.0*29mm，乐普 后扩GRIP 3.0*16mm
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最终结果：RCA完全开通，5d后开通CX
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病例二 男，70岁。 劳力性胸痛3个月。
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冠脉造影 CX-CTO远端有来自LAD-D同侧侧枝供血显影，可用于指引钢丝前行
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先行处理前降支 XIENCE V 3.5*28mm
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再处理CX-CTO Guiding：6F XB 3.5 Wire：PILOT50；150非常小心至回旋支、第2钝缘支； 球囊预扩：
Rujin 1.25X15mm Pioneer 2.0*20mm
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支架： 回旋支主支 乐普：2.5*21mm 钝缘支：XIENCE V3.0*28mm
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病例三 男，76，张鸿生，不稳定心绞痛；
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冠脉造影：LAD中段完全闭塞，近端90%狭窄 无同侧侧枝，对侧侧枝也很细小；但可以隐约看到闭塞LAD的钙化影像-可作为指引钢丝前行之参照；
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Guiding：6F EBU3.5 Finecross微导管， Wire： Cross IT 200，PILOT150 均不能通过； 更换Miracle 6 艰难到达前降支远段；根据钢丝走形和摆动形态，确应其在真腔内，强力推送微导管到达远端，更换BMW，顺利到达LAD远端，可自由进入远端分叉血管; 预扩： RUJIN 1.25*15mm RUJIN 2.0*20mm
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顺序置入支架： 乐普2.5*36mm； 乐普3.0*36mm； 乐普4.0*15mm
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最终结果：LAD完全开通
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病例四 男，66岁。 恶化劳力型心绞痛。
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冠脉造影：RCA中段完全闭塞，自身同侧侧枝至RCA远端；
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Guiding：6F XB RCA Finecross M3-M6-Cross IT300-PILOT150 Rujin 1.25*15mm INVATEC 1.0*10mm Sprinter 1.25*20mm Apex 1.5*15mm，4个球囊均不能通过；
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再进入一根 PILOT150， 到达远端； 施行双钢丝挤压 新Rujin1.25*15mm 挤压扩张18ATM， 通过，顺序扩张；
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双钢丝挤压技术模式图
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顺序置入支架 乐普2.75*36mm 乐普3.0*18mm
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最终结果：RCA完全开通
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CTO病变前向开通的技术要点 1 尽量处理非心肌梗塞后慢性闭塞的血管，特别是LAD和远端侧枝显示较大的血管-RCA,CX；而对于OMI相关的闭塞，开通无大益处； 2 反复进行造影图像的研读，找出微孔道走向，并脑中熟记未处理前的血管走形；
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CTO病变前向开通的技术要点 3 必须设法找到闭塞远端血管走形的指引参照：对侧造影或同侧显影指引，或钙化条索影等；
4 指引导管：必须强支撑，不可侥幸；支撑弱，wire过去，balloon过不去；左侧/ XB,EBU；右侧/AMPLATZ XBRCA ;但必须注意对于开口的损伤；
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CTO病变前向开通的技术要点 5 钢丝:有taper的可以首选M系列，采用“钻”的技术；完全钝头或断端有分支的CTO最难以处理，不可使用pilot等超滑钢丝，应首选较硬的锥形钢丝头的，crossIT-200系列；采用“刺”的技术； 完全有把握的、较短而硬的CTO，也可再尝试M9，ConquestPro等硬钢丝，刺穿硬纤维帽。 尽可能使用一根钢丝走形至远端真腔，尽量避免使用真假腔来回进入的“双钢丝”技术； 6 微导管: Finecross等，极有帮助，A有助反复塑形钢丝；B加强钢丝前穿的力度；内部结构明显比OTW球囊对于钢丝摩擦减少，有助于钢丝在其内部灵活转动、前行；
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CTO病变前向开通的技术要点 7 球囊: 目前 Rujin，sprinter，Innvotec，Apex，等CTO专用球囊，均有较好表现，均可尝试；当球囊不能通过时，可以采用震荡扩张技术，双钢丝挤压技术等扩张办法，最后可以采取旋磨技术—前提：旋磨钢丝能够通过。
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