第21章 抗心绞痛药 Antianginal Drugs 基础医学院药理教研室 李少春.

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1 第21章 抗心绞痛药 Antianginal Drugs 基础医学院药理教研室 李少春

2 了解心绞痛发病机制 本章要求 硝酸酯类 重点 掌握 β受体阻断药 钙拮抗药

3 什么是心绞痛？

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5 心绞痛（angina pectoris） 是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。临床表现为胸骨及心前区阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间数分钟。

6 心绞痛的病因 由冠状动脉粥样硬化引起供血不足所致心肌缺血 ----冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
短时和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血 ----心绞痛 持续和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血 ----心肌梗死

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8 病变冠状动脉横切面 一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则

9 心 绞 痛 冠 脉 痉 心 挛 肌 耗 冠 氧 脉 量 狭 心肌缺血缺氧 增 窄 加 冠 脉 粥 样 硬 化 乳酸、丙酮酸、组胺 或
心室壁张 力↑ 心 肌 耗 氧 量 增 加 冠 脉 狭 窄 心肌缺血缺氧 心率↑心收缩 力↑ 冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓 乳酸、丙酮酸、组胺 k+，刺激神经末梢 每分射血 时间↑ 心 绞 痛

10 心绞痛的分型 1、稳定型心绞痛：最常见，冠脉粥样硬化，心肌供血↓，静止时无症状，常在劳累、情绪激动、受寒或饱食，心肌需氧时发作
2、变异型心绞痛：较少见，冠脉痉挛，心肌供血↓，病人无冠状粥样硬化，一般活动、休息或夜间发作 3、不稳定型心绞痛：发作频繁，程度日益严重，疼痛持续时间↑，轻度体力劳动或情绪激动，介于心绞痛和心肌梗死之间

11 心绞痛发生的病理生理 -----血氧供需失衡

12 心肌缺血

13 抗心绞痛药物基本药理作用： （1 ）舒张动脉、静脉，降低心脏前后负荷，心率↓→心肌耗氧↓
（2）舒张冠脉，增加侧枝循环，增加冠脉血供→↑心脏供氧 （3）抗血小板，抗血栓形成

14 心绞痛的治疗 （1 ）饮食治疗 （2）药物治疗 （3）介入治疗 （4）手术治疗

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20 抗心绞痛药物分类： （1）硝酸酯类： 硝酸甘油 （2）β受体阻断剂 普萘洛尔 （3）钙拮抗药 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓
（4）其他： ACEI 、双嘧达莫

21 一、硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛） 戊四硝酯

22 硝酸甘油（nitroglycerin) 诺贝尔 1847年合成，为炸药成分，1879年Murrel在柳叶刀杂志报道用于心绞痛治疗；

23 【体内过程】

24 【药理作用】 基本作用为为松弛平滑肌，尤对血 管平滑肌明显，尚有抑制血小板聚集作用。 通过降低心脏耗氧和增加心肌供氧改善心绞痛

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26 2. 增加心肌供氧量 1)扩张冠状动脉，增加缺血区血流量 选择性扩张较大的心外膜血管和输送 血管，对阻力血管舒张作用较弱 开放侧枝循环
增加缺血区供血

27 心肌局部缺血时 给硝酸甘油后 B A 主动脉 B A 输送血管 阻力血管 缺血区 非缺血区 侧枝血管 非缺血区 缺血区

28 2. 增加心肌供氧量 2)扩张静脉，降低心室内压，增加心内膜供血 心室壁张力和心室内压明显增高，心内膜层血管受压明显而致心内膜下严重缺血
心绞痛时 心室壁张力和心室内压明显增高，心内膜层血管受压明显而致心内膜下严重缺血 用硝酸甘油后 舒张静脉→回心血量↓ →心室内压↓ 扩张动脉→室壁张力↓ 血心外膜流向心内膜↑

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30 心室壁血供 ①药物的全身扩血管作用，使左室舒张末压↓，血液易从心外膜流向缺血的心内膜下层

31 NTG 作用机制 L-Arg+O2 NOS EC NO EDRF/NO GC GTP cGMP H2C-O-NO2 H C-O-NO2
Relaxation EC NTG H2C-O-NO2 H C-O-NO2 SMC

32 【临床应用】 1、各型心绞痛：舌下含服适用于各型心绞 痛发作，也可用于预防。与β受体阻断 药合用提高疗效。
2、心肌梗死：及早小剂量、短时间应用。 3、充血性心力衰竭:降低心脏前后负荷。

33 【不良反应】 1、继发于扩血管 眼、脑血管舒张：眼内压，颅内压，头痛，青光眼、颅内压高者禁用 体位性低血压和晕厥：头低卧位，禁酒
反射性心率加快：合用-R阻断药

34 2、高铁血红蛋白血症 3、耐受性：持续应用2-3周出现，停药1-2周消失。宜间歇用药

35 口诀 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。
硝酸甘油

36 硝酸异山梨酯 (消心痛） （isosorbide dinitrate） 作用较弱，起效慢，维持较长。
单硝酸异山梨酯（欣康） (isosorbide mononitrate) 活性代谢物，口服生物利用度 100%，生效快，维持长。

37 二、β受体阻断药 非选择性β受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔 选择性β1受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔

38 【抗心绞痛作用】 1.降低心肌耗氧量：

39 2.改善缺血区的供血

40 【临床应用】 稳定型心绞痛：兼患高血压或心律失 常者更适用 不宜用于变异型心绞痛 禁用:血脂异常者 注意：慎用 从小量开始 逐渐减量

41 β受体阻断药与硝酸酯类合用 β-R阻断药减慢由硝酸酯类引起的心率加快 硝酸酯类缩小由β-R阻断药扩大的心室容积 二者合用，取长补短、增强疗效
注意：剂量不能过大

42 三、钙通道阻滞药 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓

43 抗心绞痛作用 1.降低耗氧: 抑制心肌； 扩张血管 2.舒张冠脉：解除痉挛状态↑侧支循环 3.保护缺血心肌C：↓Ca2+ 超负荷
4.抑制血小板聚集

44 与β受体阻断药相比具有以下优点： 1.变异型心绞痛：最佳 硝苯地平 2.更适合伴支气管哮喘者 3.适合伴外周血管痉挛 4.少诱发心衰
1.变异型心绞痛：最佳 硝苯地平 2.更适合伴支气管哮喘者 3.适合伴外周血管痉挛 4.少诱发心衰 钙拮抗药

45 临床应用 硝苯地平(心痛定) 变异型首选，稳定型有效 地尔硫卓 各型均可 维拉帕米(异搏定) ＋β受体阻断药合用协同 慎用

46 其他抗心绞痛药 卡维地洛(carvedilol) 阻断β1 、β2和α受体 ①阻断β1受体，抑制心脏， ↓心肌耗氧量；
②阻断α受体， ↓外周阻力，减轻心脏后负荷，减少心脏做功和室壁张力， ↓耗氧量； ③抗氧化，改善血管内皮功能。 对稳定型和不稳定型心绞痛具显著疗效，也用于治疗心力衰竭和高血压。

47 其他抗心绞痛药 尼可地尔（nicorandil） ①促平滑肌细胞K ATP 通道开放, ↑加速K+ 外流，↓ Ca2+内流而舒张血管；
②促NO释放，↑cGMP生成，致血管平滑 肌松弛。 扩张冠状血管作用强。对变异型心绞痛疗 效好，也适用于稳定型与不稳定型心绞痛。 反复用药不易产生耐受性。

48 其他抗心绞痛药 腺苷增强剂：双嘧达莫、地拉卓 曲美他嗪 卡波罗孟和乙氧黄酮 吗多明 ACEI类（非常规用药）

49 合用的目的：互相取长补短，协同↓耗氧量， ↓不良反应
心绞痛的联合用药 合用的目的：互相取长补短，协同↓耗氧量， ↓不良反应 合用方案： 硝酸酯类+β阻断剂 硝酸酯类+维拉帕米 β阻断剂+硝苯地平 必要时可三类药合用。

50 谢谢您的倾听!