在新常态中积极 推进新农合制度健康持续发展

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1 在新常态中积极 推进新农合制度健康持续发展
基层卫生司合作医疗处 丁一磊 2015年6月

2 新农合制度的发展与成效 1 新常态下的新农合发展的挑战 2 近期新农合重点工作 3 对基金监管保持高压态势 4 5 近期改革和未来发展展望

3 一、新农合制度的发展与成效

4 发 展 历 程 2002年《关于进一步加强农村卫生工作的决定》作出建立新农合制度的重大决策部署 2003年开始试点 2007年全面推进
发 展 历 程 2002年《关于进一步加强农村卫生工作的决定》作出建立新农合制度的重大决策部署 2003年开始试点 2007年全面推进 2008年实现了全面覆盖 2009年新医改以来，新农合在筹资和保障水平、管理经办能力等方面较快提高

5 一、新农合制度总体运行情况 实现全民覆盖需要考虑的三个方向 （《世界卫生报告2010年：卫生系统筹资 实现全民覆盖的道路》）

6 覆盖人群

7 人均筹资水平

8 主要进展与成效 2004—2013年全国参合农民住院补偿受益情况

9 主要进展与成效 新农合保障了农民的健康权益，缓解了农民疾病经济负担，为全民医保制度奠定了坚实的基础。截至2014年底，全国累计已有100亿人次享受新农合基金补偿，共补偿资金1.3万亿元，参合农民住院个人需要承担的费用占年纯收入的比例，已经从2003年的107%下降到2014年的22%。 9 9

10 主要进展与成效 国家统计局的调查显示,新农合群众满意度高达83%, 城镇医保的群众满意度为69%。
新农合制度已成为我国基本医疗保障制度的重要组成部分，为全民医保目标的实现奠定了坚实基础。 10 10

11 二、新常态下新农合制度的挑战

12 新农合制度的总体发展进入新常态 新增投入的持续高增长与边际效应递减并存
中等收入的发展水平与“福利化”的密集利益诉求相伴随（资源的有限性与诉求的无限性） 保障公平性和适应流动性间亟待平衡

13 新农合的具体运行遭遇三期叠加 个人缴费的持续增长面临阵痛期——缴费难度增加 惠民政策充分释放后进入消化期——基金压力增加
管理体制的不确定性引致的观望期——积极性受影响

14 似是而非的观点大行其道 “大数法则”要求统筹层次越高越好？ 多元的经办机制重复建设、重复投入、浪费资源？ 多档缴费、多档受益，多缴多受益？
新农合 基金结余要开展投资，保值增值？

15 新常态需要新思维 调速换档——从名义补偿比持续多年的高速增长转为注重实际报销比例的提高，保障范围“一控一扩”
改善结构——从注重住院向门诊、大病两头延伸的模式转变；将资金流向由倒金字塔形转变为纺锤形，遏制就医上流的趋势； 多轮驱动——从筹资增长、人员机构扩张等要素驱动、转为改革、管理、创新驱动（支付方式、谈判机制、分级诊疗、定点机构管理、商保经办）

16 三、近期新农合重点工作

17 2个文件 2015年1月， 国家卫生计生委、财政部印发《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》 2015年2月，国家卫生计生委、财政部印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报试点工作的指导意见》

18 提高筹资标准 各级财政补助标准提高到380元 全国平均个人缴费达到120元

19 提高保障水平 合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右
以省（区、市）为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制 严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距

20 大 病 保障 按病种：完善以临床路径为基础，限定费用下的按病种付费 按费用：引入商业保险机构承办城乡居民大病保险。

21 支付方式改革 思路：由后付制向预付制的转变。 重点：覆盖所有参与改革的定点医疗机构和病人。
路径：总结经验、因地制宜、开展按病种、按床日、总额预付等混合支付方式改革 目的：增强新农合对医疗行为的激励约束作用，增强医疗机构控费的主动性和内生动力。

22 推动分级诊疗 发挥新农合的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗和就医格局。
拉大不同级别医疗机构报销比例的差距，引导患者分级、有序就诊。 各地要逐步建立基层首诊和新农合转诊制度，对于在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销，对于没有按照程序就医的，应降低或不予报销医药费用。 畅通患者下转通道，降低或取消下转患者的起付线，引导慢性期、恢复期患者向下转诊。 对于医疗联合体，可以探索采取打包付费等方式，引导医疗联合体内的各级医疗机构形成责任和利益共同体，建立有效分工协作机制，调动其开展分级诊疗的主动性和积极性。

23 异 地 就 医 2015年，选择部分统筹地区和定点医疗机构，依托国家级新农合信息平台开展跨省就医费用核查和结报试点；
2016年，跨省异地就医核查工作机制初步建立； 2018年，全国大部分省份基本实现跨省异地就医费用核查，即时结报试点进一步推进。

24 四、对基金监管保持高压态势

25 加强基金监管，为医保管理体制改革创造良好外部环境
广西宜州连续出现两起违规事件 吉林洮南：部分医务人员违规套取新农合资金 浙江三门：钱江晚报《16位“绝症患者”，骗走20万元》

26 广西宜州连续出现两起违规事件 2012年7月，广西宜州市两名犯罪嫌疑人通过购买参合人员信息和假发票骗取合作医疗资金，被德胜镇新农合工作站工作人员发现，但该工作人员不仅没有报案，还与嫌疑人合伙走上了骗取新农合资金的邪路，账款共同瓜分。两年来，共骗取国家资金124万多元。

27 吉林洮南部分医务人员违规套取新农合资金 部分医务人员违规重复参保，其中少数人员通过报销套取新农合资金。
近两年洮南市医院和2所社区卫生服务中心分别有173名和161名职工参加职工医保后又故意参加新农合，累计报销192人次，报销补偿款达8.4万元。 违规为非慢性病患者办理慢病证。 个别医务人员冒用他人的慢病症开药,骗取新农合资金。 市医院护士谢立新等人数次利用他人慢病证开药报销，获取非法收入。

28 吉林洮南部分医务人员违规套取新农合资金 处理情况：
对卫生系统相关负责人给予行政处分。撤销市卫生局局长、市医院院长、市合管办主任和副主任职务，对市医院其他12名行政人员分别给予党内警告至行政撤职处分 将涉嫌违法的市医院护士谢立新移交司法部门，另3名医务人员分别给予调离岗位和停止处方权处分 逐一审核人员资质，停止违规参合及非慢病患者的补偿待遇，追缴违规补偿款，并处罚金 全省开展专项整治行动

29 浙江三门假病历骗保案件 2013年6月30日，国内动态清样刊登《假病历骗走农民“救命钱”——农村医保信息共享难致诈骗案件频发》，曝出浙江三门不法分子通过购买假发票、假病历骗取新农合基金案件。

30 浙江三门假病历骗保案件 2012年12月，浙江三门城乡居民合作医疗业务管理中心工作人员发现当地花桥镇16位癌症、尿毒症的“重病”患者在上海就医报销频繁,且数额、病历发票可疑，经县卫生局核查，发现存在骗保嫌疑并立即报案。 经公安机关侦查，该起诈骗案成功破获，涉案16位村民均为亲戚关系，通过购买假发票用于报销约20万元。 涉及地区：浙江、江苏、安徽、北京、黑龙江、山西等十余省份。

31 过去,骗取新农合基金的司法认定不统一:诈骗罪?合同诈骗罪?行政处分?仅仅追回骗取的资金?
统一司法认定 过去,骗取新农合基金的司法认定不统一:诈骗罪?合同诈骗罪?行政处分?仅仅追回骗取的资金? 现在,统一:全国人大常委会第八次会议审议通过《刑法》第266条的司法解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗等社会保险金或其他社会保障待遇的,属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为.

32 统一司法认定 目前，骗取医保基金的行为有定点医疗机构套取、个人骗取两种，有的出现了分工合作、犯罪团伙化的倾向。
将骗取医保基金的行为明确为诈骗公私财务行为，将使不同利益链条上的不同群体在骗取医保基金时面临同样的《刑法》条款，有利于在处理同类案件时同意定罪量刑的标准，有助于加大对于某犯罪的威慑力。

33 统一司法认定 刑法条文：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。 量刑标准：根据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问題的解释》：诈骗公私财物价值3000元至1万元以上、3万元至10万元以上、50万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

34 统一司法认定 据最高人民法院《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》，单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员以单位名义实施诈骗行为，诈骗所得归单位所有，数额在5万 至10万元以上的，应以诈骗罪追究上述人员“数额较大”的刑事责任;数额在20万至30万元以上的，应以诈骗罪追究上述人员“数额巨大”的刑事责任 。

35 加强协调配合，严肃查处违法违规行为 各地要充分认识新农合管理的重要性、紧迫性和艰巨性，把基金管理作为新时期新农合工作的重中之重，切实加强组织领导，落实各级各相关部门的监管职责，形成部门联动、齐抓共管的工作格局。 统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要责任人。

36 五、近期改革和未来发展展望

37 近期改革和未来发展展望 新农合（医保）支付指导标准： 调控医疗行为、挤压虚高药价，形成合理用药习惯

38 高价品种采购额是低价品种采购额的倍数（倍）
表 年4月安徽省集中招标采购的统计数据 产品剂型 中标价 （元） 采购额 （万元） 实际采购额占参考采购额的比例（%） 高价品种采购额是低价品种采购额的倍数（倍） 元胡止痛片/滴丸 片剂 5.78 6 25 24 滴丸剂 15 143 1715 归脾丸/合剂 丸剂 2 0.3 527 合剂 20.01 158 1769

39 高价品种采购额是低价品种采购额的倍数（倍）
表 年12月8湖北省基本药物采购数据部分公式结果 产品 规格 单位 生产企业类型 采购价 （元） 配送金额 配送率（%） 高价品种采购额是低价品种采购额的倍数（倍） 阿司匹林肠溶片 0.1g×30片 盒 进口 13.23 91.79 319 0.3g×100片 国产 1.75 30.94 补中益气颗粒 3g×9袋/盒 35.55 96.79 210 补气益中丸 6g×20袋/袋 袋 5.78 38.34 资料来源：根据湖北省基本药物采购平台2013年12月基本药物采购数据整理。

40 近期改革和未来发展展望 开展专利药、原研药的谈判机制：将目录外的治疗必须、疗效确切的药品，在确定优惠条件、共付模式后有限定的纳入报销范围
甲方：价格（直接降价、买赠结合等） 乙方：新农合、大病保险准入

41 近期改革和未来发展展望 PPP：Public—Private—Partnership，购买服务的方式，购买社会组织提供的基本医保经办、大病保险、异地就医费用的核查、结报服务 形成竞争性的医保经办格局

42 建立保障内涵广泛、保障水平较高、城乡统筹发展的基本医疗保障制度
近期改革和未来发展展望 建立保障内涵广泛、保障水平较高、城乡统筹发展的基本医疗保障制度 扩充保障内涵，从医疗保障向健康保障发展 确立稳定适宜的筹资 增长机制 提高保障能力促进待遇均等化 构建富有活力的 经办机制

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