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冠状动脉瘘的介入治疗 西安交大医学院一附院心 血 管 医 院 胡 志
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定 义 冠状动脉瘘是指冠状动脉或其分支直接与心腔或大血管异常交通。 它的病变部位可以是在冠状动脉主干或其分支与任何一心腔之间。
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分 型 Ⅰ型：引流入右心房； Ⅱ型：引流入右心室； Ⅲ型：引流入肺动脉； Ⅳ型：引流入左心房； Ⅴ型：引流入左心室。
分 型 Sakarupara根据瘘管开口位置将先天性冠状动脉瘘分为五种类型： Ⅰ型：引流入右心房； Ⅱ型：引流入右心室； Ⅲ型：引流入肺动脉； Ⅳ型：引流入左心房； Ⅴ型：引流入左心室。 国内分型：按CAF病变血管直径大小将CAF分3型，即：病变血管直径≤5mm者为细小型，病变血管直径≥10mm者为巨大型，介于两者之间者为中间型。 目的：便于决定是否需要治疗及如何治疗
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CAF的病理改变 1.冠状动脉血流直接分流入心腔，增加心脏负荷(若瘘口引流至右心系统，则产生左至右分流的先心病表现；若瘘口引流至左心系统；则产生类似主动脉瓣关闭不全的表现，最终进展至心力衰竭) 2.瘘远端的冠状动脉血流量减少(冠状动脉窃血)，使受累局部心肌供血不足（窃血”现象使心肌易发生缺血而导致心绞痛、心肌梗死等） 3.瘘支及近端冠状动脉血流量增加,可发生切变应力诱导的血管内膜损伤，导致冠状动脉粥样硬化，加上血管迂曲、扩张，容易形成血栓。 4.感染性心内膜炎/血管内膜炎。 5.破裂的风险（瘘道粗大、显著扩张者避免剧烈运动）。
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由于该疾病随年龄增长会逐渐出现严重并发症。
故一旦确诊CAF，应尽早治疗。
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介入治疗的适应证 ①有明显外科手术适应证的先天性CAF，不合并其他需要手术矫正的心脏畸形； ②外伤性或冠脉介入治疗所致医源性CAF；
③易安全到达、能够清晰显影的瘘管； ④非多发的CAF开口、单发CAF进行介入治疗效果较好； ⑤冠状动脉瘘口狭窄、瘘道瘤样扩张； ⑥少数情况下，冠状动脉一支或多支形成与心腔相连的多发的微小血管网,可用带膜支架进行封堵。
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介入治疗的禁忌证 1.冠状动脉瘘发生在先天性单一冠状动脉或左主干上； 2.要栓塞的冠状动脉分支远端有侧支发出，该处心肌组织供血正常；
3.受累的冠状动脉血管极度迂曲；冠状动脉瘘管过粗难以达到满意封堵效果者； 4.右心导管提示右向左分流，重度肺动脉高压； 5.多发性冠状动脉瘘口； 6.术前1个月内患有严重感染。
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术前准备：冠脉造影 冠脉造影：仔细辨析CAF的数目、大小、行走方向、开口位置以及与正常冠状动脉的关系。
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堵闭试验 堵闭试验（非常重要）：用球囊预先完全堵闭CAF,观察15 min以上。
如果出现心电图ST-T段明显改变、严重室性心律失常，患者出现心前区疼痛或原有的心功能不全即刻加重，则应立即停止试验和手术。 选择可控弹簧圈或PDA、VSD封堵器等可控装置作为堵闭CAF的器械时，可不进行球囊堵闭试验。
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堵闭器的选择 弹簧圈：将弹簧圈放在冠状动脉瘘的最窄处；如果没有最窄处,要将弹簧圈放在冠状动脉瘘的远端，以不影响冠状动脉的分支为原则。
堵闭器的选择 弹簧圈：将弹簧圈放在冠状动脉瘘的最窄处；如果没有最窄处,要将弹簧圈放在冠状动脉瘘的远端，以不影响冠状动脉的分支为原则。 弹簧圈选择： 1.内径：> 10% ~20%堵闭处冠状动脉瘘瘘管的直径 2.形状：释放后弹簧圈在冠状动脉瘘内有很好的形状,太大不能在冠状动脉瘘内形成有效的圆形，太小可能造成弹簧圈脱落而引发严重的并发症。
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蘑菇伞：一般大于将要堵闭处的冠状动脉瘘瘘管直径的2~4mm,封堵物过小或过大均不能形成有效堵塞。
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冠状动脉瘘的弹簧圈治疗 弹簧圈治疗多选择用于瘘口较小的冠状动脉瘘，可控弹簧圈，直径应大于冠状动脉最小直径的10-20％以上。
手术时可通过调整弹簧圈的形状、位置，尽量释放至接近瘘口而远离正常的冠状动脉。
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巨大冠状动脉瘘的弹簧圈治疗
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弹簧圈与封堵器杂交治疗冠状动脉瘘 Amplatzer 封堵伞：适用于较大的CAF。
优点：具有可控性，一旦患者有心绞痛和心电图ST-T改变可随时撤回封堵器，并能够在释放封堵器前重复造影准确判定封堵位置形态和残余分流程度，随时更换合适的封堵器，可重复操作以选择最佳释放位置，提高了介入治疗的成功率。
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术后处理 尚无统一的抗凝抗血小板治疗方案。 1.封堵手术完成后需继续应用肝素治疗2~3天；
2.为防止血栓堆积于封堵器近端冠状动脉内造成冠状动脉分支闭塞而出现心肌梗死,尚需要口服抗血小板药物治疗2~3周,可选用阿司匹林100mg,一日1次,并加服氯比格雷75mg,一日1次。
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主要并发症 1.弹簧圈位置不当可能堵塞正常冠状动脉,引起缺血改变； 2.急性心肌梗死； 3.封堵器脱落； 4.封堵不完全所致血红蛋白尿；
5.心律失常。 影响窦房结动脉血供可引起病态窦房结综合征,堵闭器太小或安置不当, 可越过瘘口而漂至右心室或肺动脉的分支,少数患者可发生心动过缓, 甚至室颤，因此必须备妥抢救设备及必要的抢救药品以防不测。
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局限性与展望 由于CAF介入治疗的局限性，目前仍有部分患者需外科手术修补，特别是左冠状动脉与左心系统的瘘，介入治疗更应慎重。
对于适宜CAF患者，因经导管介入治疗具有住院时间短，费用低，创伤小，术后恢复快等优点而日益被临床医师及患者家属所接受，为CAF的治疗开辟了新的途径。 必须严格掌握手术适应证，规范操作，避免堵塞装置移位、脱落导致栓塞及堵塞装置位置不佳、误填正常冠状动脉或相关侧支血管导致的急性心肌缺血等手术并发症发生。
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