甲状腺功能减退症 浙江中医药大学第二附属医院.

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1 甲状腺功能减退症 浙江中医药大学第二附属医院

2 甲状腺功能的调节 下丘脑-垂体-甲状腺轴(主要) 自身调节(自身对碘的摄取及合成与释放TH能力的调节,对自身TSHR水平的调节)
交感神经和副交感神经对甲状腺功能也有一定的调节

3 甲状腺激素的合成和分泌 碘离子的转运(碘捕获) 碘的活化 酪氨酸碘化和碘化酪氨酸偶联 甲状腺球蛋白水解和甲状腺激素的释放

4 定义 甲减(hypothyroidism)是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性代谢综合症，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。

5 患病率 普通人群0.8-1.0%(女性较男性多见) 新生儿1/7000 青春期甲减发病率降低,成年期后患病率上升,且随年龄增加而增加
原发性甲减占95% TSH缺乏导致的甲减5%

6 分 类

7 根据甲减起病时年龄分为三类 呆小症(又称克汀病),功能减退始于胎儿期或新生儿期 幼年型甲减,功能减退始于青春发育期前的儿童和青少年
成年型甲减,功能减退始于成人期

8 根据病变部位分为三类 原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗
中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 根据病变发生的部位分类。①由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减称为原发性甲减（primary hypothyroidism）。此类甲减占全部甲减的95%以上。原发性甲减的原因中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗三大原因占90%以上；②由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减称为中枢性甲减（central hypothyroidism）。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是较常见原因；③由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征称为甲状腺激素抵抗综合征（resistance to thyroid hormones，RTH）。

9 根据病因分类 药物性甲减 手术后甲减 放射碘治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减

10 根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（overt hypothyroidism）
亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）

11 病 因

12 呆小症(克汀病)的病因 地方性呆小症 因母体缺碘,供应胎儿的碘不足,以致TH合成不足,造成不可逆的神经系统损害.地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减，智力影响较轻者称Pendred综合征. 散发性呆小症 可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于先天性各种酶的缺乏,使胎儿TH合成发生障碍

13 原发性甲减的病因 自身免疫损伤:桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎多为暂时性
甲状腺破坏:颈部疾病的放射治疗,甲亢131I治疗后,甲状腺大部分或全部切除术后,甲状腺广泛病变(如甲状腺癌,转移癌等) 抗甲状腺药物(碳酸锂、过氯酸钾、过量抗甲状腺药物、含单价阴离子的盐类如SCN-\CLO4-\NO3-及含SCN-前体的食物)

14 碘超足量（MUI 201-300μg/L）和碘过量（MUI ＞ 300μg/L）
碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关 碘超足量（MUI μg/L）和碘过量（MUI ＞ 300μg/L） 可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加， 促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减； 碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。 维持碘摄入量在尿碘 μg/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。 消化系统 食欲差，体重增加。腹胀，便秘，严重者出现粘液水肿性巨结肠或麻痹性肠梗阻。由于抗胃泌素抗体存在，50％患者胃酸缺乏或无胃酸。 呼吸系统 由于肥胖、粘液性水肿、心包、胸腔积液、贫血及循环系统功能减退等综合因素可导致呼吸急促，肺泡中二氧化碳弥散能力降低，从而产生二氧化碳增多甚至二氧化碳麻醉症状。 内分泌系统 女性常有月经失常，月经过多或闭经。男性性功能低下，性成熟延迟、阳痿。长期严重的患者可导致垂体增生，蝶鞍增大。原发性甲减，可同时出现泌乳素增高，甚至溢乳。如本病伴特发性肾上腺皮质功能减退症和1型糖尿病属多发性内分泌腺自身免疫综合征的一种，称为Schmidt综合征。交感神经的活性在甲状腺激素缺乏时降低，胰岛素降解率下降且患者对胰岛素敏感性增强。 泌尿系统及水电解质代谢 肾血流量降低，酚红试验排泌延缓，肾小球基底膜增厚可出现少量蛋白尿。由于肾脏排水功能受损，导致组织水潴留。Na+交换增加，可出现低血钠，但K+的交换常属正常，血清Mg2+可增高。 血液系统 可以出现各种类型的贫血，可能与下列四种原因有关。①甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍，红细胞生成素减少；②胃酸缺乏使铁及维生素B12吸收障碍，肠道吸收叶酸障碍；③月经量过多；④与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病如恶性贫血有关。血沉可增快。Ⅷ和Ⅸ因子的缺乏导致机体凝血机制障碍，故易有出血倾向。 血脂代谢 甲状腺激素一方面促进肝脏胆固醇的合成，另一方面促进胆固醇及其代谢产物从胆汁中排泄。甲状腺激素不足时，虽胆固醇合成降低，但其排出的速度更低，血中总胆固醇浓度增加。久病者出现明显的脂质代谢紊乱，如高胆固醇血症、高甘油三酯血症以及高β－脂蛋白血症、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症。 粘液性水肿昏迷 见于病情严重的患者，常为年老长期未获治疗者。大多在冬季寒冷时发病。甲状腺激素替代治疗中断、受寒及感染是最常见的诱因，其他如创伤，手术，麻醉，使用镇静剂等均可促其发病。临床表现为嗜睡，低体温（低于35℃，呼吸浅慢，心动过缓，心音微弱，血压降低，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，休克、昏迷，可伴发心、肾功能衰竭，常威胁生命。

15 继发性甲减的病因:由垂体疾病使促甲状腺激素(TSH)分泌减少引起
三发性甲减:由下丘脑疾病使TRH分泌减少,导致垂体TSH分泌减少所致 周围型甲减:少见,多为家族遗传性疾病,由于血中存在TH结合抗体,或TH受体数目减少以及受体对TH不敏感,使TH不能发挥正常的生物效应

16 原发性甲减的临床分型

17 临床型甲减 甲减临床表现 血清TT4或FT4降低 必备的实验室指标 TSH升高 最敏感的指标

18 亚临床型甲减 临床上可无明显甲减表现 血清FT4或TT4正常 仅表现为TSH的升高

19 临床表现

20 呆小症 早期表现为食欲差,少哭闹,嗜睡,对周围事物兴趣少,自发动作少,皮肤粗燥,手足皮肤尤为明显,有腹胀,便秘,肌张力低,声音低哑,怕冷,很少出汗,体温偏低 以后表现为生长缓慢,牙齿萌出迟,反应迟钝,智力低下.呆小症面容:头大,鼻根宽且扁平,鼻梁下陷,口唇厚,舌大而厚,舌外伸流涎.心率缓慢,体温偏低,脐疝多见,有的甚至聋哑或精神失常,成年后身高不足1.3m

21 幼年型甲减 幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小症显著外,余均和呆小症相似
较大儿童及青春期发病者,则类似成人型甲减,但伴有不同程度的生长迟滞,青春期延迟

22 成人型甲减 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 病情轻的早期病人可以没有特异症状
本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕。 病情轻的早期病人可以没有特异症状

23 成人型甲减 低基础代谢率症群 黏液性水肿面容 皮肤 精神神经系统 肌肉和关节 心血管系统

24 成人型甲减 重增加、月经不调、声音嘶哑、皮肤干燥 2. 肌肉与关节：肌肉乏力、疼痛、萎缩 3. 心血管系统：心动过缓、心排出量↓、心脏增
1. 一般表现：乏力、怕冷、反应迟钝、嗜睡、体 重增加、月经不调、声音嘶哑、皮肤干燥 2. 肌肉与关节：肌肉乏力、疼痛、萎缩 3. 心血管系统：心动过缓、心排出量↓、心脏增 大、心包积液、ECG低电压 4. 血液系统：贫血 5. 消化系统：食欲↓、腹胀、便秘 6. 内分泌系统：性欲减退，男性ED；女性月经多，经期长，不孕，不育。可有血PRL增高，有溢乳 7.粘液性水肿昏迷

25 粘液性水肿昏迷 诱因：严重躯体疾病，中断TH替代治疗，寒冷、感染、手术、麻醉、镇静药。 临床表现：嗜睡、低体温、呼吸缓慢、心动过缓、BP↓、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失、甚至昏迷、休克、心、肾功能不全。

26 实验室化验和检查

27 1. 一般检查及甲状腺功能和相关检查： 贫血、TG↑、TC↑、LDL_C↑、HDL_C↓、CK ↑、 LDH ↑

28 2.生化检查和其他检查 胆固醇明显升高，以原发性甲减常见，而继发性甲减正常或降低
血清TG、LDL-C、Apo-B、同型半胱氨酸、血胡罗卜素、ALT、LDH和CPK增高 HDL-C降低 血红蛋白和红细胞减少 17-KS和17-OH降低 糖耐量试验低平，胰岛素反应延迟 基础代谢率降低，常在-35% ~ -45%，有时可达-70%

29 3.激素水平、功能试验 甲状腺功能：较重的甲减患者血TT3、FT3、TT4、FT4都下降，而轻型或甲减早期时TT3、FT3不一定下降
TRH兴奋试验：原发性甲减时，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。而继发性甲减的反应不一致，如病变在垂体，多无反应；如病变在下丘脑（三发性甲减）则多呈延迟反应

30 4.甲状腺摄131Ｉ率降低 5.甲状腺自身抗体 TPOAb，TGAb可阳性 血清TGA、TPOAb阳性，提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致
分子生物学检查：先天性甲减、家族性甲减及TH抵抗综合征的病因有赖于分子生物学检查 6.病理学检查：必要时，可通过活体组织检查或针吸穿刺取甲状腺组织或细胞做病理学检查，协助诊断

31 7.其他检查： ECG：低电压、窦缓、T波低平或倒置，偶有PR间期延长（A-V传导阻滞）及QRS波时限增加 心脏BUS：可有心包积液 必要时做垂体增强MRI，以除外下丘脑垂体肿瘤

32 X检查 成骨中心出现和成长延迟（骨龄延迟） 成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶 骨骺闭合延迟 心影弥漫性双侧增大 脑电图检查：与病情严重程度有关。

33 诊断与鉴别诊断

34 诊断 血清TSH增高，FT4降低，可诊断原发性性甲减 抗体阳性，考虑自身免疫性甲状腺炎
如血清TSH正常或减低，FT4亦降低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH兴奋试验来区分 对周围性甲减的诊断有时很难，其主要临床特点为患者有临床甲减征象而血清T4浓度增高，甲状腺摄131I率可增高，用T3、T4治疗疗效不佳，提示受体不敏感

35 甲减的诊断思路

36 鉴别诊断（一） 先天性愚型：呆小病的特殊面容应注意与先天性愚型鉴别
贫血：早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖和水肿，需与其他原因引起的贫血、 蝶鞍增大者，应与垂体瘤相鉴别 有心包积液者，需与其他原因的心包积液相鉴别 水肿：特发性水肿 伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别

37 鉴别诊断（二） 低T3综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）：指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。其发生是由于：1）5ˊ脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少；2）T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加

38 治疗（一） 替代治疗 临床型甲减必须用TH替代治疗；亚临床型甲减是否需要治疗尚无一致的意见。一般认为血TSH＞10mU/L需要治疗
药物选择L-T4或干甲状腺片 一般开始剂量宜小，重症或伴心血管疾病者及老年人要注意从更小剂量开始，逐渐加量，直到满意为止 一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到达到治疗目标，防止诱发和加重心脏病

39 服药方法 如同时伴有肾上腺皮质激素缺乏应先行补充糖皮质激素，3-5d后方可补充 影响T4的吸收的因素
肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、 硫酸亚铁、 食物纤维添加剂等 加速L-T4的清除的药物 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以

40 剂量 取决于患者的年龄和体重 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8µg/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0µg/kg/天
妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量2.2µg/kg/天

41 监测指标 治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标 低基础代谢率症群
怕冷、少汗及体温低于正常。易疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力减退，反应迟钝，注意力不集中。 粘液性水肿面容 面部表情可以形容为"淡漠"，"假面具样"，"呆板"。面色苍白或蜡黄，面颊及眼睑虚肿，目光呆滞。鼻、唇增厚。舌大而发音不清，言语缓慢，音调低哑。头发干燥，稀疏，脆细，眉毛外1/3脱落，男性胡须生长缓慢。 皮肤 因轻度贫血而苍白或因甲状腺激素缺乏导致高胡萝卜素血症，病人手脚皮肤呈姜黄色。全身皮肤干燥、粗糙、少光泽、易脱屑。水肿为非凹陷性，以颜面和下肢为主。指甲生长缓慢，厚脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落。 精神神经系统 反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退。有时可呈神经质，抑郁、失眠。可有手足麻木，痛觉异常。腱反射变化具有特征性，反射的收缩期往往敏捷，而松弛期延缓，跟腱反射减退，大于350毫微秒有利于诊断(正常为 ms)。膝反射多正常。 肌肉和关节 肌肉松弛无力，主要累及肩、背部肌肉，常感肌肉疼痛、僵硬。关节也常疼痛，活动不灵，有强直感，受冷后加重。发育期间骨龄常延迟。骨质代谢缓慢，骨形成与吸收均减少。 心血管系统 脉搏缓慢，心动过缓，心音低弱，心输出量减低。由于心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大。心包积液，经治疗后可恢复正常。10%患者伴有血压增高。久病者易并发动脉粥样硬化。冠心病发病率高于一般人群，由于组织耗氧量和心输出量的减低相平行，故心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。心力衰竭，一旦发生，因洋地黄在体内的半衰期延长，且由于心肌有粘液性水肿故常常疗效不佳且易发生洋地黄中毒。心绞痛在经左甲状腺素治疗后可加重。ECG显示低电压，T波倒置，QRS波增宽，P－R间期延长，个别患者可出现心肌梗塞的心电图表现。SGOT、LDH及CPK可增高，经治疗后均可消失。心肌纤维肿胀，有PAS染色阳性的粘液性糖蛋白沉积以及间质纤维化，称甲减性心肌病变。

42 注意事项 （1）评价指标 TSH为最佳指标，TSH、T3、T4 均达正常 （2）替代治疗必须从小剂量开始，逐渐加 量，1-2周加量1次
（3）替代用量要个体化；应激时加量； 妊娠时剂量↑30%-50%； 老年人、合并冠心病者用量要小 （4）替代治疗应监测体重、心功能，防止因 甲状腺素过量引起骨质疏松、冠心病 加重。

43 （二）对症治疗 贫血者补充铁剂、VitB12、叶酸，降血脂，营养支持。

44 甲状腺功能减退症的 特殊问题

45 甲状腺功能减退症的特殊问题 粘液性水肿昏迷 亚临床甲减 妊娠与甲减 中枢性甲减 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺功能正常的病态综合征 新生儿甲减

46 粘液水肿性昏迷

47 粘液性水肿昏迷 由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一 步恶化所造成 多见于老年患者 通常由并发疾病所诱发 预后差，死亡率达到20%

48 临床表现 嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷。皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等

49 治疗 去除或治疗诱因 补充甲状腺激素 保温 伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸 低血压和贫血严重者输注全血
静脉滴注氢化可的松 mg/天 其它支持疗法

50 补充甲状腺激素 首选T3静脉注射,10ug q4h ,至症状改善,清醒后改为口服。或L-T4首次静注300ug，以后50ug qd，至清醒后改为口服。 若无注射剂，可用片剂鼻饲。T320～30ug，q4h或q6h ，以后5～15ug q6h。L－T4首次100～200ug，以后50ug qd ，患者清醒后改为口服。

51 亚临床型甲减

52 患病率 男性：2.8-4.4%；女性：7.5-8.5% 患病率随年龄增长而增高，60岁以上女性达15%
农村社区人群的患病率是3.2%，性别之间没有差异

53 诊断标准 血清TSH超过正常参考值范围的上限 血清FT4正常

54 临床表现和主要危害 亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征 本病的主要危害 进展为临床型甲减 动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素
妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育

55 治疗 血清TSH 5-10mIU/L的患者 如果患者有甲减的相关症状、高脂血症或甲状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的情况下，征得患者同意，可试用L-T4 如仅仅TSH异常，在患者知情同意的前提下，暂不给予L-T4治疗，每6-12月随访甲状腺功能

56 治疗 血清TSH＞10mIU/L的患者 患者知情同意的前提下，给予L-T4治疗
起始剂量25-50μg/d，每4-8周检测一次血清TSH，以调整L-T4的剂量 治疗目标：使血清TSH恢复至正常

57 亚临床甲减

58 亚临床甲减 普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。 美国为4-8.5% 我国为3.1% 患病率随年龄增长而增高，女性多见。
超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。

59 其它原因引起的血清TSH增高 TSH测定干扰 存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高 低T3综合征的恢复期
血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整

60 中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L）
肾功能不全 糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高 生理适应 暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%

61 亚临床甲减的筛查 部分学者建议在高危人群中筛查本病 即60岁以上人群 有甲状腺手术 放射碘治疗史者 有甲状腺疾病既往史者
有自身免疫疾病个人史和家族史者

62 主要危害 血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响

63 亚临床甲减治疗 甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识 TSH＞10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。 TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH 4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减。

64 妊娠合并甲减

65 胎儿甲状腺激素的来源 自妊娠开始至第20周，胎儿的甲状腺激素仅来源于母体甲状腺，胎儿自身甲状腺没有形成产生甲状腺激素的能力
妊娠第21周至第40周的甲状腺激素来源于胎儿自身甲状腺产生的甲状腺激素。母体甲状腺激素作为补充

66 胎儿甲状腺激素缺乏的三种形式 胎儿甲状腺发育缺陷，母亲甲状腺功能正常 胎儿和母亲甲状腺功能均减低。临床见于严重的碘缺乏病，即克汀病
胎儿甲状腺功能正常，母亲甲状腺功能减低

67 妊娠合并甲减的诊断 妊娠前三个月的TSH正常上限可设定在2.5mIU/L，超过这个上限可认定为妊娠甲减
妊娠可影响TBG，故应测FT4、FT3，而不是TT3和TT4

68 妊娠合并甲减的治疗 妊娠期间，L-T4的剂量要较非妊娠状态增加，根据甲减的病因不同，L-T4剂量增加的幅度不同。AITD一般增加35-45%；甲状腺破坏一般增加70-75% 妊娠期间，建议甲减患者每6-8周测定一次TSH 如果调整L-T4的剂量，每4-6周测定一次TSH L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入。间隔应在4h以上

69 中枢性甲减

70 中枢性甲减 本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和 分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少 典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现
TT4减低 但是约20%病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高（10mU/L） 替代治疗的目标对于甲状腺性甲减而言，是将血清TSH和甲状腺激素水平控制在正常范围内，其中血清TSH水平最为重要，一般在更换剂量后6周TSH水平达到新的平衡。确诊的完全性甲减患者甲状腺激素替代治疗后停药或手术切除甲状腺的患者未能用药，6周患者便会出现明显的甲减症状，3个月通常出现典型的粘液性水肿表现。对于下丘脑或吹提醒甲减而言，替代治疗的目标是FT4恢复到正常范围的上限。所以，接受替代治疗剂量的患者需每年检测至少两次血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平。 替代的个体差异较大，单一个体起始和替代治疗剂量也会因年龄、体重、环境、病情、对甲状腺激素的敏感性等等变化而改变，故治疗中一定要个体化。如年轻不伴心血管疾病的患者，L-T4的起始剂量可能偏大25-50μg/天，剂量递增也可较快；而伴有心脏病特别是伴有心绞痛的老年患者，甲状腺激素更应从小剂量开始，并应更缓慢递增。L-T4的起始剂量可能要小 μg/天，而且在严密观察心脏临床症状的情况下，每2-3月增加12.5μg。如导致心绞痛发作，心律不齐或精神症状，应及时减量。进行雌激素治疗的妇女，甲状腺激素的替代量要适当减少。 治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用，如果停药，症状常在1-3个月内复发。严重不良反应是过量替代容易诱发和加重冠心病、引起骨质疏松，故替代治疗应从小剂量开始。

71 中枢性甲减 患病率0.005% 高发年龄在儿童和30-60岁成人
粘液性水肿昏迷的治疗 1) 补充甲状腺激素。由于甲状腺片及L-T4作用起效缓慢，故首选快速作用的L-T3。开始阶段，最好用L-T3静脉注射，首次40～120μg，以后每4小时静注5～15μg，直至患者症状改善，清醒后改为口服。如无此剂型，可采用L-T4，首次剂量200～500μg静脉注射，以后静脉注射25μg，每6小时一次。也有人主张首次剂量L-T4 200μg及L-T3　50μg静脉注射，以后每日静脉注射L-T4　100μg及L-T3　25μg。如无注射剂可予片剂鼻饲，可将L-T3片剂研细加水鼻饲，每次20～30μg，每4～6小时一次，以后每６小时５～15μg。或L-T4首次100~200μg，以后每日50μg，至患者清醒后改为口服。无快作用制剂时也可采用干甲状腺片，每4～6小时一次，每次40～60mg。有心脏病者，起始宜用较小量，为一般用量的1/5～1／4，或每日口服100μg。 2) 保暖。用增加被褥及提高室温等办法保暖，室内气温调节要逐渐递增，以免耗氧骤增对病人不利。 3) 吸氧。保持气道通畅，必要时可气管切开或插管，机械通气等，保证充分的气体交换。 ) 肾上腺糖皮质激素。氢化可的松每天200～300mg持续静点，可每4～6小时给50～100mg，患者清醒后逐渐减量、停药。 5) 积极控制感染，治疗原发病。 6) 根据需要补液。补给葡萄糖液及复合维生素B，但补液量不能过多，以免诱发心力衰竭。 7) 升压药。经上述处理血压不升者，可用少量升压药，但升压药和甲状腺激素合用易发生心律紊乱。 经以上治疗，24小时左右病情有好转，则一周后可逐渐恢复。如24小时后不能逆转，多数不能挽救。

72 病 因 先天性 成人 ： 儿童 ：颅咽管瘤 垂体发育不全 中线发育缺陷 垂体大腺瘤 垂体接受手术和照射 头部损伤 Sheehan综合征
病 因 先天性 垂体发育不全 中线发育缺陷 儿童 ：颅咽管瘤 成人 ： 垂体大腺瘤 垂体接受手术和照射 头部损伤 Sheehan综合征 淋巴细胞性垂体炎等 接受多巴胺治疗时 长期L-T4替代的患者

73 中枢性甲减与原发性甲减鉴别 基础TSH 中枢性减低 原发性升高
中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别 下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟 垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）

74 甲状腺激素抵抗综合征

75 亚型 全身型（GRTH ） 垂体选择型（PRTH ） 外周组织选择型（perRTH）

76 病因 位于3号染色体的编码甲状腺受体β链 （TRβ）基因发生点突变，导致T3与受体结 合障碍，甲状腺激素的生物活性减低
这种突变的发生率1/50,000

77 全身型（GRTH ） 临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注意力不集中，好动和静息时心动过速
无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿 75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传 血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常

78 全身型（GRTH ） 与垂体TSH肿瘤鉴别： TRH刺激后TSH增高 T3抑制试验时血清TSH浓度下降
垂体MRI检查无大腺瘤

79 垂体选择型 （PRTH） 临床表现有轻度甲亢症状
本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌。垂体不适当地分泌TSH，引起甲亢和甲状腺肿 实验室检查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常 本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别 依靠TRH刺激试验和垂体MRI鉴别

80 甲状腺功能正常的病态综合征

81 ESS 本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征 （nonthyroid illness syndrome）
非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应 这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。 某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。

82 发生机制 Ⅰ型脱碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ 型脱碘 酶（D3）活性增强 D1负责T4外环脱碘转换为T3 D3 Ⅲ 型脱碘酶有两个功能
T4转换为rT3 T3脱碘形成T2

83 临床表现 临床没有甲减的表现 实验室检查 血清TT3减低，rT3增高 血清TT4正常/轻度增高，FT4正常/轻度增高 血清TSH正常
严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征

84 治 疗 患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺 激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复 期可以出现一过性TSH增高，也需要与原 发性甲减相鉴别。
不需要给予甲状腺激素替代治疗

85 新生儿甲减

86 新生儿甲减 本病的发生率是1/4000 原因 有甲状腺发育不良（75%） 甲状腺激素合成异常（10%） 下丘脑-垂体性TSH缺乏（5%）
一过性甲减（10%） 大多数的病例是散发的

87 筛查和诊断 目前认为测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的筛查方法
可疑病例的标准是TSH mU/L。可疑病例进一步测定血清TSH和TT4 本病的诊断标准是：新生儿1-4周期间，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL) 采集标本时间应当在产后3-5天内 目前认为测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的筛查方法。可疑病例的标准是TSH mU/L。可疑病例进一步测定血清TSH和T4。本病的诊断标准是：新生儿1-4周期间，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL)。采集标本时间应当在产后3-5天内。采血过早，受到新生儿TSH脉冲分泌的影响，出现假阳性。筛查过晚则要延误启动治疗的时间，影响治疗效果。

88 治疗 治疗原则是早期诊断，足量治疗 甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后4-6周之内开始。
随访研究发现，如果在45天内启动治疗，患儿5-7岁时的智商（IQ）与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患者的神经智力发育。

89 治 疗 治疗药物选择左甲状腺素（L-T4）。 L- T4起始剂量10-15μg/kg/天。
治疗目标是使血清TT4水平尽快达到正常范围，并且维持在正常值的上1/3范围，即10-16μg/dL。为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定FT4，使FT4维持在正常值的上1/2范围。

90 血清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续很长时间，这是因为下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间。
一过性新生儿甲减治疗一般要维持2-3年，根据甲状腺功能的情况停药。 发育异常者则需要长期服药

91 Thanks