细菌耐药 与抗菌药物专项治理 倪语星 上海交通大学附属瑞金医院 医院感染控制管理科主任 临床微生物科主任.

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1 细菌耐药 与抗菌药物专项治理 倪语星 上海交通大学附属瑞金医院 医院感染控制管理科主任 临床微生物科主任

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3 抵制耐药，让我们立即行动! 加强微生物检验和耐药监测 加强院感控制（手卫生、耐药菌管理） 加强抗菌药物管理

4 一、我国政策： 要求合理使用抗菌药物 非处方→处方 医保限制 处方限制 抗菌药物临床应用指导原则 督查 医药分离？

5 2004年，抗菌药物临床应用指导原则 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 中华医学会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会

6 2006年，卫生部48号令 医院感染管理办法 中华人民共和国卫生部令 第48号
《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行。                         部长  高强                             二○○六年七月六日

7 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知
2008年，130号文件 卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知   卫办医发〔2008〕130号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：

8 2009年，38号文件 卫生部办公厅 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发〔2009〕38号

9 2011，抗菌药物专项整治 明确抗菌药物临床应用管理责任制
医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制

10 重点内容 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 严格落实抗菌药物分级管理制度
二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物 室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术 人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药 物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床 应用管理工作。 严格落实抗菌药物分级管理制度 医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药 物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管 理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确 各级医师使用抗菌药物的处方权限

11 重点内容 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测
二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；

12 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施
医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。

13 抗菌药物临床应用管理 细菌耐药率 相应的措施 超过30% 及时将预警信息通报医务人员 超过40% 慎重经验用药 超过50%
建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系 <医疗机构:定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%> 细菌耐药率 相应的措施 超过30% 及时将预警信息通报医务人员 超过40% 慎重经验用药 超过50% 参照药敏试验结果选用 超过75% 暂停临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用

14 二、加强临床微生物学检验 特别是无菌部位的标本 血培养持续改进计划

15 血培养质量持续改进 改变结果报告的流程 提高血培养标本送检合格率 掌握血培养的指证 改变布局和检验流程，缩短TAT

16 （一）改变报告流程：分级报告制度 一级报告：紧急口头（电话）报告 口头报告内容：
血培养出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医生进行紧急口头（电话）报告。 口头报告内容： • 报告镜检结果并强调其紧急价值 •  确认临床医生收到报告并复述结果

17 （二）血培养送检合格率 目标：提高送检率和送检合格率，提倡同时2次2部位采血做血培养 医院管理年考核指标：当天两套采血比例>80％

18 临床血培养送检合格率统计 2009～2010.4 全院送检达到95% 存在问题： 个别科室医嘱只开一套护士未纠正，及时反馈给科室，已纠正
重危病人抽血困难或家属病人拒绝只抽一套 因经济原因病人拒绝抽二套

19 （三）掌握血培养的指证 发热≥38℃或低温≤36℃， 寒战，白细胞增多（计数大于10.0×109/L，特别有“核左移”时），
皮肤粘膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低， C反应蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等， 或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。 新生儿可疑BSI，应该同时做尿液和脑脊液培养。 对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做血培养。

20 WHO关于血培养的采血原则 疾病早期采集血液标本，因为疾病急性期或早期阶段时血液中的细菌数量较多。
抗菌药物应用前采集血液标本，同时采集3份血培养的阳性率将达到99%。 小孩血液中的细菌数量要比成人的多，因此，年龄越小，所需要的血液量也就相应少。

21 （四）科室考核指标 以下情况必须送标本做血培养： 使用限制用抗菌药物； 发热≥38℃伴有； 发生HAP； 深静脉留置导管48小时以上

22 （五）改变布局和检验流程 实施血培养操作单元
Blood culture Cell

23 实验室布局优化— 血培养单元

24 实验室布局优化— Color Gram染色

25 改进工作流程，缩短血培养TAT 项目实施前 项目实施后 与其他来源的样本一起处理 采取血培养单元操作，单独处理 积攒一大批后才一起放入培养仪
将收到的血瓶快速、连续地放入血培养仪中 阳性瓶与其他来源的样本一起进行处理 阳性血瓶与其它标本分开，优先进行后续处理 阳性瓶转种平板后，一般积攒一批后才放入培养箱培养 阳性血瓶转种平板后，立即放入培养箱培养 通常没有在上班第一时间读取血培养结果 早晨上班第一时间读取血培养的结果 鉴定、药敏大部分采用手工及纸片KB法进行 使用VITEK2进行药敏和鉴定，可当天出报告 没有进行血培养的TAT测量 建立方法来衡量血培养的TAT，每月评估1次

26 减少血培养TAT June 2010 Data May 2011 data

27 三、预防和控制多重耐药菌 院内传播 1、对耐药细菌进行实时监测 2、在监测的基础上制定耐药细菌管理制度。 3、加强对医院职工的教育、培训。加强医务人员的手卫生。切实遵守无菌操作。 4、实施整体改善计划。

28 抗菌药物敏感试验 指导病人治疗 院感控制 耐药监测和流行病调查 ※抗菌谱：经验治疗 ※耐药趋势

29 院内感染最常见致病菌 ??? ICU认为不动杆菌是院内肺炎的最多致病菌 血液科认为绿脓杆菌是最常见的细菌 *:2010 ICU医师协会年会
肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 鲍氏不动杆菌 金葡菌 其他 鲍曼不动杆菌 ICU认为不动杆菌是院内肺炎的最多致病菌 Q*:本院HAP的细菌流行病学，最多的是? (%) 血液科认为绿脓杆菌是最常见的细菌 Q#:本院血液科感染的细菌流行病学，最多的是？ (%) 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 金葡菌 铜绿假单孢菌 其他 #:2010 血液年会

30 院内感染G- 菌占71%， 依次为大肠、肺克、铜绿和不动
29% n=12668 大肠杆菌 肠杆菌 G - 71% n=31002 克雷伯菌属 不动杆菌 铜绿假 单孢菌 汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):

31 院内感染的最常见菌? 2009年 CHINET 43670株临床分离株中前十位细菌 检出率%
汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):

32 2010年瑞金医院4325株细菌分布

33 各类标本中的主要病原菌？ 呼吸道 尿 液 伤口 分泌物 血液 粪 便 13967株 5380株 1733株 1623株 431株 克雷伯菌属
15.3% 大肠埃希菌 47.1% 金葡菌 22.7% 凝(-)葡萄球菌 50.2% 志贺菌属 80.7% 14.7% 肠球菌 21.0% 16.7% 11.5% 不动杆菌 12.8% 克雷伯菌 8.2% 铜绿假单孢菌 9.5% 7.7% 铜绿假单胞菌 11.4% 5.8% 8.9% 5.7% 汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):

34 MDRO Bundle 手卫生 接触隔离 减少设备共用 环境清洁 主动监测培养 洗必泰洗浴 抗菌药物管理

35 1、加强耐药菌监测、 主动筛选和快速鉴定

36 监测培养 Surveillance cultures
作为医院感染监测目的而进行细菌培养，如对新入院患者进行MRSA，VRE，ESBL培养，其目的主要不是为了患者的诊断治疗，而是为了医院感染监测和预防，也称为“主动监测培养”或 “主动筛选”。

37 chromID MRSA 直接、准确鉴定MRSA
鼻、咽拭子 会阴、腹股沟、腋窝、皮肤

38 chromID VRE 快速、准确鉴定获得性万古霉素耐药粪肠球菌和屎肠球菌
粪便标本

39 chromID ESBL 筛选产超广谱ß-内酰胺酶肠杆菌
直肠拭子 尿、痰标本

40 2、耐药菌实时监测 通过网络及时获取微生物科报告，检索当天发现的耐药菌并通知临床采取隔离措施

41 瑞金医院耐药菌感染管理办法 一、纳入管理的主要耐药菌 MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，耐万古霉素肠球菌，IMP-R鲍曼不动杆菌，IMP-R铜绿假单胞菌等，凡在微生物化验单上敲有“耐药菌”字样的均纳入管理。 二、管理办法：接触隔离 三、具体措施 1.在病历夹上贴特殊隔离标记。 2.按照特殊感染进行床边隔离（有条件进单独病室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独进行，主要用具单独使用。 3.加强洗手和手消毒，处理病人伤口、导管、被血液、体液污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。 4.对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样。 5.污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所。 6.重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播。 7.检出耐药菌部位连续三次培养无耐药菌出现时，解除耐药菌隔离措施。 8.同一病区不同病人短时间内出现3例相同耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即报院感办。 耐药菌

42 3、接触隔离 床位医生在长期医嘱上开接触隔离医嘱 病程记录及护理记录上做好相应记录 病历卡及床头卡放置隔离标记
隔离患者至单间或相对独立区域（床间距离>1米）限制探视和控制人员流动 病人标本送检阴性、临床症状好转或治愈 可解除隔离

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44 × × × × × 5

45 × × × × × 5

46 四、实施抗菌药物临床应用管理

47 （一）抗菌药物分级管理 实施细则 根据文件要求，将所有抗菌药物分为三类 “非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”
制订抗菌药物的分级分类表和医师权限

48 特殊类：申请、审核加计算机管理 电脑权限设定
病房：超越权限开不到药物 主治以下开不到限制类抗菌药物 副高以下开不到特殊类抗菌药物 门诊：现阶段给予电脑提示 主治以下开限制类抗菌药物，需加盖上级医生章 门诊开不到特殊类抗菌药物

49 特殊使用类抗菌药物实施细则 明确特殊使用类抗菌药物； 副高以上开具，由HIS权限限定； 在线填写“特殊使用类抗菌药物电子申请单”；
电子申请单必须在当天完成审核； 由本科室专家在线审核，完成审核后处方生效； 临床药师每天下班前浏览一遍，完成所有在线审核 审核通过可使用14天，第1周提示，第2周自动停

50 紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，只能1日用量，并做好相关病历记录。
如果24小时后未完成审核，将自动停药 节假日、双休日开启自动审核功能

51 操作实例：输入特殊抗菌药物

52 系统提示需填写申请单

53 细菌耐药监测数据帮助选择抗菌药物

54 在线提交电子申请表格及在线专家审核

55 加强病原学检查、耐药性监测、 感控及用药建议

56 （二） Ⅰ类切口围手术期预防用药 按文件要求严格执行
Ⅰ类切口手术一般不推荐预防使用抗菌药物 给药方法： 术前0.5-1小时首次给药； 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂； 总预防用药时间一般不超过24小时， 个别情况可延长至48小时。

57 ！ 监督管理 加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正
将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或科室经济利益或奖金分配挂钩，或从中牟取不正当利益 违反本办法相关规定造成严重后果的 未建立抗菌药物管理组织机构和相应规章制度 未执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、未配备相关专业技术人员

58 监督管理 加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，根据不同情况作出处理：
使用量异常增长的抗菌药物； 半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物； 临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； 企业违规销售的抗菌药物； 药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。

59 抗菌药物使用排序

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61 瑞金医院04~09 K.pn 对CAZ、CTX的耐药率与3GC用量的关系

62 瑞金医院药占比逐年下降

63 加强抗菌药物购用管理 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种
同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；

64 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

65 抗菌药物使用率和使用强度 控制在合理范围内
住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

66 如何降低DDD？ DDD：日平均（标准）剂量 提倡足剂量，短疗程 不要超剂量用药 尽量单药治疗，减少不必要的联合用药

67 围手术期预防使用抗菌药物 卫生部要求： I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

68 瑞金医院的实施细则 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物最多可使用48h（即48h后电脑自动停药）
用药级别根据文件规定进行绑定，每种Ⅰ类切口手术只能选择2~3种抗菌药物。

69 一类切口手术类型 严格控制Ⅰ类切口手术预防用药 绑定抗 菌药物

70 严格医师和药师资质管理 医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

71 监督管理 加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况
医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将结果作为临床科室和医务人员考核依据 抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师 医师出现下列情形之一： 1抗菌药物培训考核不合格； 2不按照规定开具处方，造成严重后果的； 3不按照规定使用药品，造成严重后果的； 4因开具抗菌药物处方牟取私利的； 限制其特殊使用级和限制使用级处方权 仍连续出现2次超常处方且无正当理由 取消其处方权 药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的 取消其抗菌药物调剂资格

72 落实抗菌药物处方点评制度 组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例） 对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。

73 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

74 处方点评

75 Thank You!