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意识障碍 中山大学附属第二医院神经科 王艺东

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1 意识障碍 中山大学附属第二医院神经科 王艺东
意识障碍 中山大学附属第二医院神经科 王艺东

2 意识障碍的定义 意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力,并通过语言、躯体运动和行为等表达出来;或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括:①意识内容:即高级皮质活动,包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等;②觉醒状态:即意识水平,有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。 意识障碍是指上述能力的减退或消失。

3 意识障碍的解剖与生理基础

4 意识障碍的分类

5 1.意识内容障碍(大脑皮质损害) 意识模糊(意识混浊、朦胧状态): 意识范围缩小,定向力障碍多不严重(时间定向障碍相对严重),淡漠、嗜睡、注意力缺陷。 谵妄状态(精神错乱): 注意力、定向力、自知力障碍,出现错觉、幻觉,多激惹、焦虑、恐惧,可间歇性嗜睡。

6 2.觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制 ) 嗜睡 昏睡 昏迷 轻度 中度 重度 脑死亡 (过度昏迷,不可逆性昏迷) 国内诊断标准(草案): ①深度昏迷,对任何刺激无反应;②自主呼吸停止; ③脑干反射全部或大部分消失;④阿托品试验阴性; ⑤EEG呈等电位;⑥其它:TCD示颅内血流停滞…

7 3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷)
去皮质状态: ①能睁眼或出现无目的眼球游动; ②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动; ③脑干反射及自主神经功能存在,可出现原始反射; ④睡眠-觉醒周期混乱; ⑤缺乏情感反应; ⑥肢体屈曲或下肢伸直。

8 3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷)
无动性缄默(脑干上部或丘脑的网状激动系统、 前额叶-边缘系统损害): ①睁眼凝视,外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动; ②没有或几乎没有自发的言语或活动能力; ③随着指令偶可发出低声单音节,貌似应答; ④四肢不动,对疼痛刺激出现少许逃避反应; ⑤肢体无痉孪或强直发生; ⑥睡眠-觉醒周期保存; ⑦EEG呈广泛慢波。

9 3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷)
植物状态(大脑严重受损,脑干功能基本保存): ①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令; ②保存自主呼吸和血压; ③存在睡眠-觉醒周期; ④不能理解或表达语言; ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼; ⑥可有无目的性眼球跟随活动; ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。 持续性植物状态:≥1m

10 意识障碍的诊断

11 (一)临床资料的收集 1.病史询问 2.体格检查 (1)一般检查 (2)NS检查 3.实验室检查

12 1.病史询问 ①发生形式:急缓、持续时间长短、演变 ②昏迷前的伴发症:发热、偏瘫、抽搐、精神异常 ③过去病史:外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住

13 2.体格检查 (1)一般检查

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15 ① 皮肤、粘膜: 口唇、指甲发绀------缺氧 口唇樱桃红------CO中毒 脸色苍白------内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤 皮肤潮红------脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 出血性斑疹------脑膜炎双球菌感染、普通球 菌性心内膜炎、斑疹伤寒 蔷薇疹------伤寒 粘液性水肿------垂体功能降低 汗多------低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗 皮肤过干------酮症酸中毒、尿毒症

16 ② 呼气或呕吐物的气味: 烂苹果味------糖尿病 氨味------尿毒症 腐臭味------肝昏迷 苦杏仁味------氢氰酸(苦杏仁、 木薯、氰化物)中毒

17 ③ 体温 发热------感染、中暑、抗胆碱 药中毒、脑出血、SAH 低温------低血糖、休克、酒精 或巴比妥类中毒、甲 状腺或垂体或肾上腺 皮质功能减退

18 慢------吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快------肺炎、肺水肿、代谢性酸中 毒、中枢神经源性过度换气
④ 呼吸 慢------吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快------肺炎、肺水肿、代谢性酸中 毒、中枢神经源性过度换气 *脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式: 潮式呼吸 双侧大脑半球病变,间脑病变,早期天幕疝 中枢神经源性过度换气 间脑→中脑 长吸式呼吸(叹气样) 桥脑中下部受累 群发(丛集)式呼吸 桥脑下部受损、延髓上部受损 潮式呼吸(变异性) 桥脑被盖部病变 共济失调性呼吸 延髓受损 点头状、抽泣样、下颌运动性

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20 ⑤ 血压 高血压------高血压脑病、脑出血、 高颅压 低血压------休克、酒精或巴比妥 类中毒、甲状腺或垂 体或肾上腺皮质功能 减退、心梗、主动脉 壁间动脉瘤、败血症

21 ⑥ 脉搏 慢------房室传导阻滞、阿斯综合征 吗啡类或酒精中毒、药物 (三环类、抗惊厥药)引起的 心源性休克、高颅压 快------休克、心衰、高热、甲亢危 象、颠茄类或冬眠灵中毒

22 (2)NS检查 ①通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计患者的反应状态

23 ②眼部检查 眼睑:开眼、眨眼----消失提示上行网状激动 系统活动降低,脑干网状结构受抑制. 眼球:浮动------脑干功能尚存; 双眼向一侧凝视----侧视中枢病损; 双眼向内下凝视----丘脑底部和中脑首 端病损; 双眼突发快速下转,后缓慢复原----脑桥 被盖部急性损害; 分离性斜视----小脑或脑干病损; 眼球激动现象----双侧大脑急性病变。

24 ②眼部检查 眼脑反射(玩偶眼现象)、眼前庭反射 正常人不出现。 如昏迷病人出现,表明:正常的皮质抑制丧失,但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常,病变限于半球。 脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中毒,反射消失。

25 ②眼部检查 瞳孔:一侧散大,光反射消失----钩回疝 双侧散大,光反射消失----中脑病变, 中毒(抗胆碱能类、Atropine类、 拟交感类、三环类) 双侧散大,光反射存在----中毒(可待因、 氰化物、肉毒杆菌、CO) 一侧缩小----Horner’s sign、钩回疝早期 双侧缩小针尖样(1mm)----桥脑被盖部出血, 神经梅毒,中毒(吗啡类、巴比妥类、 有机磷、冬眠灵、水合氯醛)


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