胰腺囊腺瘤与囊腺癌鉴别诊断 刘鑫.

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1 胰腺囊腺瘤与囊腺癌鉴别诊断 刘鑫

2 胰腺囊腺癌是由什么原因引起的？ 胰腺囊腺癌的病因尚不清楚，最近的大量研究表明，胰腺囊腺癌的发生可能与以下因素有关。
吸烟、饮酒、糖尿病、慢性胰腺炎 、 幽门螺旋杆菌(Hp) 、 非类固醇类抗炎药(NSAID) 、咖啡

3 胰腺囊腺癌鉴别诊断 潴留性囊肿 囊腺瘤 胰腺癌

4 1.潴留性囊肿：一般为单房性，没有包膜，其体积一般较小，且囊肿有时大时小的特点。囊壁由单层立方扁平上皮被覆，囊壁外常为慢性胰腺炎病变，有导管阻塞，且常伴有胰结石症等。囊内液中炎性渗出成分不多，而胰淀粉酶常呈强阳性反应。

5 　2.囊腺瘤：有纤维组织间隔与包膜，可发生玻璃样变性及钙盐沉着，邻近包膜的胰腺组织因受压迫而萎缩；导管和腺泡可因阻塞而扩张，囊腔大小较小，囊壁中无炎性细胞浸润；囊壁被覆上皮为单层扁平细胞、立方状细胞或高柱状细胞；单层扁平上皮者应与淋巴管瘤或毛细血管瘤相鉴别，前者嗜银染色阳性，而后两者嗜银染色均为阳性。被覆柱状上皮的囊腺瘤恶变的可能性较大，而乳头状囊腺瘤可以视为癌前期病变。囊腺瘤恶变时，有乳头明显增生，细胞呈明显的异形性，表现为核大、核深染、核分裂相增多，有病理性核分裂、腺管共壁、背靠背等恶性特征。

6 3.胰腺癌：胰腺癌阻塞了胰腺导管时，其远侧胰管可以扩张呈囊状，但这种囊肿一般不大，囊腔与腺管相通，囊内含有血性液体或清亮稀薄液体，并含有胰酶类

7 CA199 　　主要相关肿瘤：胰腺癌、胆管癌、结直肠癌。 　　其它相关肿瘤：肝癌、胆囊癌、胆管癌等。 　　其他影响因素：很多消化系统的良性疾病患者中也有升高，据报道又近10%的胰腺炎患者血清CA19-9有中等度升高。

8 CA19-9是糖抗原的一种，增高多提示有胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道肿瘤的可能。
糖类抗原19-9升高见于： 1. 大部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明显增高 2. 肝胆系癌、胃癌、结直肠癌的CA 19-9水平也会升高 3. 低浓度增高、一过性增高可见于慢性胰腺炎、胆石症、肝硬化、肾功能不全、糖尿病等。

9 血清肿瘤标记物 囊腺癌患者血清CAl9-9可能明显升高，手术切除后下降，肿瘤复发、转移，可再度升高，CAl9-9可作为囊腺癌术后检测复发的指标。囊腺瘤患者，血CEA、CAl9-9基本正常

10 CT 在显示胰腺囊肿的钙化、位置、囊壁厚度及血液循环方面优于超声。平扫CT上根据肿瘤结缔组织含量，其密度介于水和肌肉之间，但浆液性囊腺瘤常显示为均质性低密度团块，CT值10～16Hu，可呈分叶状，有时可见钙化点及星芒状的钙化。由于浆液性囊腺瘤内有丰富的毛细血管网，因此，增强扫描后常可见到肿物呈弥漫均质性或局部相对增强，边界清楚以及显示出蜂巢样或放射相互交织的间隔。Warshaw发现仅有50%的浆液性囊腺瘤在CT上表现为多发的小囊肿，而星芒状的钙化仅占11%的病人。

11 黏液性囊腺瘤CT平扫常显示较大的单房厚壁囊肿，其密度接近于水，界限清楚。囊内有时可见直线状或弧形的薄的分隔，亦可以多囊的形式出现，并可见由囊壁向腔内生长的低密度赘生物。在较大的囊壁上可见沿囊壁生长的子囊。增强扫描尤其是动态大剂量造影时，可见囊壁、赘生物及囊内间隔均有所增强。黏液性囊腺癌同黏液囊腺瘤，但有肿瘤的浸润和远处转移。

12 本院患者 黄玉芬 女 75岁 CT： 腹部增强CT 相关化验检查： AFP 正常 CA19-9明显升高 铁蛋白、CA125、CA15-3、CA72-4均升高 1.考虑囊腺癌 2.肝内多发低密度灶，肺内多发结节影，胸椎密度不均，考虑转移

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18 MRI 浆液性囊腺瘤在MRI上均显示出环绕肿物的结节状边界，特别是在T2加权像上。这种现象可能是由于T2加权像正常胰腺和囊内液体之间有较大的反差(液体的T2弛豫时间长于正常胰腺)。瘤内可见分隔。在T1加权像上肿瘤表现为均匀一致的低密度，而在T2加权像上表现为均一的高密度。黏液性囊腺瘤或囊腺癌表现为圆形或不规则的椭圆形肿物，可见其内部分隔；且清晰度高于CT 构成肿瘤的各房之间密度在T1和T2加权像上均不相同 亦可见大的乳头状赘生物突入囊内。造成各房之间密度不一的原因可能与囊内出血，囊液内蛋白质含量，肿瘤内囊实性成分之间的比例等原因有关，虽非特异表现，但对鉴别有帮助。

19 胰腺囊腺瘤和囊腺癌-治疗及预防 胰腺囊性肿瘤对化疗，放疗均不敏感，手术是惟一的治疗方法。囊腺瘤常有完整的包膜，且好发于胰腺体尾部，小的囊腺瘤可予以摘除 大多数病人需行包括脾脏在内的胰体尾切除。囊腺癌其恶性程度较低，发展缓慢，早中期病人其病灶界限相对清楚 即使与邻近脏器有粘连和浸润，也应积极行根治性切除。胰腺头部囊性肿瘤可行胰头十二指肠切除术，当病灶累及全胰时可行根治性全胰切除术。对于肝转移的病例,如果原发病灶能够全部切除，可同时行肝转移瘤切除，以延长生存期。经剖腹探查并病理证实而不能切除的囊腺癌可行姑息性内、外引流以缓解症状。

20 预防： 　　凡有原因不明的、长时期上腹闷胀、疼痛和不适，发作多次者应作B超检查 若B超检查有怀疑时应作CT扫描，早期发现，早期手术，力争切除病灶，积极的治疗可以提高本病的治愈率。[1]

21 预后： 浆液性囊腺瘤和良性的黏液性囊腺瘤手术切除可长期生存。有恶变的黏液性囊腺瘤恶性程度低，长海医院报道12例囊腺癌(含8例黏液性囊腺瘤恶变)手术切除后随访6个月～8年无复发征象，最长者术后8年仍健在 在完全切除的16例良性囊腺瘤(9例浆液性囊腺瘤，7例黏液性囊腺瘤)患者术后无一例复发，囊腺癌也低度恶性，生长缓慢，转移较晚，手术效果明显优于实性胰导管腺癌。Mayo医院20例囊腺癌在全切除者5年生存率为68% 姑息性切除者14%，1996年Ridder报道的手术切除率90% 术后5年生存率56%，远比实体癌为高。

22 胆管细胞囊腺癌-肝脏恶性肿瘤 病因病理】      胆管细胞囊腺癌较为少见，具有与胆管细胞癌相同的起源，大体标本呈多中心囊性肿块，内含黏液或透明液体，囊壁厚薄不均，可见囊内乳头状突起及纤维间隔。镜下肿瘤细胞呈多形性，且分化不良，并可见间质浸润。

23 【临床表现】     临床表现与胆管细胞癌类似。     【影像学表现】       CT：平扫时，胆管细胞囊腺癌的实质部分为软组织低密度，其囊壁厚薄不均匀或见乳头状组织向囊内突出，病灶内为液体密度。增强后，周围肿瘤实质和纤维间隔可见增强。静脉胆系造影后CT扫描，显示病变区肝内胆管分支减少和受压。

24 胆管细胞癌-肝脏恶性肿瘤 病因病理】     胆管细胞癌占肝脏恶性肿瘤发病的第二位，起源于肝内胆管上皮细胞，癌细胞呈立方体形或柱状，细胞内或间质中常含有黏液成分，无胆汁成分，呈浅染色，细胞排列呈小导管或腺样结构，具有丰富的间质。大体标本与肝细胞癌类似。胆管细胞癌分为肿块型、浸润型、胆管内乳头状型及混合型。

25 【临床表现】     无明显性别差异，多发生于30~50岁的青壮年。临床上早期可无症状，随病情进展，可出现上腹不适、疼痛、上腹部包块等表现。

26 【影像学表现】     CT表现：CT平扫示胆管细胞癌呈低密度实性病灶，轮廓欠清，部分病灶内可见不规则高密度钙化影，数目多而小，密度高，形态不规则。增强动脉期病灶边缘较平扫时清楚，病灶有不均匀强化，但增强程度明显低于正常肝实质。静脉期病灶强化程度高于动脉期。有时主病灶周围可见小的卫星灶。肿瘤远侧可见局部肝内胆管扩张。

27 肝胆管囊腺癌 【病因与发病机制】 胆管囊腺癌为一种少见的原发于肝脏的囊性恶性肿瘤。一般认为是源于肝内胆管上皮细胞的囊腺瘤恶变引起。

28 【病理】 胆管囊腺癌呈囊状，囊内壁被覆黏液上皮，上皮常形成大小不等的乳头状赘生物突起，少数有点状钙化灶。囊液为淡黄色或棕黄色黏性胶冻样液体。当伴有出血和感染时，囊液可呈血性或脓性。囊腺癌以单发性多囊腔为特征，偶为多发性单囊腔。光镜检查囊壁内衬以恶变的胆管上皮细胞，间隔为纤维组织。胆管囊腺癌一般不与胆管相通。细胞异型性明显，伴有核分裂相和间质侵犯。

29 【诊断要点】      诊断要点概述 化验检查早期肝功能正常，一般不伴有肝硬化表现。B超检查见肝内圆形或卵圆形囊性肿块，内有分隔形成多房性；内壁有乳头状突起，囊内为液性暗区。

30 CT检查见肝内低密度占位病变，内壁有分隔与囊壁乳头状突起，腔内CT值在10~30Hu，注射造影剂后肿瘤边界与内部分隔更加清楚，部分囊壁可见有钙化灶。

31 MRI检查T1加权为肝内低信号肿块，内部有分隔，T2加权肿块信号增强，并随时间延长而逐渐增强，肿块内分隔呈中等强信号而呈网格状。

32 肝动脉造影可见成簇异常血管分布于囊壁中，延迟扫描可见囊壁内造影剂积聚。肝囊腺癌患者应行ERCP检查，以了解肿块是否与胆管相通。

33 CT可显示肝内胆管囊腺瘤和囊腺癌的一些特征性表现，却难于鉴别良性胆管细胞囊腺瘤与恶性胆管细胞囊腺癌。如见病灶有间隔增厚、壁上结节或乳头状突起、囊内出血以及伴粗大钙化者多考虑为恶性的胆管细胞囊腺癌，肝内胆管囊腺瘤与囊腺癌鉴别主要依靠病理。

34 临床表现 多见于中年女性，发生于30岁以上者占80％，左右肝脏的发生率相等。多数患者肿瘤较大，为3~25cm，平均10cm，多因上腹部肿块就诊。临床可有腹胀、腹痛、纳差、呕吐，偶可见压迫胆管引起阻塞性黄疸。体格检查可有肝肿大、肝区肿块，肿块表面光滑，有囊性感，随呼吸上下移动。晚期可有腹水。

35 鉴别诊断 肝囊腺癌应与肝囊腺瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝棘球蚴病鉴别。囊腺瘤囊壁乳头状赘生物少见而且小，囊壁较为光整。肝脓肿腔壁厚薄不均且不规则，内部为絮状回声，少有分隔。患者常伴有高热，化验血白细胞计数升高。 棘球蚴病表现为多囊性囊性肿块，可见子囊与头节，有囊壁结节性突起，但其突起小而均匀；囊壁常有环状钙化，结合疫区居留史和皮肤试验与循环抗体试验不难鉴别。

36 【治疗概述】 一旦怀疑为囊腺癌或囊腺瘤均应行手术治疗，因为两者难以鉴别，而且囊脉瘤有恶变可能。     手术中可行肝叶切除或局部切除，应沿肿瘤外侧将囊肿壁完整切除。肿瘤过大可吸出囊液后     再沿囊壁外侧剥离。无法切除者可行放射治疗或超声引导下穿刺抽液、无水乙醇注射治疗、     手术切除后预后良好。

37 胆囊癌 胆囊癌分为腺癌及鳞状细胞癌两型，其中前者约占71%--90%，后者不到10%。而腺癌又分为以下几种：

38 1.乳头状腺癌 可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染。肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。
2.浸润型腺癌 较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。 3.硬化型腺癌 可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。 4.粘液型腺癌 肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。