日间手术及其安全隐患和应对策略 九江学院附属医院医务科 2016-6.

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1 日间手术及其安全隐患和应对策略 九江学院附属医院医务科 2016-6

2 1.日间手术的基本概念

3 日间手术【ambulatory（day）surgery】
概念 英国小儿外科医师Nichol最早提出: 选择一定手术适应证的病人，在一个工作日内安排病人的住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院，病人不在医院过夜。

4 日间手术【ambulatory（day）surgery】
现代定义 国际日间手术学会( International AssocIation for Ambulatory Surgery，IAAS ) 定义(2003年)： 病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。

5 日间手术 传统手术包括以下三个部分： 术前检查 + 手术 + 术后观察 放在门诊 对各方面提出更高要求 尽量缩短
传统手术包括以下三个部分： 术前检查 + 手术 + 术后观察 放在门诊 对各方面提出更高要求 尽量缩短 日间手术

6 理解误区 日间手术就是对传统手术过程的简单压缩 ×
日间手术就是对传统手术过程的简单压缩 × 答：日间手术是一种新的手术管理模式，着眼于整个手术流程的优化，对手术的环境、技术、设备、麻醉等各方面提出了更高的要求。 所有的病种都可以放在日间 × 答：在现有的条件下，一些中小手术可以放在日间手术，大手术还需住院。 所有的患者都适合进入日间 × 答：进入日间之前，需要对患者进行详细的评估，符合条件的才能进入日间。 日间手术就是门诊手术 × 答：手术麻醉方面，门诊手术一般采用的是局麻中操作简单、风险小的表面麻醉、局部浸润麻醉和区域阻滞，而日间手术则是采用神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。手术技术方面，门诊手术范围多局限在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备。术后恢复方面，门诊手术后并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需要严格的控制和管理。

7 日间手术开展的基础条件 具有一定医院资质和设备条件 有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作
有专门的手术间 必要的麻醉监护设施 具备术后恢复病床 有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作 需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、 术后护理及随访 保证24h急救体制

8 确定病种范围 择期手术，病人于入院当天手术，并于24小时内出院 需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉 除外门诊手术和内镜检查
根据国际日间手术学会（IAAS）的规范，日间手术病种范围包括： 择期手术，病人于入院当天手术，并于24小时内出院 需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉 除外门诊手术和内镜检查

9 病人的选择 年龄选择65岁以下，一般情况好的标准可适当放宽
根据美国麻醉协会(ASA)标准选择麻醉风险评估病情分级 I~II级病人，无明显心、肺疾病 对于并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下的ASAⅢ级病人，也在考虑之列 病人术后不能独居，需有成人陪同

10 病人的筛选 以下情况不能作为考虑对象： 术后居住环境差 伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的患者等

11 术前准备 日间手术病人虽然一般状况较好，手术时间短，风险小，术后并发症小，但是仍然不能麻痹大意 充分的术前准备可以减少术后并发症的发生

12 既往慢性病的控制 高血压： 高血压需控制在正常高值水（130~139/85~89mmHg） 糖尿病：
术前3天左右监测三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，无酮症和酸中毒 冠心病： 根据具体情况服药，维持心率在70次左右，并控制早搏，尽可能改善心功能

13 术前检查 常规术前检查包括 （1）血常规 （2）出凝血时间 （3）肝肾功、电解质 （4）胸部X摄片 （5）心电图
各项术前检查应在术前1~3天门诊完成 伴呼吸功能障碍者，还需作血气分析或肺功能检查 术前使用阿司匹林、潘生丁、华法林等，需停药7天以上

14 识别应暂缓日间手术的情况 术前检查异常： （1）Hb<70g/L； （2）PLT<100×109；
（3）凝血时间PT延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维蛋白原<2g/L； （4）血钾<3mmol/L； （5）血钠<130mmol/L；

15 暂缓日间手术的情况 不明原因且未经正规治疗的心肌缺血或心律失常:如心动过缓<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室传导阻滞等 3~6个月内心肌梗死者 高血压患者血压控制不稳定(收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg） 急性上呼吸道感染未愈者 手术区有化脓性感染病灶

16 术前注意事项 术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项 手术当日早晨不能进饮、食
控制血压血糖等慢性病的药物按平常正规服药 术前保持愉快的心情等待手术

17 术后镇痛原则 ①最低有效浓度/剂量原则 为减轻患者术后疼痛，使用最低浓度的麻醉性镇痛药或局麻药进行镇痛。 ②药物选择 芬太尼贴片（多瑞吉）
 ①最低有效浓度/剂量原则  为减轻患者术后疼痛，使用最低浓度的麻醉性镇痛药或局麻药进行镇痛。  ②药物选择  芬太尼贴片（多瑞吉）  氟比洛芬酯  曲马多

18 麻醉或术后恶心、呕吐的防治 无明显禁忌证，术中使用地塞米松； 使用司琼类抗吐药； 尽量避免使用阿片类药物。
使用司琼类抗吐药；  尽量避免使用阿片类药物。

19 患者可出院的评估标准 生命体征：各项指标平稳 无需要处理的术后并发症：如恶心、呕吐，腹痛腹胀、切口剧烈疼痛等 饮水进食后无不适 自行排尿通畅
病人需定向准确，能自理 下地行走时无不适，能避让 病人需有责任能力的成人护送，并在家照料

20 日间手术的安全性 经选择后开展的日间手术是非常安全的 死亡率： 手术死亡率很低，约1/66500 并发症：
严重并发症发生率( 如心肌梗死) 为1/1455 感染率： 感染并发症的发生率明显低于住院病人

21 2、日间手术的发展现状及优缺点

22 1970年，美国出现了第一个独立的日间手术中心，很多国家开始推广
国外日间手术现状 国外日间手术 发展现状 1970年，美国出现了第一个独立的日间手术中心，很多国家开始推广 目前，国外日间手术已超过1000种，几乎涵盖所有相关科室

23 国外日间手术比例逐年递增

24 国内日间手术现状 1 2 3 我国日间手术以香港开展最好 内地真正的专业日间手术中心很少； 主要在床位比较紧张的大医院； 以门诊手术室为多；
儿科为开展最多科室

25 日间手术的优点 一、有益于病人 缩短住院时间和治疗时间 降低治疗费用，减轻患者家属经济负担 减少院内感染的几率
方便家属照顾，节约了家属来往的住宿和车旅费用 利于术后休息和恢复 减轻由于长期住院,环境变化引起的精神负担

26 日间手术的优点 二、有益于医院 提高床位周转率和利用率 充分利用有限的卫生资源：如护理人员、医疗设备等 降低院内感染率
提高医院的社会效益和经济效益

27 日间手术的优点 三、有益于社会 相同时间内使更多的病人及时得到治疗 病人满意度提高、社会和谐 减少医疗保险机构保险给付，减轻了社会经济负担

28 日间手术的优点 四、有益于国家 减轻国家的经济负担 减缓来自医疗保险部门对政府的压力

29 日间手术的不完善之处 部分医院硬件、软件建设不完善，比如缺少设备、病房、家属等待区等 部分医院的预约制度不完善
术后随访制度不健全，病人术后疼痛、恶心呕吐等问题得不到及时处理，医疗风险加大 门诊检查不报销或报销范围小（四川华西医院） 术中使用的麻醉剂很多在医保目录之外 病种范围没有硬性规定 科主任担心日间手术影响本科室任务量 激励政策和奖励措施不明确（经济杠杆引导）

30 3、我院开展日间手术的管理模式

31 日间手术管理模式： 一、是设立独立的日间手术中心，由日间手术中心对全院日间手术进行集中管理； 二、是分散设立各临床专科日间手术病床，由各临床专科对各科室日间手术进行直接管理。

32 根据我院实际情况采用分散收治分散管理的模式。日间手术患者的入院评估、出院评估、出院随访由各科室分散管理。开展日间手术的科室在各自病区划出相对固定的床位作为用于收治日间手术的患者，医技科室按照绿色通道的要求完成检查项目报告，术前和术后的护理在病房进行，手术在手术室进行，入院健康教育和出院随访由各病区责任护士负责完成（附件6）。

33 1. 26种日间手术项目 江西省人社厅首批纳入基本医疗保险日间手术按病种付费的病种根据前期调研情况暂定为26种，由各统筹地区在此范围内选择实施，取得经验后逐步推开。具体病种如下：老年性白内障、斜视、声带良性肿瘤、耳前瘘管、血栓性外痔、肛裂、肛痿、混合痔、结直肠息肉、乳腺纤维腺瘤、乳腺良性肿块、包茎包皮过长反复感染、慢性尿滞留、输尿管开口囊肿、输尿管结石、膀胱结石、膀胱肿瘤、腹股沟疝、大隐静脉曲张、慢性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉、头皮肿块、体表肿块、化疗（淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨肿瘤）。

34 2.我院拟首批开展日间手术病种： 1、体表肿物;2、乳腺包块;3、淋巴结活检术;4、腹股沟疝;5、单纯性阑尾炎;6、脓肿切开引流术;7、肛乳头肥大;8、血栓性外痔;9、肛裂;10、混合痔;11、单纯老年性白内障;12、共同性斜视;13、头皮肿块;14、包茎包皮过长。

35 日间手术准入制度 一、患者准入 患者病情不复杂、身体条件好、服务半径小的病人。具体标准包含三个分项：
1.意识清晰、有成人或家属陪伴，愿意接受日间手术，有固定联系电话； 2.手术麻醉风险评估1—2级、能满足疾病的特殊要求； 3.患者年龄在65岁以下，无明显较严重心肺疾病，估计术 后不会发生大出血、呼吸道梗阻及术后剧烈疼痛等。

36 日间手术准入制度 二、医生准入 手术医生准入原则为能力强、手艺精、医德好的医生。具体标准包含三个分项：
1.高年资主治医生以上职称、在本学科有较深造诣，具有丰富临床经验，具有良好的医德； 2.具有较强的医患沟通能力； 3.愿意开展日间手术。

37 日间手术准入制度 三、手术准入 日间手术项目准入原则为风险小、恢复快、安全性高的项目。具体标准包含四项：
1.术后出血风险小，气道受损风险小，能快速恢复饮食和饮水； 2.术后疼痛可用口服药缓解； 3.不需要特殊术后护理； 4.手术时间不超过2小时，最好在1小时内、术后24小时内可离院。

38 日间手术评估及随访制度 一、术前评估 患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生（包括麻醉医生）根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗。 二、术后评估 患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。 三、出院评估 专科医生和责任护士对患者按照一般情况、活动情况、恶心呕吐、出血、疼痛等五个方面对病人进行出院评估，达到出院标准的方可办理出院手续。

39 日间手术评估及随访制度 四、出院随访 出院随访由责任护士完成。出院后开始，直至术后3天，原则上每日一次电话随访，根据手术类别的不同调整随访频度。同时，在病人情况稳定后，进行病人满意度调查，以查找工作中可能存在的问题和漏洞，并及时解决。

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42 从长远看,日间手术具有显著的优点。对我国、我院来讲,不但可以节约巨大的医疗资源,其优点也符合当前医疗改革的目标,将来一定会得到长足的发展！

43 我们体会到的日间手术究竟存在哪些安全隐患？
日间手术的安全隐患和应对策略 我们体会到的日间手术究竟存在哪些安全隐患？

44 日间手术的安全隐患和应对策略 术前 日间手术的安全隐患 术中 术后 术前评估病情 术前告知 实施患者选择 差错事故 病人离院的标准 离院告知
术后随访 术后

45 日间手术的安全隐患和应对策略 日间手术术前注意事项

46 日间手术的安全隐患和应对策略 日间手术术前评估注意事项 术前 术前评估应该明确以下几点：
• 患者适合日间手术和准备采取的麻醉，经过准备后手术风险已降低。 • 患者能完全理解手术和麻醉过程并且愿意接受手术。 • 患者知道并且理解口头或书面的关于日间手术过程的信息。 • 患者完全理解术前和术后的指示包括禁食、药物治疗或暂停药物。

47 日间手术的安全隐患和应对策略 日间手术术前告知注意事项 术前告知应该明确以下几点： 术前
• 家属已经被告知手术的全部过程并且同意在家护理患者。 • 根据患者特殊要求要提供家庭支持。 • 降低患者的焦虑程度和恐惧感。 • 手术过程已经确定下来并已告知确认。

48 日间手术的安全隐患和应对策略 日间手术实施患者的选择 术前 病人的选择身体状况按美国麻醉协会(AsA)标准
1、选择I～Ⅱ级病人，无明显心、肺疾病。但目前认为只要并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下AsAⅢ级病人亦可接受门诊手术。 2、年龄一般应在65岁以内 3、手术时间不超过3h，不进胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术除外；门诊腔镜手术或检查。 4、估计术后不发生大出血、呼吸道梗阻及术后疼痛不剧烈等。 5、另外，病人不能独自居住，手术后必须有成人陪同回家，保证家中有家人或邻居照看，并有完善的通讯设备，以便术后出现紧急情况时能及时与医生取得联系。

49 日间手术的安全隐患和应对策略 日间手术术中注意事项

50 日间手术的安全隐患和应对策略 关于患者信息的查对 手术物品的准备与物品的清点 术中 标本的存放与管理 术中医嘱确认与执行 手术体位的摆放
高频电刀的安全使用

51 日间手术的安全隐患和应对策略 差错事故的防范措施 术中
严格执行规章制度 从患者进入手术室的那一刻起，护理工作每一步都必须做好查对。首先是查对患者的姓名、年龄、床号、科室、性别、诊断、手术名称、手术部位，再者是患者体位、患者的肌肤有无损伤;术前、术中、术后的器械敷料的查对，用药、输血的查对。每一个环节都必须有两人两次以上认真核对，无误后方能进行下一个环节。严格执行“Time out”与“Speak out”。 手术中物品的管理 医生、护士均有责任，常规中明确规定手术物品的清点要由器械护士、巡回护士、手术医生共同参与。在关闭体腔或切口前，手术护士要保证物品数目准确，手术医生要认真检查体腔或切口，确保体内无异物存留。 术中

52 日间手术的安全隐患和应对策略 术中 患者进入手术室后，巡回护士应根据患者的术前医嘱，查对患者的药物皮试结果和所带药物的种类、数量。麻醉医生在医嘱本上开医嘱，巡回护士执行后，填写执行时间和执行者姓名。可先执行口头医嘱，术毕，由医生补开，护士填写执行情况。 手术中患者的体位 手术体位的安置以既符合手术操作要求又不过分妨碍患者的生理功能为原则。有些时候往往为了术野暴露，忽视了患者体位可能引起患者呼吸、循环、神经的损伤，甚至危及患者的生命。体位常常是手术室护士与医生协商的一个交点，但护士要坚持原则。 防止灼伤 使用电刀时电刀负极板与患者皮肤接触时，注意平整放置，保证接触面积，宜放在肌肉丰富处。随时检查，经常观察皮肤情况。

53 日间手术的安全隐患和应对策略 加强标本管理 标本常规要求一般的病理标本应由器械护士妥善保留，术后将标本放入固定液容器内，贴上标签，填好通知单。手术中无论取下任何组织都要询问医生是否留取标本，不可自行处理或弄丢弄错。同时病理标本应专人送检，登记齐全，送检人和收标本人要登记签名。 保证手术物品齐全，手术仪器性能良好，术前护士应熟知手术步骤，术中所需的特殊物品器械，熟练掌握各种医疗设备的操作和使用，如心电监护仪、活动式X线机、各种内镜、高频电刀、特殊手术器械等。做好仪器的保养、定期维修，经常保持仪器的最佳工作状态。用前再一次检查所用仪器的安全性及功能是否良好。 术中

54 日间手术的安全隐患和应对策略 病人离院的标准 术后 生命体征平稳至少1h。病人必须能够辨认人员、地点和时间，能穿衣、避让和自主行走。
呼吸、循环功能稳定，无异常出血,无恶心、呕吐，无剧烈疼痛，无手术专科异常情况。 病人必须由麻醉和手术医生共同签字同意出院，并告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人。 病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。

55 日间手术的安全隐患和应对策略 离院告知与术后随访 术后 确保病人掌握术后的注意事项。 提供书面的注意事项。 提供术后24小时的支持。
保证随访电话畅通。 术后

56 日间手术 总结 日间手术不但缩短了患者的住院时间，减少了住院费用，减轻了患者的负担，但对做日间手术的医护人员提出了更高的要求。日间手术的各项准备、术前患者评估、术前告知、实施患者选择、出院的标准以及术后随访都有严格的要求。因此,从事日间手术工作的护理人员,必须具有丰富的医学基础知识和全科护理技能,以及高度的责任心,还要有一整套科学有序的护理操作常规及完善的管理模式。

57 非常感谢聆听！