基因治疗肿瘤的策略 南通大学基础医学院 陈 莉.

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1 基因治疗肿瘤的策略 南通大学基础医学院 陈 莉

2 基因治疗就是用正常或野生型基因校正或置换致病基因的一种治疗方法。
肿瘤基因治疗已成为肿瘤生物治疗最引人瞩目的研究领域，是继手术、放疗、化疗、免疫治疗之后的第五种模式,是肿瘤治疗的有益补充。 基因治疗就是用正常或野生型基因校正或置换致病基因的一种治疗方法。

3 基因治疗的基本程序： 1.目的基因准备； 2.受体细胞（靶细胞）培养； 3.载体的选择与克隆； 4.将目的基因导入靶细胞；
5.转导细胞的选择和鉴定； 6.基因治疗的安全性鉴别及疗效评价。

4 基因治疗的主要措施有： 1.基因置换（gene replacement）将致病基因整个的换以 正常基因，使致病基因永久的得到更正；
2.基因修正（gene correction）将基因的突变碱基序列 纠正，而正常部分给予保留； 3.基因修饰（gene augmentation）将目的基因导入病变 细胞或其它细胞，目的基因的表达产物修饰改 变缺陷细胞的功能，或使原有的功能得到增强； 4.基因失活（gene inactivation）应用反义核苷酸或核酶特异 的封闭某些致病基因的表达；

5 区别几个概念： 将目的基因导入细胞或细菌，针对目的基因叫做转移（transfer） 针对宿主细胞叫做转导（transduction）
而这一过程叫做转染（transfection） 目的基因导入细胞导致宿主细胞的基因组分级至性状的改变叫做转化（transformation）

6 第一节 增强宿主抗肿瘤免疫——肿瘤疫苗的作用
第一节 增强宿主抗肿瘤免疫——肿瘤疫苗的作用 抗肿瘤免疫有关的转基因治疗是肿瘤基因治疗的最初方案。为增强机体免疫系统对肿瘤的识别，免疫基因治疗主要包括 一、通过APC增强对肿瘤抗原的识别与呈递。 二、增加肿瘤细胞表达细胞因子。 三、增强肿瘤细胞表达的共刺激分子。

7 一、以树突细胞为基础的肿瘤抗原免疫 通过APC（Antigen Presenting Cells）增强对肿瘤抗原的识别与呈递。将编码目的抗原的基因，以重组表达载体的形式经各种基因转移途径转入机体细胞，借用宿主细胞的表达加工机构合成抗原分子。如通过主要组织相容性复合体（Major Histocompatibility Complex， MHC）Ⅰ和/或MHCⅡ类分子抗原处理和输送途径将抗原信息呈递给T淋巴细胞，从而激发体液免疫和细胞免疫。

8 二、细胞因子的免疫基因治疗 将IL-1、IL-4、TNFα、IFN等细胞因子基因导入肿瘤细胞，使瘤细胞表达出相应的抗原，随后激发CD4+毒性T淋巴细胞(Cytotoxic T Lymphocyte ，CTL)反应，而导致分泌肿瘤抗原的靶细胞溶解，以达到治疗肿瘤的目的。 如Shiau等在体内给予表达干扰素-γ的逆转录病毒进行鼠膀胱癌切除后的免疫基因治疗,其目的是增加肿瘤细胞在局部产生干扰素-γ,以诱导淋巴细胞的反应达到治疗目的。这种能产生细胞因子的转基因瘤细胞具有肿瘤疫苗的作用，这种肿瘤疫苗有替代无效的辅助性Ｔ细胞（Helper T Lymphocyte ，TH）的作用，并对机体内远处的肿瘤具有抑制作用。

9 将细胞因子基因导入肿瘤浸润的淋巴细胞（Tumor Infiltrating Lymphocyte ，TIL）和淋巴因子激活的杀伤性细胞（Lymphokine Activated Killer cell ，LAK细胞），使之活化，活化的TIL具有显著抗自身肿瘤作用。回输体内后趋向于肿瘤局部聚集，并大量表达其携带能增强抗肿瘤免疫的细胞因子基因产物。 Hull等比较了伴有IL-12和共刺激分子B7-1（AdmIL12/B7）两个载体表达的腺病毒和单纯伴有IL-12/B7（AdmIL-12）表达的腺病毒感染具有较差免疫原性的RM-9鼠前列腺癌模型，研究发现在感染的RM-9鼠肿瘤细胞中AdmIL-12/B7能介导IL-12分泌和增加B7-1在细胞表面的表达,通过在比较体内注射AdmIL-12/B7、AdmIL-12和对照组的疗效比较显示前者能明显的减少肿瘤体积和增加鼠的存活率。使用两个载体的肿瘤治疗将滤过更多CD4+CD8+ 的免疫反应细胞。

10 三、共刺激分子的作用 将MHCⅠ、Ⅱ类抗原基因导入肿瘤细胞，使宿主免疫系统识别肿瘤细胞为“异己”，以诱发抗肿瘤免疫反应。可见基因免疫综合了减毒疫苗和亚单位疫苗的精髓，既象接种了活的病原体可以不断地表达抗原蛋白，又可以方便地精选所需基因片段，以激发理想的免疫反应。Matubonis等研究的结果表明，某些肿瘤细胞APC表面存在有共刺激分子B7-16（CD80）表达时，更难有效地激活CTL，基因疫苗激活的CTL具有高度的特异性和MHC-I类分子限制性，其目的在于排除细胞外蛋白与核酸的侵袭，这对防止杀伤作用的扩散及维持机体核酸物质的稳定具有重要意义。

11 应用这一手段前提是必须有肿瘤抗原的存在，特别是肿瘤特异性抗原，只有这样才可使诱导的免疫反应只针对肿瘤而不破坏正常组织。以往寻求肿瘤特异性抗原，先从寻找癌基因开始，然后再从基因推导肽片断，近年来发展了一个原来方法相反的研究路线，即先分离可识别肿瘤特异性肽的CTL，再通过CTL寻找其编码肽的基因。通过这种方法，发现了黑色素瘤基因MAGE-1，其编码的抗原可为人类黑色素瘤的特异性T细胞所识别。

12 Hu Xueyou等合成了MAGE·AL九肽，负载自体APC后给病人免疫，发现可引起原位和远距离部位的自体黑色素瘤反应和特异性CTL数量增加，说明此法可诱导肽特异性CTL应答并进行循环。这一研究结果为特异性抗黑色素瘤的免疫治疗显示了良好的应用前景。 免疫基因治疗有助于克服抗癌治疗中碰到的肿瘤异质性、化疗耐受性、肿瘤细胞低免疫原性等困难。

13 恢复和增强抑癌基因的功能——引入抑癌基因
第二节 恢复和增强抑癌基因的功能——引入抑癌基因 抑癌基因是抗肿瘤基因治疗中一类极为重要的目的基因，将这类基因导入肿瘤细胞或非肿瘤细胞，其表达产物通过复杂的基因调节或活化代谢机制，能抑制肿瘤的恶性生长，甚至可导致癌细胞逆转。虽然肿瘤的发生发展是一个多基因参与、多步骤形成的过程，但在这些过程中某种癌基因的激活或抑癌基因的失活可能起到了关键性的作用。

14 用基因替代等方法恢复或增强抑癌基因杂合性的缺失，将某些含有抑癌基因的染色体片断或整条染色体臂导入那些已知或疑有抑癌基因缺失的肿瘤细胞或荷瘤动物体内，以消除肿瘤细胞的恶性表型和在体内致癌性，从而达到控制肿瘤细胞异常生长的目的。 基因治疗和免疫的靶特异性分子治疗已进入临床研究阶段。如通过载有野生型P53的腺病毒载体进行瘤体内注射。这种用病毒载体介导的转导肿瘤抑制基因治疗方法代表了癌症治疗的策略之一。用肿瘤抑制基因如P53、Rb治疗因那些有这类基因突变的肿瘤是有价值的。

15 体外转导抑癌基因对恶性肿瘤特征的影响有：
转导WT、p53能使结肠癌、骨肉瘤、神经胶质瘤、腺癌增殖降低； 转导Rb基因能使视网膜母细胞瘤、骨肉瘤、前列腺癌增殖降低； 转导wT-1能使裸鼠体内wilms’瘤形成下降；转导NF1能使神经纤维瘤病病灶减少； 增加p16基因能使裸鼠体内神经胶质瘤形成减少。

16 在实体肿瘤中抑癌基因P53分子对由化疗引起的DNA损伤有重要的作用,可引起细胞周期停滞与促使细胞凋亡，在食道癌研究中已获疗效。自从1994年Okamato等构建含有p16INK4cDNA的表达载体pCMV-p16，成功地转染p16INK4基因缺失的肺癌细胞系Calu-6和卵巢癌细胞系SKOV-3，抑制了瘤细胞株的集落形成率，并使瘤细胞的继续生长得到控制。此后，在头颈部癌、卵巢癌中用腺病毒介导野生型P53去消除P53的突变，取得一定的疗效。

17 Nakamura等用野生型P53肿瘤抑制基因替代疗法对结肠癌的治疗已在临床前期研究中获得成功，还有待于临床阶段的进一步工作证明。Schrump等对食管鳞状细胞癌系， Fueyo、Higashi等分别对不同的神经胶质瘤细胞系进行p16INK4基因替代治疗研究，证明p16INK4基因的替代治疗可以抑制肿瘤细胞的生长。进一步的研究发现，这种抑制作用是有选择的，对Rb基因缺失以及p16INK4基因正常的肿瘤细胞无明显抑制作用。

18 Sandig等用p53-p16重组病毒注射到患肝癌的小鼠中，肿瘤生长出现逆转，提示了引入抑癌基因在肿瘤治疗中的前景。
在研究中人们还发现p16INK4基因正常的癌细胞株往往都有p53基因异常，p53基因正常的癌细胞株常有p16INK4基因变异，同时伴随cyclin D1的过度表达。因此，p16INK4基因与其它基因联合治疗将能更好地抑制肿瘤。 Sandig等用p53-p16重组病毒注射到患肝癌的小鼠中，肿瘤生长出现逆转，提示了引入抑癌基因在肿瘤治疗中的前景。

19 第三节 阻断癌基因功能--反义核酸RNA干扰技术
细胞中原癌基因的表达受到严格控制。ras、myc、src这一类癌基因由于突变而使其功能处于异常活跃状态，不断地激活细胞内正性调控细胞生长和增殖的信号传递通路，促使细胞异常生长。因此基因治疗思路也可以将癌基因反义序列导入癌细胞来拮抗癌基因；或引入非等位rev等方法，阻止癌基因功能。

20 反义核酸技术的基本原理是根据核酸碱基互补配对的规律设计出能与靶基因特定区域结合的DNA或RNA，以影响其靶基因的表达，抑制其功能。
RNA干扰(RNA interference,RNAi)是由双链RNA分子介导的序列特异性转录后基因沉默过程，为双链RNA分子在mRNA水平上关闭相关基因表达的过程,是一项新兴的基因阻断技术。 RNAi是一种转录后基因沉默(post transcriptional gene silencing,PTGS)现象。

21 有关基因沉默现象最早的报道见于植物中。 1995年Gou等在对线虫的实验中发现,正义RNA与反义RNA一样可以阻断par-1基因的表达,但作者对这一现象没有进行更深入的研究。 1998年, Fire等首次将正义链和反义链的RNA结合物———双链RNA(double stranded RNA, dsRNA)注入线虫,结果诱发了比单独注射正义链或者反义链都要强得多的基因沉默,每个细胞只要很少几个分子的双链RNA就足以完全阻断同源基因的表达。后续的实验还证实,在线虫体内注入双链RNA,不但可以阻断整个线虫的所有同源基因的表达,还会导致其第1代子代的同源基因沉默,他们将这种现象命名为RNAi。此后，在多种生物体内陆续发现了RNAi现象,

22 许多学者认为,在生物中广泛存在的PTGS现象可视作不同物种所共有的适应保护机制:
通过阻抑大量的异常mRNA表达,抵抗转座子和病毒的侵袭,以保护机体免于受损,相当于基因组的免疫系统； 通过调节编码蛋白基因的表达起到调控生命活动的作用。 RNAi在哺乳动物中的研究主要集中在干扰病毒在体内的复制、抑制癌基因表达及基因敲除后基因功能的研究等方面。

23 基因序列特异性； dsRNA的稳定性； 沉默信号传递性； Knock-down高效性； RNAi效用浓度依赖性。

24 一、RNAi的分子机制 外源性(如病毒) 或内源性的dsRNA 在细胞内与一种RNA 酶Ⅲ(RNAase Ⅲ核酸内切酶) Dicer 结合,随即被切割成21～23nt 的带有3’端单链尾巴及磷酸化5’端的短链dsRNA ,即小干扰RNA（small interfereing RNA,siRNA）。siRNA 与Dicer 形成RNA引导沉默的复合体(RNA induces silencing comple ,RISC) 。siRNA 作为引导序列,按照碱基互补原则识别靶基因转录出的mRNA , 并引导RICS 结合mRNA。随后siRNA与mRNA 在复合体中换位,核酸酶Dicer 将mRNA 切割成21～23nt 的片段,特异性地抑制靶基因的表达。而新产生的dsRNA 片段可再次形成RISC ,继续降解mRNA ,从而产生级联放大效应。因此,每个细胞只需要几个siRNA 分子就能够引起强烈的RNAi 效应。此外, siRNA 还可以在RNA 依赖性RNA 聚合酶(RNA dependentRNA polymerase ,RdRp) 的作用下进行大量扩增,并转运出细胞,使RNAi 扩散到整个机体并可以传代。

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26 阐明siRNA在双链RNA诱发的基因沉默中的作用是RNA干扰研究中最重要的发现之一。达到这一目的有几种途径：
⑵ 体外人工合成反义寡聚核苷酸。 由于脱氧核苷酸的合成较容易，在体液中也比较稳定，而脱氧核苷酸也同样可以与RNA相互配对结合，所以在实践中多用反义核苷酸（antisense oligodeoxyribonucleotide, AS-ODN）。 与蛋白质水平相比，从遗传水平抑制基因表达能更有效地阻断疾病的发生发展。

27 二、RNAi在肿瘤治疗中的意义 ras 基因包括K-ras、H-ras、N-ras ,是鸟苷酸结合蛋白,对细胞的繁殖、分化和细胞生存起调控作用。ras 基因突变可使之处于长期激活GTP 结合状态,易导致肿瘤的发生。K-ras基因在人类肿瘤中最普遍活化状态的致癌基因，在肿瘤组织中的突变率30-50%，在胰腺癌中高达85%。突变的Ras基因与正常细胞中的野生型ras基因通常只有一个碱基的不同，但由于RNAi的高度特异性，可以针对肿瘤细胞中突变的ras基因产生抑制作用，而对正常细胞的野生型ras不产生抑制作用。

28 最近Li-Mo Chen等报道建立K-rasV12突变基因的siRNA腺病毒表达载体,转染Panc-1胰腺癌细胞诱导凋亡、逆转肿瘤恶性表型。
Wei Wang等通过构建K-ras基因的siRNA 表达框架(siRNA expression cassette,SEC)成功抑制胰腺癌细胞株MiaPaCa-2的K-ras表达。 Fleming等报道，利用化学合成anti-K-ras-siRNA抑制了PANC-1和MaiPaca-2胰腺癌细胞K-ras的表达，并观测到集落形成能力、细胞增殖能力和侵袭能力降低、凋亡增加，与VEGF）和血小板反应素（thrombspondin-1，TSP-1）基因和c-myc的下游调控元件、与肿瘤转移相关的葡萄糖转运蛋白1（glucosue transporter，GLUT-1）基因表达变化。

29 癌胚抗原相关细胞黏附分子6（CEARAM6）是免疫球蛋白超家族的成员，在许多肿瘤中都有表达，对肿瘤的形成、抵抗“失巢凋亡”（anoikis：正常内皮细胞或表皮细胞黏附不适宜的基质时引起细胞凋亡的一种现象）和形成转移起到重要作用。 Duxbury MS等通过化学合成anti-CEARAM6-siRNA 抑制失巢凋亡高抵抗性MiaPaCa-2胰腺癌细胞株的CEARAM6的表达，观察到失巢凋亡抵抗性的减弱以及肿瘤细胞在体内、外模型中转移能力的降低。他们还分别利用逆转录病毒siRNA表达载体和化学合成的方法介导了对CEARAM6基因高表达BXPC3胰腺癌细胞株CEARAM6基因的敲减,观测到肿瘤细胞侵袭能力降低、转移瘤生成能力下降，进一步证明了CEARAM6基因在肿瘤形成、转移过程中起重要作用，为肿瘤的RNAi治疗提供了作用靶点。

30 BCR/ABL融合基因是定位于人9q34上的C-ABL基因和22q11上的BCR基因发生t(9:22)易位，使相应无关的基因发生融合而形成，它是PH染色体的分子基础，在CML发病中起到重要作用。
Borkhardt等采用RNAi技术成功地抑制了K562白血病细胞中的BCR/ABL融合基因mRNA的表达，增加对K562白血病细胞凋亡的诱导作用，但在联合ABL酪氨酸抑制剂--Imatinib治疗时，对细胞凋亡没有相加作用。

31 RNAi技术的快速发展必将推动生物学和医学的大步前进。RNAi在医学领域的应用也必将为各种疾病尤其是肿瘤等疾病的根治带来希望。但是,从目前RNAi的研究现状来看,在哺乳动物中,RNAi并不能完全阻断基因的表达,尤其是异常高表达的基因,这将促使人们去探索研究新的更高效siRNA表达载体体系。为了促进基于RNAi的基因药物进入临床研究和应用,大量的研究已集中到提高siRNA分子的工业化生产能力、增加siRNA分子稳定性、开发siRNA药物的靶向传递系统等方面。尽管如此,RNAi在癌症治疗中的应用已经取得非常大的成就,因此我们有理由相信RNAi必将对癌症的最终根治起到重要的作用。

32 第四节 核酶用于基因治疗  1983年美国Cech和Altmann发现并鉴定了一类具有酶催化作用的核苷酸片断，称为核酶(Ribozyme)。这一发现使酶的概念从蛋白领域扩展到核酸领域。 核酶具有核苷酸内切酶的活性，它能在无蛋白质的条件下切割靶RNA分子。

33 ①找出肿瘤发生发展中关键性的蛋白质； ②这种蛋白的氨基酸序列（和编码基因序 列）必须是已知的，以便设计核酶的切 割位点；
核酶用于基因治疗的条件是 ①找出肿瘤发生发展中关键性的蛋白质； ②这种蛋白的氨基酸序列（和编码基因序 列）必须是已知的，以便设计核酶的切 割位点； ③所设计的核酶必须能够切割靶RNA； ④肿瘤细胞必须能摄取这种核酶， 并能在细胞内切割靶RNA。

34 反义治疗并不像刚开始人们所想像的那么简单，目前还有许多关键性问题有待去解决，如生物学稳定性，药物的释放系统，以及由序列特异性和非特异性所引起的作用包括毒副作用等。应用反义技术进行肿瘤基因治疗最常用的靶基因有Ha-ras、c-myc、c-fos、c-jum、c-erbB2等癌基因以及编码端粒酶基因，或端粒酶的RNA部分。

35 第五节 抗肿瘤血管生成的基因治疗 肿瘤的生长、转移与新生血管的形成密切相关,由于肿瘤的血管生成受到血管生长因子、血管生长抑制因子以及其它的因子的共同调控,因此通过阻断促血管生长因子作用或者强化血管生长抑制因子的表达均可达到治疗的目的。

36 一、阻断血管生长因子的作用 用腺病毒载体介导的VEGF 的拮抗物输入鼠卵巢癌抑制VEGF 的活性；
主要是采用反义DNA、中和性抗体、受体酪氨酸激酶的抑制剂以及核酶等。 用腺病毒载体介导的VEGF 的拮抗物输入鼠卵巢癌抑制VEGF 的活性； 利用含有VEGF cDNA 的腺病毒载体转染乳腺癌细胞,用以拮抗VEGF 的促血管生成作用； 用抗VEGF 的核酶抑制VEGF 的表达,使卵巢癌生长及血管生成减少的报告。 针对其它的血管生成因子的治疗, 如bFGF , 缺氧诱导因子( HIF) , EGF , PDGF ,PDECGF ,IGF ,Ets-1 ,HGF 等的因子的治疗。

37 Zhang等用VEGF siRNA特异性地抑制VEGF的表达,成功地抑制小鼠卵巢癌上皮ID8细胞的增殖。TSP1是一种血管抑制因子,它可以抑制mmp9基因的激活,从而抑制肿瘤的生长。一般说来,肿瘤细胞能够通过抑制TSP1的表达来达到其指数增殖的目的。通常情况下,VEGF能够抵制TSP1的血管生长抑制作用。Filleur等用VEGF siRNA转染肿瘤细胞,发现VEGF siRNA抑制效应可以与分泌TSP1的肿瘤细胞协同作用,抑制肿瘤的生长,并且VEGF siRNA能阻止TSP1耐受细胞的出现,并极大地抑制了这些细胞的生长速度。

38 二、上调血管生长抑制因子 用重组血管抑素cDNA 输入消化道肿瘤可取得较好的治疗效果,
用编码内皮抑素的重组腺病毒载体可抑制内皮细胞迁移和VEGF 介导的血管生成, 病毒载体介导的重组编码PF4 的反义基因显示出抗鳞癌血管生长的作用。

39 三、抑制细胞外基质和基膜降解以及抑制内皮细胞特异性粘附分子的作用
用腺病毒载体介导的T1MP-1 基因转染肿瘤细胞,瘤细胞产生的T1MP-1 抑制了MMP-2 ,MMP-9 的活性,使内皮细胞的迁移受到抑制。Gondi 等采用双顺反子逆转录病毒载体介导的反义uPAR 和uPA 治疗胶质瘤,明显抑制了肿瘤的血管生成。

40 第五节 、加大肿瘤细胞与正常细胞的天然差别
—— 自杀基因治疗 自杀基因（suicide gene）治疗思路就是人为地改变肿瘤细胞的状态，将一些“自杀基因”(TK基因、CD基因和较新的细胞色素p450-2B1基因)转导入肿瘤细胞中，这些基因所表达的产物能将原先对细胞无毒或相对低毒的物质转变为细胞毒性物质，而引起到杀伤细胞的作用。

41 1、旁观者效应(bystander effect)
一、旁观者效应与机制 1、旁观者效应(bystander effect) 几乎所有的自杀基因系统都具有旁杀伤效应，即不仅转导自杀基因的细胞可以被杀死，而且与其相邻的未转导自杀基因的细胞亦可被杀死。研究发现旁杀伤效应一般是1：10，即一个基因修饰细胞死亡时带动10个基因未修饰细胞死亡，由此可见“旁观者效应” 明显扩大了自杀基因的杀伤作用。 2、旁观者效应的可能机制 ⑴ 磷酸化的巯基通过缝隙连接在同类细胞间传递； ⑵自杀基因（TK-GCV）介导的细胞死亡表现为凋亡，临近未转染细胞吞噬凋亡小体，而凋亡小体内含有GCV三磷酸代谢产物； ⑶ 自杀基因可使肿瘤从免疫抑制转变为免疫刺激，包括各种细胞因子释放和免疫细胞浸润的级联反应； ⑷ 死亡细胞中抗原暴露，被周围APC摄取而产生抗肿瘤免疫。

42 二、靶向基因表达和治疗 应用自杀基因进行基因治疗时，首先要求转染的自杀基因要有一定的表达效率。其次，导入的基因要局限于靶细胞，常用的病毒载体导入法能较好地解决这个问题。增加病毒载体靶向性的一种重要策略就是利用肿瘤特异性调控元件去调节自杀基因的表达。肿瘤细胞内具有特异性转录激活因子，能激活特定蛋白的转录表达，而转录激活的作用是通过结构基因上游的特异性调控序列起作用，正常细胞内无此类特定的转录激活因子。因此，当正常细胞和肿瘤细胞都被转染特异调控序列控制的外源性目的基因后，肿瘤细胞内的特异性调控序列可被激活，表达目的基因，从而达到靶向基因表达和治疗的目的，正常细胞则不能表达。

43 在各种调控序列中，组织特异性启动子常被用作启动目的基因在靶组织中高度表达，如甲胎蛋白基因启动子（pAFP）、癌胚抗原启动子（pCEA）、白蛋白启动子（pALB）、骨钙化蛋白启动子（pUL）、前列腺特异抗原启动子（psA）等。如使用新型的载体KD1-SPB[KD1是伴有代替表面活性蛋白B（surfactant protein B SPB）的E4促动子]，在成熟Ⅱ型肺泡上皮和支气管上皮癌中SPB促动子的活性受到限制，因为KD-SPB中有E1A突变，因此它仅能作用于肺和支气管的癌细胞。KD1-SPB在肝癌治疗中抑制肿瘤生长。表明腺病毒载体在癌治疗中能针对组织特异性肿瘤具有选择性的复制能力。

44 三、将“毒性”基因导入肿瘤细胞杀死肿瘤细胞
这些基因通常编码的是一种酶，这种酶可使无毒的前药转化为有毒的代谢产物，从而使转导细胞死亡，因此通常也称为酶/前药系统。最近，Nagy等在实验兔中使用逆转录的单纯疱疹病毒胸苷激酶基因（Herpes simdex virus-thymidine kinase HSV-TK）作为自杀基因治疗卵巢癌能引起该肿瘤退化。HSV－TK可使核苷类似物磷酸化，然后代替核苷整合到DNA链中，从而使细胞死亡。肿瘤细胞导入HSV－TK后，高表达TK，使细胞内毒性产物集聚而死亡。在不到20％的肿瘤细胞导入TK后，用前药GCV会引起80％的肿瘤细胞死亡这是旁观者效应所引起的。

45 我国学者颜子颖利用AFP基因上游调控序列构建了一种肝癌细胞特异表达的EB病毒复制子载体，成功地实现了肝癌细胞中基因转移的靶向性。由于脑的神经细胞已高度分化，只有肿瘤细胞处于活化分裂状态，因此脑肿瘤是自杀基因较理想的靶器官，对于脑肿瘤中最常见的神经胶质瘤的治疗中，HSV-TK/GCV首先由美国NFH的Ram及Calver小组于1992年报道，在动物实验及动物脑肿瘤中非常理想，于1992年7月获得FDA批准进入临床试验阶段。

46 国内也有报道用大肠杆菌胞嘧啶脱氨酶（cytosine deaminase CD）自杀基因系统治疗胶质瘤。CD仅存在真菌与细菌中哺乳类动物无，CD可将胞嘧啶脱氨基变为尿嘧啶，可使5-Fc脱氨基转变为5-Fu，而5-Fu作为化疗药物抑制DNA合成，CD基因是第二个用于人体的肿瘤自杀基因。

47 HSV-TK/GCV自杀基因系统还常常用于成神经管细胞瘤，脑膜转移瘤等脑肿瘤的治疗。此外，自杀基因治疗也普遍应用于肝癌、肺癌、结肠癌、甲状腺癌、腹膜癌等肿瘤的治疗中，它对那些恶性易复发、疗效差和无法根治的肿瘤是一种较为理想的治疗方法。

48 四、自杀基因与免疫基因的联合治疗将产生更好的疗效
研究发现单用HSV-TK/GCV治疗，可使肿瘤比对照组小5倍以上，而联用IL-2基因或IL-12基因能使肿瘤完全消失并抑制转移。将IL-2基因、GM-CSF基因和HSV-TK基因三者合用可取得更好的效果。IFN-α基因与HSV-TK/GCV系统联合治疗，可使70%以上的鼠白血病肿瘤消退，并明显延长鼠成活时间，而单纯IFN-α只延长鼠成活时间，不能使肿瘤消退，单纯HSV-TK/GCV只暂时抑制肿瘤的生长和略微延长鼠成活时间。

49 自杀基因治疗对免疫功能的激发作用 ①诱导炎症细胞浸润（T细胞、单核细胞、中性粒细胞）； ②诱导细胞因子的分泌（IL-1、TNF-α、IL-1α、IL-6、mRNA在治疗后第2天开始表达,而IFN-γ、GM-CSF在治疗后第2天开始表达，到治疗后第4天仍有表达，其中以TNF-γ表达升高最明显）。

50 第六节 提高化疗效应——耐药基因治疗 肿瘤化疗中最难处理的问题之一 就是出现瘤细胞对许多常用化疗药物产生抗药性和交叉抗药性，有些肿瘤开始敏感，但经过一段时间后出现耐药性,这种耐药性常表现为肿瘤细胞对多种结构不同、作用靶位不同、作用方式不同的抗肿瘤药物具有抵抗性,称为多药耐药(multidruge resistance,MDR)。

51 自1970年Bieuler等首次报道交叉耐药现象以来，针对肿瘤耐药基因治疗日益活跃，主要集中在两个方面
1、MDR的形成机制 2、如何利用MDR基因来抵制晚期肿瘤患者化疗时出现的骨髓抑制。 研究发现,这种耐药性与肿瘤细胞的某些耐药基因相关。 多药耐药基因1(MDR1),编码相对分子质量为170000的跨膜糖蛋白P-gp/P-170。具有药泵的作用,当其表达增高或功能异常增强时,能将肿瘤细胞内的药物“泵”出细胞外,使细胞能在高浓度的药物环境中生存。针对该基因的RNAi可以使MDR1基因的水平下调，提高细胞内的药物浓度,提高肿瘤细胞对化疗的敏感性。

52 Nieth等通过anti-MDR1-siRNA 成功抑制了人胰腺癌细胞株（EPP85-181RDB）和胃癌细胞株（EPG85-257RDB）的MDR1基因及其表达产物,抑制效率达91%,两种细胞对柔红霉素的耐药性抵抗分别降低了58%和89%。表明此种siRNA也可以试用于肿瘤的治疗,通过提高细胞对抗肿瘤药物的敏感性来达到治疗肿瘤的目的。

53 一些应用多药耐药基因（MDR1）转染保护骨髓造血细胞的基因治疗项目已进入临床试验阶段。如将针对化疗药物的MDR转染至肿瘤患者的骨髓造血干细胞(Hemopoietic Stim Cell ，HSC)，使其具有比肿瘤更强的化疗药物耐受力，可以提高临床化疗剂量和时间，而减轻化疗最主要的副作用——对骨髓细胞的损害。临床常用于骨髓未受侵犯的乳腺癌、卵巢癌和各种脑部肿瘤患者的治疗，因为这些肿瘤细胞中较少检测到内在MDR1的表达，而且即使接触MDR1的药物，其表达水平仍明显低于转基因的造血细胞表达水平。

54 通过用耐药基因转染保护骨髓造血细胞是一种特殊方式的肿瘤基因疗法，用于克服化疗的骨髓抑制作用效果显著，临床应用潜力很大。
据报道，20例晚期乳腺癌或卵巢癌患者经此治疗有8例获完全缓解，9例获部分缓解，完全缓解中位时间为10个月。 一些新的耐药基因，如突变的二氢叶酸还原酶（MDHFR）、甲基鸟嘌呤甲基转移酶（MGMT）、谷胱苷肽-S-转移酶（GST）、醛脱氢酶（ALDH）等被用于肿瘤耐药基因的治疗。 通过用耐药基因转染保护骨髓造血细胞是一种特殊方式的肿瘤基因疗法，用于克服化疗的骨髓抑制作用效果显著，临床应用潜力很大。

55 在肿瘤治疗中多数抗癌药物是促进细胞凋亡的，而癌细胞的耐药是化疗中最棘手的问题。在报道中将BCl-2转入癌细胞则癌细胞变为耐药，目前从凋亡角度来研究肿瘤的耐药性，可能找到新的解决方法。

56 多药耐药（MDR）的检测帮助临床选择有效的抗癌药物
① 胚胎型谷胱甘肽-S-转移酶（GsTπ），是肿瘤细胞产生耐药的一种标记，对顺铂类化疗药物产生耐药，用于肝癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌、食道癌治疗。 ② 热休克蛋白（HSPs）是细胞受应激原刺激后产生的一组应激蛋白，与肿瘤发生、增殖及分化有关。按其分子量有3种类型。 HPS27与肿瘤耐药和肿瘤分化有关， HPS60主要用于舌鳞癌、结肠癌、胰腺癌和乳腺癌的研究，具有预后意义。 HPS90可能参与细胞凋亡、DNA损伤修复。

57 ③ P-糖蛋白（P-gP）是多药耐药（MDR）基因的产物，是转膜蛋白，被称为“药物流出泵”，或“膜泵糖蛋白”，转膜蛋白是个活跃的转运者，排出细胞内毒物与药物。通过ATP供能，将已进入细胞内的药物从细胞内泵出到细胞外，降低细胞内抗癌药物的浓度，减少对细胞的毒性作用。 P糖蛋白表达程度与耐药程度成正比，与化疗效果，生存期成反比。在原发性乳腺癌中P糖蛋白表达很低，但经过治疗后可升高， 这可能是由于细胞选择性的耐受药物，一旦有P 基因扩增，常伴有肿瘤进展。 现已表明一些钙通道阻断剂，如硝苯吡啶， 维拉帕米，异搏定和免疫抑制剂等均可转化MDR表型，抑制P糖蛋白的膜泵作用， 增加癌细胞内化疗药物的积聚，使抗癌药物杀伤能力增强。 P-gP易产生耐药的抗癌药物主要是长春花碱、长春新碱类和阿霉素。

58 ④ DNA拓扑异构酶Ⅱ（TopoⅡ）在正常细胞DNA合成与分裂时起作用，是细胞周期S-G2-M期中敏感而特异的标记，其含量高低与抗癌药物的作用呈正比，是抗癌药物的作用靶点，当肿瘤细胞TopoⅡ表达下降产生对TopoⅡ抑制剂类化疗药物（阿霉素及鬼臼乙叉甙等）产生耐药。 ⑤ 其它的耐药预测物有：乳腺癌C-erbB-2过表达对含有环磷酰胺、氨甲蝶呤和氟尿嘧啶的化疗方案耐药；N-myc表达增强的小细胞肺癌和神经母细胞瘤对化疗缺乏反应并进展快速；Bcl-2耐药机制为抗凋亡作用，高表达者对多数抗癌药物、放射治疗耐受。因此这方面的免疫组化检测对肿瘤病人选择化疗方案和预后判断具有重要的临床意义。

59 第七节 肿瘤基因治疗研究面临的主要问题 基因治疗是21世纪治疗恶性肿瘤的重要手段。 一、基因导入的载体系统
第七节 　肿瘤基因治疗研究面临的主要问题  基因治疗是21世纪治疗恶性肿瘤的重要手段。 一、基因导入的载体系统 目前所采用的载体主要分为转染性和转导性载体。 转染性载体是利用化学或物理方法增加细胞膜的通透性而将DNA 转染入细胞内,包括脂质体和基因枪等。 转导性载体则是利用病毒对细胞的天然亲和力把遗传物质引入宿主细胞。 转染的方法相对简易,抗原性弱但效率较低,而且基因表达的持久性不够。因此它在肿瘤基因治疗中的使用受到限制。转导法则效率高,作用持久,但抗原性较强,目前大多数基因治疗程序仍以病毒介导。逆转录病毒是目前最为成熟、运用最广的进行基因转移的载体系统。

60 迄今为止人类基因治疗的载体,约60 %是用复制缺陷型的逆转录病毒, 最广泛使用的是Moloney 鼠白血病病毒MoMuLV。其生物学特性为:可感染分裂细胞;可整合到宿主染色体中;表达时间较长。
优点：受体分布广泛,几乎存在所有的人类细胞上,因而对细胞的感染谱广,特别是对分裂细胞感染效率较高。 缺点:仅整合到处于增殖状态的细胞;允许插入的的外源基因< 8 kb ,随机整合插入有诱变危险,组织或细胞选择性不高等。

61 近年来,国外学者力求通过新型靶向性载体及包装细胞的设计来克服逆转录病毒特异性低的缺陷。腺病毒载体是目前常用的载体,转导效率高,容易生产,抗原性较强,体内应用高滴度腺病毒重组体,会引起对转导细胞免疫排斥及炎症反应等。 以腺病毒相关病毒(AAV) 为基础的载体已引起基因治疗界的重视。AAV 载体具有长期稳定整合、低水平表达特点,适用于表达生物活性物质的基因,在高滴度情况下也未发现引起炎症的不良反应。它有可能弥补逆转录病毒及腺病毒的缺点而在基因治疗中起到特有的作用。 AAV 的主要局限是难以大量生产和载体容量有限,但新的复制模型有望解决这些问题。

62 二、基因治疗的靶向性策略 带有目的基因的载体如何到达“靶细胞”是肿瘤基因治疗的关键。只有提高基因转导的靶向性,才能实现治疗的针对性和安全性。
目前解决基因的靶向转移及表达有3 种策略 ⑴ 用基因工程手段改造基因载体,如改造逆转录病毒包装细胞中的原病毒env 序列,使所包装的重组病毒特异地识别位于靶细胞表面的抗原或受体决定簇; ⑵ 在体内基因传递系统中共价连接抗瘤抗体和肿瘤细胞特异受体的配基,使基因在类似“生物导弹”作用下被送到肿瘤细胞表面; ⑶ 应用肿瘤细胞特异蛋白“管家基因”的基因表面调控元件,在转录水平调控目的基因在靶细胞中特异表达。国外已开始针对VEGF、VEGF-R1、VEGF-R2 设计反义基因或调控VEGF 的基因作为目的基因,这种思路很有发展前途。

63 三、外源基因在体内表达的可控性 外源基因导入后,在体内的表达若能人为调控,将对恶性肿瘤及诸多疾病的基因治疗有所突破。目前已经发现了一个可诱导的调控系统—TAXI/UAS 系统。该系统应用一个酵母GAL4 的顺式元件作为外源基因的上游,另组建一个激素受体(孕酮) 及一段GAL4 的反调控基因子的嵌体,将两个载体共转染靶细胞后,只有当诱导物(孕酮) 或其拮抗物(米非司酮) 存在时,目的基因才能表达。

64 四、其他原因 ⑴ 某些体内原代细胞转基因及基因表达水平往往不及体外建株细胞； ⑵ 靶基因在体内表达持续时间较短；
⑶ 在处理多系统基因紊乱过程中基因治疗的作用远未清楚； ⑷ 基因治疗刚开始用于人体实验，其长期疗效和不良作用尚不清楚，有待于大量的实验研究

65 问题与展望  肿瘤基因治疗的研究进展很快，临床上在部分肿瘤中使用基因治疗已经显示出较好的抗癌、抑癌作用与较轻微的副作用，但还需要进一步增加该疗法的特异性与基因转导靶癌细胞的有效性研究。 目前使用最多的是病毒载体，如：逆转录病毒、腺病毒、腺相关病毒和疱疹病毒。非病毒的基因治疗方法包括：脂质体、无载体的DNA（裸DNA）注射、蛋白DNA复合物（基因枪）、磷酸钙试剂、电启动子、细胞内微量注射DNA等。

66 ②修复细胞周期中由肿瘤抑制基因丧失或癌基因激活而造成的细胞DNA损伤。
尽管在体内载体的转导与表达率尚不够理想，临床上还没有较全面的成功经验，但面对复杂的基因治疗，目前研究重点策略在于 ①增强对肿瘤的免疫反应。 ②修复细胞周期中由肿瘤抑制基因丧失或癌基因激活而造成的细胞DNA损伤。 ③自杀基因的策略还有基因标记研究与在基因治疗中对正常组织的保护措施等。 只有解决了这一系列问题后，基因治疗才能真正用于临床，造福于肿瘤患者。

67 谢谢！