必存用于脑干出血的优秀病例 医院： 山西医科大学第二医院 参赛医生： 卢秀芳 科室： 神经内科2组 职称： 主治医师.

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1 必存用于脑干出血的优秀病例 医院： 山西医科大学第二医院 参赛医生： 卢秀芳 科室： 神经内科2组 职称： 主治医师

2 病例介绍 患者性别：男 年龄：44岁 住院时间： :22 至 主诉：突发意识障碍1天

3 现病史：2016年4月5日晚22时被工友发现意识不清，身旁有呕吐物，呕吐物为胃内容 物，不伴全身大汗，深大呼吸，不伴发热，呼吸无烂苹果味，口唇无发红、发紫、左侧 肢体有挣扎、乱动，右侧肢体动作少，逐被送至山西医科大学第二医院急诊科，测血压 为200/120mmHg, 4月6日0点行头颅CT示脑干高密度影，予以脱水，降颅压，降血压， 留置尿管等对症治疗，效果不佳，为进一步诊治转神经内科二组治疗。自发病以来，家 属诉痰多，为黄色粘痰，留置尿管，无大便。

4 既往史：发现血压升高1年，不规律口服卡托普利片，未检测血压。否认糖尿病、冠心 病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物，药物过 敏史。
个人史：吸烟、饮酒史20余年，每日吸烟30支左右，饮酒3-4次/周，每次半斤左右。 查体：体温：37.4℃，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：165/100mmHg, 身高： 176cm,体重：80kg. 神经系统查体：神志浅昏迷，不言语，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm, 直接、间接对 光反射存在。双侧额纹、鼻唇沟基本对称，伸舌无法查。左侧肢体肌张力正常，右侧肢 体张力略低，左侧肢体见自主活动，疼痛刺激后右侧肢体伸直。双下肢腱反射（-）， 双上肢腱反射（+）。双侧巴氏征（+）。脑膜刺激征（-）。余查体不能配合。 格拉斯哥昏迷量表(GCS)：5分

5 辅助检查 血常规:WBC:14.01*109 /L,中性粒细胞比例81.6% 凝血系列、肝肾功能、血糖、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白均正常

6 入院时相关影像学资料 ：0点 头颅CT见左侧脑桥高密度影 范围约2.5CM*2CM,周围少 许水肿

7 临床诊断 1，脑干出血 2，高血压病3级（极高危组) 3，肺部感染

8 入院后详细诊疗计划： 1，询问病史查体、完善相关检查明确诊断。 2，下病危通知书，给予心电、血压、血氧监测，给予留置胃管、鼻饲饮食、控制血压、 降颅压、清除自由基、抗感染、祛痰、改善循保护胃粘膜等治疗。 3，病情许可时行胸部CT及复查头颅CT了解肺部感染情况及血肿吸收情况。

9 主要治疗方案（药物、剂量、疗程） 依达拉奉注射液 30mg Bid 常规剂量 共治疗14天 尼卡地平注射液20mg 常规剂量 共治疗14天
头孢呋辛1.5 Q 天 甘露醇 ML Q8H 3天 之后甘露醇 ML Q12H 5天

10 治疗期间相关影像学资料 头颅CT示脑桥出血血肿有所吸收

11 2016-4-19日头颅CT脑桥左侧高密度影,脑出血吸收期

12 疗效评估 出院时情况:患者清醒时间延长,清醒时间大约六小时,能以左手示意正确回答简单问题,心电监 护示心率波动于54-82次/分,血压波动于106/86-136/89mmHg,24小时出入量平衡，查体： 双肺呼吸音清，未及干湿啰音，神志介于清楚到嗜睡之间，左侧眼裂小，左侧面部无汗， 双侧瞳孔等大等圆，约3MM，光反射灵敏，双眼球基本固定，双侧鼻唇沟对称，四肢肌张 力正常，左侧肢体肌力5级，刺激后右上肢可内收，右下肢可在床上平移，右侧巴氏征 （+），左侧巴氏征（—）。 诊断:脑干出血 高血压病3级（极高危组） 肺部感染

13 治疗体会或讨论 1，脑干出血占脑出血的10％ ，病因多为高血压脑动脉硬化，约占75% ，多由基底动脉脑桥 支破裂所致，脑桥出血的特征为昏迷、中枢性高热、呼吸障碍、四肢瘫或交叉瘫、针尖样瞳 孔缩小等，起病急、进展快，临床症状复杂，多合并应激性消化道出血、感染、多脏器功能 衰竭等并发症。预后差，死亡率高，据报道死亡率为30 ～60%。 2，脑出血的治疗，《中国脑出血治疗指南（2014）》推荐，内科治疗（药物治疗) 脑出血， 以神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患者的神经功能 缺失评分起到了积极的作用。 10/21/15

14 脑出血病理变化:血肿 脑水肿 缺血半暗带 灶周缺血性改变产生大量氧自由基，进一步加重脑组织损伤。 脑出血后损伤区发生明显的炎症反应,从而产生大量氧自由基,加重神经细胞进一步损 伤。 依达拉奉是一种新型的自由基清除剂，可以透过血一脑脊液屏障．通过多个途径减 少自由基的生成，抑制脂质过氧化，减少细胞凋亡，加速神经功能缺损的恢复。

15 参考文献 [1]尹泽黎 ,许宏伟 ,袁宁 .依达拉奉治疗急性脑出血后脑水肿变化及清除自由基的临床观察. 中风与神经疾病杂志[J] [2]贾建平，陈生弟.神经病学[M]北京：人民卫生出版社，2013 10/21/15

16 谢 谢！