病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 关键词1 关键词2 关键词3 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：

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1 病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 关键词1 关键词2 关键词3 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00
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2 投稿者信息 姓名：杨勤 性别：女 联系电话：13915158938 常用邮箱：709819298@126.com 所在医院：洪泽县中医院
医院级别：二甲 职称：副主任中医师 科室：内分泌科 ※填写常用手机号码

3 患者一般信息及病史简介 年龄：50 性别：女 主诉：发现血糖升高5年余
现病史：患者5年前体检发现血糖升高，测空腹血糖大于10mmol/L，入院进一步检查诊断为2DM，后予门冬胰岛素30皮下注射控制血糖，血糖未规律监测。近一周患者口干多饮加重，来我院门诊查随机末梢血糖30.5mmol/L，收住入院。病程中无畏寒发热、无咳嗽咳痰、无胸闷胸痛、无腹痛腹泻，食纳睡眠尚可，大小便基本正常。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

4 病史简介 既往史：患者否认高血压、心脏病病史、否认肝炎、结核、伤寒史，无外伤、手术输血史，否认药物、食物过敏史 家族史：无
个人史：出生于原籍、无外地久居史、无血吸虫、钩体病等疫水接触史，无烟酒不良嗜好，无工业毒物、粉尘放射性物质接触史、无治游吸毒史。适龄结婚、配偶体检 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

5 体格检查 生命体征、心肺腹： 身高： 160 cm； 体重： 48 kg； BMI：18.75 kg/m.m ； 腰围： 72 cm T ℃； P 次／分； R 18 次／分； BP /80 mmHg 专科体检：神志清、精神差，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

6 实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量
※空腹血糖11mmol/L↑，糖化血红蛋白12.1% 血常规 ※WBC4.17*10^9/L，RBC4.30*10^12，PLT140*10^9 肝功能 ※ALT，AST，TB，ALB:32.6g/L 肾功能 ※BUN，Cr 正常 电解质 血脂 ※CHO ，TG ，HDL 正常 胰岛素，C肽 未查 尿常规 尿糖+++ 24小时尿蛋白定量 正常 甲状腺功能 ※T3，T4，TSH 正常 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

7 辅助检查 常规检查： 心电图正常，腹部彩超未见明显异常 糖尿病并发症的检查：双侧颈动脉和双侧下肢动脉硬化及硬化斑形成
※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

8 辅助检查 图片粘贴处：

9 诊断与治疗 诊断：2型糖尿病 治疗：监控血糖、血压 （先用普通胰岛素静脉泵入，后转门冬胰岛素泵强化治疗，最后装门冬胰岛素30皮下注射）
随访：血糖控制尚可 ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

10 治疗效果的评估 餐 后 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 ※治疗方案及调整、血糖监测情况
6.20 RII 17.2 25 15.1 6.21 24 22.1 17.7 17.1 10.4 14.1 18 6.22 门冬胰岛素泵 8.8 8.3 6.1 7.1 7.8 17.3 13.1 6.23 12.1 9.6 11.1 10.2 11 6.24 6.7 10.6 11.6 13 10 6.25 8.7 15.4 12.8 7.5 10.7 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

11 治疗效果的评估 治疗方案 ※治疗方案及调整、血糖监测情况 日期 早 空 腹 餐 后 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素
6.26 门冬胰岛素泵 7.8 16.7 17 17.9 13.7 6.27 6.0 7.0 4.4 9.6 12.1 13.2 12.8 6.28 6.1 3.8 8.8 12.6 14.9 17.5 6.29 6.2 13..3 17.2 18.8 8.0 5.2 6.30 门冬胰岛素30 5.1 7.6 7.5 8.2 7.1 4.6 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

12 提出问题 问题一：诊断分型是否正确？有没有可能是其他类型糖尿病？需要进一步完善哪些检查及治疗 问题二： 问题三：
※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

13 谢谢指导！