广东地区医院临床抗菌药物合理应用情况分析

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1 广东地区医院临床抗菌药物合理应用情况分析
黎月玲 广州市红十字会医院

2 资料来源 广东省十一地区25家三级医院05、06年手术病历，10—20份/家。合计285例
（广州、珠海、中山、深圳、东莞、潮州，韶关、清远、惠州、梅州、河源）

3 资料来源 一类切口手术（清洁手术）215例 （甲状腺手术150例、乳腺手术32例、眼科手术33例） 二类切口手术（清洁—污染手术）70例
（口腔手术10例、剖宫产手术10例、胃切除手术50例

4 信息采集 收集、记录每份病历相关信息 填写《抗菌药物合理应用分析记录》表
患者姓名、年龄、病历号、科别、入院诊断、出院诊断、药物过敏史、肝功能、肾功能 手术名称、手术开始时间、手术结束时间、手术持续时间、手术失血量

5 信息采集 感染高危因素（高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良） 体温状况、血白细胞计数情况、伤口情况、病情记录、全身感染情况
术前、术前30分、术中、术后抗菌药物使用情况（药名、剂量、开始使用时间、用药频次、给药途径、停药时间）

6 分析、判断依据 《抗菌药物临床应用指导原则》中 “外科手术预防用药基本原则” 药品说明书 病人的生理病理情况

7 评价指标 用药适应症 选药针对性 用药疗程 用药时机 给药剂量 给药途径 给药次数 联合用药

8 存 在 问 题

9 一、绝大部分病例无用药指征用药

10 一类切口手术病例情况 一类切口手术215例 有预防用药适应症48例（22.3%） （手术范围大、时间超过3小时，高龄，涉及重要器官）

11 一类切口手术病例情况 没有预防用药适应症167例（77.7%）
未见手术野污染，没有感染高危因素，切口愈合良好，没有其他部位的感染，病人术后基本无发热，血中白细胞正常 除了东莞东华医院3病例（1.8%）没有使用抗菌药物外，其余164例（98.2%）均使用了抗菌药物进行预防。

12 二类切口手术病例 二类切口手术50例 个别医院术前几天无应用指征开始使用抗菌药物。如某医院：10例胃切除手术病例中，三例术前无感染，术前几天开始使用了抗菌药物，个别病例还联用了二种抗菌药物。

13 点评：一类清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道道等人体与外界相通的器官。根据《指导原则》和临床经验，除非手术野有污染或手术范围大、时间长、手术涉及重要脏器、高龄或免疫缺陷等高危人群，通常不需要预防使用抗菌药物。

14 二类切口手术围手术期虽有预防应用抗菌药物的指征，但应在术前0
二类切口手术围手术期虽有预防应用抗菌药物的指征，但应在术前0.5～2小时内给药，而不应该也没有必要提前几天开始给药，除非有需要术前控制的感染。

15 二、选用药物品种方面，大部分病例存在针对性不强的问题

16 182例甲状腺和乳腺手术病例中，有179例使用了抗菌药物，使用抗菌药物共有323例次，具体选用的药物类别、例次、品种见表1。70例二类切口手术病例，预防应用抗菌药物类别、例次、具体品种见表2、3。

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18 表1 182例一类切口手术病例预防用抗菌药物一览表
表 例一类切口手术病例预防用抗菌药物一览表 抗菌药物类 （药物） 例 次 具 体 药 品 一代头孢菌素 27 头孢拉啶 头孢唑啉 头孢硫咪 11 二代头孢菌素 44 头孢呋辛、头孢孟多、头孢丙烯、 头孢尼西、头孢替安、头孢克罗 三代头孢菌素 （抑菌剂） 80 头孢地嗪、头孢他啶、头孢克肟、头孢哌酮、 头孢唑肟、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢曲松/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、 头孢噻肟/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、 头孢他啶/舒巴坦、 喹诺酮类抗菌药物 21 左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星、 氟罗沙星、洛美沙星 (续下页表)

19 (接上页表) 抗菌药物类别 （药物） 例次 具 体 药 品 大环内酯类抗生素 5 阿齐霉素 广谱青霉素 8 哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦； 含酶抑制剂的抗假单孢菌青霉素 1 美洛西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴 氨基糖苷类抗生素 18 萘替米星、妥布霉素、依替米星 克林霉素 10 磷霉素 6 青霉素G 11 抗厌氧菌药物 3 奥硝唑、替硝唑 共 328

20 表2 二类切口手术——胃切除手术预防用抗菌药物一览表
类别（药物） 例次 二代头孢菌素 7 三代头孢菌素 29 喹诺酮类抗菌药物 广谱青霉素 4 克林霉素 3 共 50

21 表3 二类切口手术——剖宫产术、口腔手术 预防用抗菌药物一览表 类别（药物） 剖宫产术例次 口腔手术例次 一代头孢菌素 6 二代头孢菌素 7 三代头孢菌素 10 磷霉素 1 青霉素G 抗厌氧菌药物 无用 共 10例

22 一类切口手术328例次用药： 选用一代头孢菌素的有27例次（8.2%） 选用克林霉素的有10例次（3.0%） 其余291例次（88.8%）分别选用了头孢硫咪、二代头孢菌素、三代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物

23 50例胃切除手术病例的50例次用药： 选用二代头孢菌素的只有7例次（14%） 三例因有合并腹膜炎，选择了三代头孢菌素 其余大部分病例选用三代头孢菌素29例（58%）， 还有选用喹诺酮类、含B-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素——哌拉西林作为预防用药

24 点评： 甲状腺切除术、乳腺手术如有感染的可能，切口最可能污染的病原菌有金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，根据《指导原则》及临床经验，一般选择对革兰氏阳性菌作用较强的一代头孢菌素作预防用药，如患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时可选用克林霉素。

25 胃切除手术属于二类切口手术，需要预防用药，其目的一是防止切口感染，二是防止手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
这类手术可能感染的细菌有革兰氏阴性杆菌、链球菌、口咽部厌氧菌，一般选择二代头孢菌素作预防用药。

26 三、给药时机不恰当 282例使用抗菌药物的病例中，大部分没有按照《指导原则》的要求，在术前0．5-2小时内开始使用抗菌药物，而是在术后几小时才开始用药。 个别病例手术时间超过3小时，没在术中追加抗菌药物。错失了细菌污染而未定植这个用药的最佳时机，从而不能达到及时清除细菌的目的。 预防用药开始使用时间详见附表。

27 表 病例预防应用抗菌药物的开始用药时间 开始用药时间 例数 百分比（%） 术前0．5-2小时内 56 19.8 术后几小时后 199 70.6 术中 11 3.9 带入手术室但无用药时间记录 16 5.7 共 282

28 四、给药疗程方面，存在长时间用药的问题 249例静脉使用抗菌药物的病例中，除极个别病例用药一天外，大部分病例用药时间大于2天，最长的达17天。这些病例绝大多数伤口愈合良好，没有发热，血白细胞计数在正常范围，也没有其他部位感染。

29 点评： 一类清洁手术如有感染高危因素，需要预防用药时，根据《指导原则》及临床经验，预防用药一般为单次。 因为术前0.5～2小时内给药一次，手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

30 点评： 手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，则需在手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 二类手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

31 五、联合用药没有明确指征 147例甲状腺手术病例，25例（17%）联用了2种抗菌药物
32例乳腺手术病例，11例（34.4%）联用了2种抗菌药物

32 点评：一类清洁手术如需要预防使用抗菌药物，应选用针对金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的抗菌药物，所以使用单一药物完全可以控制，没有必要联合用药。

33 六、给药方法不合适 在13家医院137例使用抗菌药物的病例中，有102例次使用了β-内酰胺类抗生素 按一天一次给药的有73例次（71.6%）
按一天二次给药的有19例次（18.6%）

34 六、给药方法不合适 9例使用头孢拉啶的病例，用量均用至每天的最大剂量4—6G不等，而且把一天的剂量集中一次给予

35 点评：头孢菌素属于β-内酰胺类抗生素，该类抗生素为时间依赖性抗菌药物，其消除半衰期及抗菌后效应时间又较短，根据药动学、药效学的原则，每天需给药3-4次才可起到预期的抗菌效果。如把β-内酰胺类抗生素一天的剂量集中一次给予病人，影响了药物作用的发挥，而且会诱导耐药菌的产生。另外，把一天的剂量集中一次给予病人，如此大剂量用药很可能导致严重不良反应的发生，病人的用药安全存在隐患。

36 七、无依据频繁换用抗菌药物 在8家医院93例非治疗使用抗菌药物的病例中，术后给药混乱
在无任何理由（依据）也没有实验室数据支持的情况下，术后几天内换用了抗菌药物 28例换用了其他一种抗菌药物 18例换用了其他2种抗菌药物 2例换用了其他3种抗菌药物

37 八、给药途径不恰当 5例青光眼手术和8例斜视手术病例中，患者虽然没有涉及其他部位的感染，术前、术后除局部使用抗菌药物外。10例于术后另外使用了2-5天不等的口服抗菌药物（一代头孢、青霉素、喹诺酮类）。

38 眼科手术虽为清洁手术，但手术涉及重要器官，故围手术期应使用抗菌药物。
由于许多药物难以透过血--房水屏障，全身用药后难以达到有效浓度，所以一般以局部用药（滴眼、局部注射）为主。 全身用药不但达不到预防用药的目的而且可增加细菌耐药性的发生，并造成不必要的浪费。

39 讨论 以上分析的病例资料涵盖了广东省十一地区25家三级医院，其中有经济发达地区医院和欠发达地区的医院，有综合医院和专科医院，具有一定代表性。

40 虽然采集的大多是一类切口手术，部分是二类切口手术，但从中也能反映目前广东地区在使用抗菌药物方面的一些现状。从总体情况看，25家医院均存在一些共性的问题，不同之处只是医院间问题严重程度上有一些差异。

41 原因： 医院本身对抗菌药物合理使用重视不够，缺乏有效的监控措施 药学部门药师较少参与抗菌药物合理使用的监控，未能发挥应有的作用
医生观念陈旧，对新知识、新规范性文件的学习、掌握，对用药指南的了解不足。

42 对广东省十一地区25家三级医院抗菌药物的合理使用进行汇总分析，旨在使医药界同行了解目前抗菌药物合理使用的现状，了解不合理用药存在的具体问题及原因。

43 谢谢！