10.2 Postpartum hemorrhage

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1 10.2 Postpartum hemorrhage
10.2 产 后 出 血 10.2 Postpartum hemorrhage 上海交通大学护理学院 桑未心

2 10.2 产 后 出 血 教 学 目 标 一、识记 1.能准确陈述：产后出血的定义、 原因、可能的护理诊断、首选 的宫缩剂。

3 一、识记 2.能迅速说出：产后出血的处理原则； 产后首次排尿的时间 3.能准确识别本节的英文专业名词。

4 二、理解 1.能用自己的语言解释为何：妊高征是产后出血的诱发因素？死胎是导致产后出血的原因？阴道壁血肿的常见主诉是肛门坠胀感？哪些产妇禁用麦角新碱？为什么？

5 二、理解 2.能根据检查胎盘获得的体征，判断常 见的胎盘性产后出血的病因。 3.能自己归纳宫缩乏力性产后出血的护 理措施。 三、应用 1.能用所学知识，制订一份预防产后 出血的护理措施。

6 本单元教学计划 1、复习相关知识 2、以个案分析讲解产后出血病因和处 理原则 3、讲授预防产后出血的护理措施 4、复习以往知识，指导预防产后出血 5、个案分析

7 复 习 已 学 过 的 知 识(1) 1.胎盘娩出后宫底位置的体表投影 胎儿娩出后 胎盘剥离 未排出 胎盘娩出后 R 胎盘娩出后宫底在脐平

8 复 习 已 学 过 的 知 识(1) 2.胎盘剥离征象 宫底上升 阴道少量流血 外露脐带延长 按耻骨联合脐带不回缩

9 10.2产后出血(Postpartum Hemorrhage)
定义: 时间 出血量 产后24小时内 ＞500ML 流行病学 产妇死亡的首位 原因。 80%发生在产后2小时内。晚期 产后出血可发生于产后1-2周， 甚至更晚。 严重者的后遗症--席汉综合征。

10 个案 一产妇，产钳分娩一女婴，4050克，第四产程观察期间，主诉有排便感，宫底脐平指，宫底硬，按压宫底有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液。

11 个案分析 1.哪些症状应考虑产后出血？ 2.接着考虑可能是何原因？ 3.需收集哪些客观依据？ 4.最后拟定处理原则

12 【Nursing Assessment】 （二）Psychosomatic State 休克前期或休克症状 主诉肛门坠胀感 宫底轮廓不清，不按摩又变软 宫底上升,挤压排出血块 软产道活动性出血 频死的感觉

13 【Nursing Assessment】 （一）Medical History 根据症状考虑病因（原因） 多次人流、子宫肌瘤、多胎、 妊高征 — 前置胎盘、胎盘早剥— 助产操作不当— 重症肝炎、血小板减少症-- 宫缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍

14 【Nursing Assessment】 (二)  Psychosomatic State 主诉肛门坠胀感（排便感） 子宫与直肠的位置 子宫阴道在前直肠在后， 一旦软产道血肿，压迫直肠产生 排便感 提示：软产道损伤或缝合不好，

15 【Nursing Assessment】 （三）Diagnosis & Examination 1.评估出血量 盆接法 较普及,不适 目测法 常偏低 称重法 复杂

16 【Nursing Assessment】 （三） Diagnosis & Examination 3.腹部检查 未扪及宫底，按摩变硬，停止按摩 又变软—宫缩乏力 胎盘未排出，宫底升高—胎盘因素 宫缩好，出血多，色猩红—凝血障 碍、软产道裂伤

17 【Nursing Assessment】 （三） Diagnosis & Examination 4.软产道检查 查宫颈、阴道穹隆 5.胎盘检查(发现 考虑诊断) 胎盘、胎膜的不完整—胎盘、膜残留 陈旧血块附着— 胎盘早剥 前置胎盘 胎膜破口＜7cm -- 胎盘边缘有断裂的血管-- 胎盘小叶残留

18 （三） Diagnosis & Examination
【Nursing Assessment】 （三） Diagnosis & Examination 小于7cm 大于7 cm 胎膜破口＜7 cm为前置胎盘

19 （三） Diagnosis & Examination
【Nursing Assessment】 （三） Diagnosis & Examination 血管 血管 胎盘小叶 副胎盘 副胎盘残留

20 【Therapy Principle & Nursing Intervention 】 检查+止血+抗休克+抗感染 有效止血

21 【 Therapy Principle & Nursing Intervention】 一.预防为主 (2)分娩期： 胎头、肩相隔3分钟娩出，肩娩出即用 缩宫素 胎盘未剥离不可牵拉，已剥离即娩出

22 Nursing Intervention】
【 Therapy Principle & Nursing Intervention】 一.预防为主 (3)产褥期：产后2小时出血量≥100ml 产后2-4小时出血≥200ml 处 理 第四产程30分钟观察一次 产后6小时内排空膀胱 早期吸吮乳头 ? ?

23 为何强调需排空膀胱？ 膀胱与子宫的位置 膀胱前子宫后 膀胱充盈 子宫被顶出盆腔不能 很好收缩 产后出血 吸吮乳头与控制产后出血的关系 吸吮乳头 子宫收缩 出血减少

24 Nursing Intervention】
【 Therapy Principle & Nursing Intervention】 二.止血措施 1。宫缩乏力 （1）按摩子宫 按摩宫底

25 Nursing Intervention】
【 Therapy Principle & Nursing Intervention】 二.止血措施 1宫缩乏力 （1）按摩子宫 耻骨联合 阴道 腹壁按摩宫底 腹壁-阴道双手按摩子宫

26 【 Therapy Principle & Nursing Intervention】 二.止血措施 (2)应用宫缩剂 心血管病者禁用 麦角新碱 (3)宫腔填塞：由宫底向外填紧，24H取 出，取前用宫缩剂

27 【 Therapy Principle & Nursing Intervention】 2.软产道裂伤 伤口--逐层超顶端缝合; 血肿—切开、清除、再缝合 切口 超顶端缝合

28 【 Therapy Principle & Nursing Intervention】 4.凝血功能障碍 5.抗休克 6.心理支持 二.止血措施 3.胎盘因素 粘连—徒手剥离 残留—刮取 植入—切开子宫探查 嵌顿—麻醉、导尿、取出

29 个案 一产妇，产钳分娩一女婴，4050克，第四产程观察期间，主诉有排便感，宫底脐平指，宫底硬，按压宫底有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液。

30 个案 1.哪些症状应考虑产后出血？ 2.接着考虑可能是何原因？ 3.需收集哪些客观依据？ 4.最后拟定处理原则

31 个案分析 1.主诉有排便感，有约200毫升血块排出， 且阴道持续小量鲜红血液 2.软产道损伤（4050克巨大儿，产钳助产 可能损伤阴道） 3.做肛查，测血压、脉搏，量杯测出血量 4.阴道检查，缝合活动性出血点，或血肿 拆开重缝，术后用止血剂和抗生素

32 10.3 子 宫 破 裂 (rupture of uterus)
教 学 目 标 一、识记 1.能准确陈述：子宫破裂的定义、原因、腹部和肛门检查的阳性体征、实验室检查的特征性数据。

33 一、识记 2.能迅速说出先兆子宫破裂时抑 制宫缩的常用药名 3.能准确识别本节的英文专业名词

34 二、理解 1.从“腹部和肛门检查”身心状况 的评估，归纳“先兆子宫破裂”与“子 宫破裂”的不同点。 2.能用自己的语言向家属讲解子 宫破裂的处理原则。

35 二、理解 3.能用已学过的知识，解释为何 对“悬垂腹”产妇需进一步仔细评估？ 评估哪一项目？ 三、应用 1.能运用所学知识，制订预防子宫破 裂的护理措施

36 本单元教学计划 1、复习相关知识 2、以个案分析讲解子宫先兆破裂的病 因和处理原则 3、讲授子宫破裂的护理措施 4、个案分析

37 10.3 子宫破裂(Rupture of Uterus)
定义: 时 间 部 位 妊娠期 分娩期 子宫体部 子宫下段

38 复习已学过的知识 1.分娩时子宫下段的特点 子宫下段 生理缩复环

39 复习已学过的知识 2.缩宫素引产正确的静脉滴注法 P.154 500ML补液，8-10滴/分，再加入缩宫 素2.5-5U。每15分钟观察宫缩、胎心、 血压，逐渐增加滴速，但不超过40滴/分。

40 个案 一产妇，第一产程12H，宫缩弱-中度，宫口指尖，胎方位 LOP，先露-2，现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强，4H后产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，产程进展不明显，决定剖宫产，术前导尿，见血尿

41 个案 1.哪些症状应考虑先兆子宫破裂？ 2.接着考虑可能是何原因？ 3.需收集哪些客观依据？ 4.立即拟定处理原则

42 【Nursing Assessment】 (二) Psychosomatic State 1.先兆子宫破裂阶段 宫缩强烈
孕 妇 胎 儿 先露下降受阻 拒按下腹 出现血尿 胎动频繁 胎心率异常

43 【Nursing Assessment】 (二) Psychosomatic State 2.子宫破裂阶段 突感下腹剧痛后,宫缩停止
孕 妇 胎 儿 全腹痛缓解， 宫缩停 休克症状 胎动消失 胎心音消失

44 【Nursing Assessment】 (一)Medical History： 根据症状考虑病因（原因） 1.先露下降受阻— 2.子宫疤痕-- 3.宫缩剂使用不当— 4.手术创伤-- 头盆不称 滴速过快 宫口未开全行助产术

45 【Nursing Assessment】 (三) Diagnosis & Examination   1.腹部和肛门检查 腹查: 生理与病理缩复环鉴别 病理缩复环不断上升 病理缩复环有压痛 Pathologic retraction ring 先兆子宫破裂腹部外观

46 【Nursing Assessment】 (三) Diagnosis & Examination   1.腹部和肛门检查 腹 查 完全破裂 不完全破裂 全腹压痛,扪及清晰胎体, 子宫位于一侧,胎心消失 子宫轮廓清,压痛,一侧包块

47 【Nursing Assessment】 (三) Diagnosis & Examination   1.腹部和肛门检查 肛查: 先露下降受阻, 宫口回缩 空虚感 先露消失 宫口扩大不明显 不完全性破裂 完全性破裂

48 【Nursing Assessment】 (三)Diagnosis & Examination   1.实验室检查 肉眼血尿或尿Rt见红细胞 血红蛋白 白细胞

49 【Possible Nursing Diagnosis】
4.无能为力:主诉无法控制和影响结果 与孤立无助的处境有关

50 【Nursing Intervention】
（一）预防子宫破裂 ? 1.高危孕妇提前入院 2.对悬垂腹者 仔细评估 3.正确应用宫缩剂

51 【Nursing Intervention】
（一）预防子宫破裂 1.有宫腔手术史的 2.悬垂腹者需仔细评估 骨盆内外各径线 36W 40W 提示：头盆不称

52 【Nursing Intervention】
（二）先兆破裂 1.发现病理缩复环， 即抑制宫缩，术前准备 哌替啶， 硫酸镁， 乙醚全麻 剖宫产结束分娩

53 【Nursing Intervention】
（二）先兆破裂 2.助医生为孕妇及家属知晓权服务，签 署手术同意书 抗休克同时，尽快剖宫产；酌情作子宫裂口修补或子宫切除术。术中、后大剂量抗生素

54 【Nursing Intervention】
（三）子宫破裂 1.迅速输血、液，补充水电解质、S.B等 抗休克治疗 2.观察记录生命体征、出入水量，血常规 3.术前准备，术中、后抗感染

55 ? ? 【Nursing Intervention】 （四）心理支持 1.耐心倾听诉说，允许发泄悲衰情绪
2.产后护理 退奶,产后体操,再怀孕年 限；再妊娠时高危门诊，提前入院 ? ?

56 【Nursing Intervention】 （四）心理支持
退奶：苯甲酸雌二醇肌注，皮硝外敷， 麦芽饮服，溴隐停口服 再次怀孕：至少产后两年

57 个案 一产妇，第一产程12H，宫缩弱-中度，宫口指尖，胎方位 LOP，先露-2，现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强，4H后产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，产程进展不明显，决定剖宫产，术前导尿，见血尿

58 个案 1.哪些症状应考虑先兆子宫破裂？ 2.接着考虑可能是何原因？ 3.需收集哪些客观依据？ 4.最后拟定处理原则

59 个案分析 1.产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停， 术前导尿，见血尿 2.胎方位 LOP（可能头盆不称）， 缩宫素引产后宫缩加强 3.严密观察胎心音，产妇生命体征 4.即停引产，抑制宫缩，立即手术 结束分娩

60 教 学 目 标 10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism) 一、识记
教 学 目 标 一、识记 1．能准确陈述：羊水栓塞的定义、常见的诱发因素、产科的处理原则、可能的护理诊断、预防措施

61 教 学 目 标 10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism) 一、识记 2.能迅速说出：首选解痉剂的药
教 学 目 标 一、识记 2.能迅速说出：首选解痉剂的药 名、临床表现的三个阶段 3.能准确识别本节的英文专业名 词。

62 10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism) 教 学 目 标 二、理解 1． 能用自己的语言解释为何：人 工破膜术应在宫缩间隙时进行，且 破口小些？在抢救过程中应连续动 态留集阴道流血？

63 10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism) 二、理解 2.就阴道流血的性状，比较早期产后大出血的不同点 三、应用 1．运用所学知识，制订预防羊水栓塞的护理措施

64 本单元教学计划 1、复习相关知识 2、解释病理生理和处理原则 3、补充讲授护理诊断和护理措施 4、小结

65 10.4 羊 水 栓 塞 （Amniotic Fluid Embolism) 时间 （第一、二产程） Definition 羊水 母体血循环 肺栓 休克 DIC

66 复 习 已 学 过 的 知 识 1.DIC主要的临床表现 2.肝素是哪一类药物？ 早期为高凝状态，临床常见静脉针阻塞
晚期为皮下粘膜出血不止，最常见注射 点渗血不止 2.肝素是哪一类药物？ 抗凝剂药物

67 【Etiology】 由于:前置胎盘、胎盘早剥、胎膜破裂、 宫缩过强、宫颈裂伤、子宫破裂 导致:子宫、宫颈内膜静脉，胎盘附着处 静脉血窦开放 羊水通过开放血管 母 体 血 循 环 肺内羊水栓塞

68 【Pathophysiology】（1） 母血液中的羊水 在肺内形成栓子 心、肺血管和支气管痉挛 右心衰 肺A高压

69 【Pathophysiology】（2） 羊水中 胎儿表皮和胎粪 呼吸循环衰竭 变态反应 急性右心衰 肺内小血管痉挛

70 【Pathophysiology】（3） 羊水内的 凝血活酶 母体血管 急性肾功能衰竭 DIC

71 【Pathophysiology】（4） 羊水中的 纤溶激酶 产后大出血 激活并消耗 纤溶系统 出血不凝

72 【Nursing Assessment】 (一)Medical History 胎膜早破 强直性宫缩 胎盘早剥、前置胎盘 中期妊娠钳刮术等

73 【Nursing Assessment】 （二）Psychosomatic State 强烈宫缩时破膜，突然出现呛咳、 紫绀、面色苍白、四肢厥冷，心 率加快，血压下降，昏迷等呼吸 循环衰竭 严重者，仅惊叫或打哈欠即昏迷 急 性 休 克

74 【Nursing Assessment】 （二）Psychosomatic State 阴道内大出血，且不凝固； 切口或注射点渗血不止 D I C

75 【Nursing Assessment】 （二）Psychosomatic State 少尿、无尿 肾 衰

76 【Nursing Assessment】 （三)Assistance Laboratory 1.体检：粘膜出血点，出血不凝， 渗血不止，肺部湿罗音， 2.X线摄片：弥漫性点、片状浸润影

77 【Nursing Assessment】 （三)Assistance Laboratory 3.心电图：右侧房室扩大 4.实验室检查：腔静脉血、痰液 涂片见羊水中的有形式物质； 3P试验（+）

78 【Nursing Diagnosis】 1.气体交换受损： 与肺动脉高压/肺水肿有关 2.组织灌注量改变： 与DIC及失血有关 3.恐惧： 与发病急危及生 命有关 呛咳、紫绀/吐泡沫痰 四肢厥冷、心率快 沮丧、颤抖 胎窘 4.有胎儿受损的危险 与羊水栓塞 有关

79 Nursing Intervention 】 1.预防羊水栓塞 （1）尽早发现病理性胎盘 （2）专人观察静滴缩宫素（催产素）
【Therapy Principle & Nursing Intervention 】 1.预防羊水栓塞 （1）尽早发现病理性胎盘 （2）专人观察静滴缩宫素（催产素） （3）宫缩间歇期人工破膜 （4）羊膜穿刺≯3次；先破膜后钳夹 严密控制缩宫素滴速，防宫缩过强；宫缩间隙期人工破膜，破口小；钳刮术时，羊水流出后，再钳胎块； 穿刺羊膜腔不超过3次；

80 【Therapy Principle & Nursing Intervention 】 2.处理羊水栓塞 （1）纠正呼吸循环衰竭、抗过敏 性休克 （2）纠正DIC及继发性纤溶 （3）纠正心、肾衰

81 Nursing Intervention 】
【Therapy Principle & Nursing Intervention 】 （1）纠正呼吸循环衰竭： 立即首选 罂粟碱 产房必备 补充笔记 遵重产妇的主诉（惊叫、呛咳），迅速鉴别羊水栓塞，报告医生的同时给予O2吸入;取头高位，加压O2吸入；腔静脉插管，采集血标本送检找羊水物质、3P试验和配血，测CVP；解痉剂 罂粟碱， P 阿托品 抗过敏 地塞米松 电子监测生命体征； 连续留集阴道流血，观察凝血状态；留置导尿，定时观察尿量

82 （1）纠正呼吸循环衰竭： 补充笔记 急救处理示意图 气管插管、加压O2 CVP 血压表 V gtt R L 留置导尿 大隐 V 切开
遵重产妇的主诉（惊叫、呛咳），迅速鉴别羊水栓塞，报告医生的同时给予O2吸入;取头高位，加压O2吸入；腔静脉插管，采集血标本送检找羊水物质、3P试验和配血，测CVP；解痉剂 罂粟碱， P 阿托品 抗过敏 地塞米松 电子监测生命体征； 连续留集阴道流血，观察凝血状态；留置导尿，定时观察尿量 留集阴道流血 急救处理示意图

83 Nursing Intervention 】
【Therapy Principle & Nursing Intervention 】 （2）纠正DIC 及继发性纤溶: 早期用肝素抗凝, 晚期抗纤溶, 补充凝血因子 输新鲜血 留集出血，动态观察凝血功能

84 【Therapy Principle & Nursing Intervention 】 （3）抗心、肾衰 毛花甙丙（西地兰）， 呋塞米（速尿）， 依他尼酸（利尿酸） 低分子右旋糖酐，多巴胺 抗酸中毒用5% SB

85 Nursing Intervention 】
【Therapy Principle & Nursing Intervention 】 3.产科处理: (1)立即停止缩宫素，结束分娩 (2)抗休克、纠凝血后，第一产程时剖宫产 (3)无法控制出血时，抗休克同时次全子宫 切除 (4)立即停止宫腔操作

86 【Therapy Principle & Nursing Intervention 】 4.理解、同情家属的焦虑心情； 定时主动通报救治效果； 视病情允许家属陪伴，但暂缓重度 焦虑家属探视； 鼓励产妇、家属参与制订出院后的 康复计划

87 1.Postpartum hemorrhage definition:
小 结 1.Postpartum hemorrhage definition: 时间：出血量？ 2.产后出血的病因： 3.子宫收缩乏力性产后出血的典型 症状： 4.软产道损伤性产后出血的常见主诉：

88 小 结 5.产后出血的处理原则 6.产后首次排尿的时间：为何强调排空膀 胱？ 7.分娩期预防产后出血的措施：

89 1.Rupture of uterus definition:
小 结 1.Rupture of uterus definition: 时间：部位： 2.子宫破裂的原因： 3.病理性缩复环的特征： 4.先兆子宫破裂特异性的实验室 检查项目：

90 1.Amniotic fluid embolism definition:
小 结 1.Amniotic fluid embolism definition: 时间：羊水进入哪里： 2.羊水栓塞的病因： 3.羊水栓塞临床表现的三个阶段： 4.出现羊水栓塞的肺动脉高压症 状时首选的解痉剂：

91 小 结 5.学了羊水栓塞的知识后，如何安全 地进行人工破膜？ 6.羊水栓塞并发DIC时，如何发现 病人处于高凝状态的病因？ 7.病人处于高凝状态时，常用哪种 药物处理？

92 课 堂 练 习 1. 产后出血的病因是 A。羊膜腔压力升高 B。宫颈内口松驰 C。产前过多使用镇静剂 D。子宫疤痕 E。宫颈裂伤 √ √ √

93 常见的护理诊断是 ------------------。 --
课 堂 练 习 2. 软产道有血肿，病人的主诉往往 是头晕口渴 （ ） 3.为预防产后出血，胎前肩娩出即 给予宫缩剂 （ ） 4.一旦产后出血抢救成功，产褥期最 常见的护理诊断是 。 -- + 有感染的危险

94 课 堂 练 习 5. 怀疑子宫先兆，首选的抑制宫缩是 A。阿托品 B。罂粟碱 C。乙醚全麻 6.宫缩时人工破膜可能导致羊水栓塞 （ ） √ +

95 8.根据羊水栓塞的病生变化，其临床表现主要为--------------- 期、--------- 期、
课 堂 练 习 8.根据羊水栓塞的病生变化，其临床表现主要为 期、 期、 和 期。 9.怀疑羊水栓塞，首选的解痉剂是 A。硫酸镁 B。罂粟碱 C。乙醚全麻 急性休克 出血 急性肾功能衰竭 √

96 The End Thank You