包头市肿瘤医院 放射科 徐剑.

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1 包头市肿瘤医院 放射科 徐剑

2 患者 男性 岁 主诉：腹腔肿物一天。 现病史：腹患者于一天前无意中出现左下腹部痛为阵发性刺痛，伴左下肢活动受限。就诊于包头医学院第一附属医院彩超检查示腹腔囊性包块。为求进一步诊治来我院，患者病来无明显消瘦，睡眠饮食可，二便正常。 查体：左下腹部压痛，无反跳痛、肌紧张。

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14 术后首次病程记录： 囊肿位于肠系膜下血管根部至乙状结肠系膜上，直径约20cm。界清。术中可及囊液稍浑浊考虑感染。 病理结果：肠系膜单纯囊肿伴炎性坏死。

15 腹膜及肠系膜解剖 腹膜 腹腔 腹膜腔 网膜 系膜 韧带

16 腹膜腔冠状面示意图 1.小肠系膜 2.横结肠系膜 3.阑尾系膜 4.乙状结肠系膜

17 肠系膜囊肿泛指肠系膜上一切来源的囊性包块。 病理定义为发生于肠系膜，囊壁由纤维组织组成，内覆上皮细胞的囊肿，以浆液性与乳糜性囊肿多见。
概念

18 分类 真性囊肿：其内衬覆上皮细胞，属先天性。 假性囊肿：其内无上皮细胞衬覆，多由外伤性、感染性及肿瘤性病变所致，如，慢性血肿、腹部脓肿、囊性畸胎瘤，故有学者将肠系膜囊肿称为囊性淋巴管瘤是不合理的，囊性淋巴管瘤属肠系膜真性囊肿的范畴。

19 临床表现 本病可发生于任何年龄段 ,常见于儿童和青年，女性多见，其发病率为住院患者的1／25万一1／10万。其临床表现主要取决于囊肿的大小、 所在部位和对周围脏器的机械压迫。囊肿体积较小时 ,可无任何临床症状及体征 ,通常偶然被发现 , 也可以大到足以引起症状而就诊 ,多数表现为慢性腹痛 , 有些病例仅表现为腹部包块 ,腹围增大 , 当囊肿发生破裂、 扭转、 感染、 出血及压迫肠管等情况 ,则可表现为急腹症。其它伴随表现如:纳差、 恶心、 呕吐等消化道症状。

20 CT表现 1.腹腔内囊性肿块呈类圆形、椭圆形，直径大小不一，或占据整个腹腔，囊肿边界清晰、锐利，囊壁薄且均匀，无壁结节，囊肿内呈均匀水样密度影，可为单房或多房。 2.发生在网膜和系膜上的浆液性或黏液性囊肿，其形态可随胃肠道的蠕动而改变，贴附并顺着网膜和系膜爬行生长，呈蔓藤飘浮状。 3.生长在胃、脾、肾间隙和胃、肝等组织间隙内，则其外形和境界受周围邻近组织结构的限制而不同，且有一定的张力感。

21 5.伴出血时，囊内密度因含未凝血及蛋白成分而使密度进一步升高。CT增强后囊肿及其内血肿未见强化，囊壁呈厚壁强化；
4.感染时，囊腔内含蛋白及细胞成分而使囊内密度升高，囊壁也因炎性渗出，间质充血、水肿而增厚，病灶周围可见片状、云絮状渗出，并与周围组织粘连，增强后囊壁强化。 5.伴出血时，囊内密度因含未凝血及蛋白成分而使密度进一步升高。CT增强后囊肿及其内血肿未见强化，囊壁呈厚壁强化； 6.肠系膜囊肿合并感染时，囊壁可钙化；

22 肠系膜单纯囊肿，位于肠系膜根部。囊壁菲薄、囊内呈水样密度．增强后未见强化．周围肠管受压，推移。并向后推压肾前筋膜。

23 横结肠肠系膜囊肿伴感染，周围见渗出，囊壁较厚，增强后厚壁强化。

24 肠系膜囊肿伴出血。CT平扫囊内密度增高 ；CT增强囊壁为厚壁强化。囊内容物未见强化。

25 肠系膜囊肿．内见强化分隔．肠腔内见多发液平。

26 由于肠系膜走行于腹腔内无明显边界，所以CT诊断肠系膜囊肿的关键在于定位。 ①囊肿位于腹腔内，边界光整呈游离状，小肠受压、推移，肠管壁无增厚，与肠腔不相通； ②囊肿与肠系膜血管关系密切，囊肿边缘见增强血管影，且偏于一侧，这表明囊肿包绕系膜血管并沿系膜血管生长，说明病变来源于肠系膜。 ③囊肿巨大时可推移腹膜后结构，使周围组织、器官后移，但肿块不进入后腹膜腔。

27 治疗及预后 肠系膜囊肿可继发囊肿压迫、破裂、出血等并发症，且具有恶变倾向，应早期手术治疗；术后包括： (1)囊肿切开引流术。 (2)单纯囊肿摘除术。 (3)对于怀疑囊肿恶变者，或囊肿与肠管粘连紧密，无法有效保留与囊肿紧贴的系膜血管时，应考虑术中同时切除囊肿、相邻肠管及系膜，并进行一期吻合。 (4)若囊肿较大，或囊肿分布范围广泛且与相邻大血管粘连紧密、不能完整分离时，可行囊肿部分切除联合囊内摘除术。

28 肠系膜囊肿虽为良性病变，但具有持续生长和浸润周围组织的特征，且恶变率为3％。通过手术行囊肿完整切除的患者复发率一般较低，预后较好。

29 鉴别诊断 1.黏液癌病 腹膜最常见的囊性肿块。 2.腹膜假性黏液瘤 少见, 影像表现与腹膜癌病相似。
3.肠系膜囊肿 淋巴管瘤是最常见的肠系膜囊肿。 其他肠系膜囊肿像肠重复囊肿、肠囊肿、非胰腺假性间皮囊肿很少见，也没有用特别的特征表现 。 4.腹膜包涵囊肿 是不太常见的良性原发性腹膜肿瘤。 也被称为是良性囊性间皮瘤。 此名称非常混乱，与恶性间皮瘤没有关系。在女性，患者往往有妇科手术或感染的病史。

30 1. 黏液癌病 黏液癌病是腹膜腔内最常见的囊性肿瘤。肿瘤多源于卵巢或胃肠道 （胃、 结肠癌、 胰腺）转移，预后较差。不过，低度恶性的阑尾黏液样癌向腹膜腔播散，其预后较好，不同于其他黏液性囊腺癌。在腹膜癌中，肿瘤通常表现为沿腹膜内层蔓延（箭头）。大网膜增厚以及肠梗阻。

31 沿右侧结肠旁沟的黏液癌病的结节状肿块

32 2.腹膜假性黏液瘤 腹膜假性黏液瘤是阑尾黏液腺癌向腹膜腔蔓延形成囊肿的结果。
这是一个以反复发作且难治性大量黏液性腹水为特征，无基础组织侵犯腹膜表面生长的临床综合症。腹膜假性黏液瘤的典型特征是肝脾表面呈扇形凹陷。与腹膜转移瘤不同，本病没有肿瘤结节。可能会有一些钙化点。

33 腹膜假性黏液瘤：肝脏呈扇形凹陷，脾脏几乎全部破坏。请注意钙化点

34 3.肠系膜囊肿 – 淋巴管瘤 肠系膜囊肿是肠系膜内任何囊性病变的统称。通常是指淋巴管瘤。其他肠系膜囊肿如肠重复囊肿、肠囊肿、非胰腺假性囊肿和间皮囊肿很少见，也没有特征性表现。淋巴管瘤是源于脉管系统的良性病变。大多数淋巴管瘤好发于颈部，发生于腹部者仅占5%。淋巴管瘤有强化的间隔。不同于腹膜囊性转移瘤，淋巴管瘤很少出现腹水。当发现一个没有腹水的有间隔的囊性病变，最有可能的诊断是淋巴管瘤。

35 淋巴管瘤通常与小肠关系密切。外科手术时常常很难将肿瘤从小肠中分离出来，因此大多数病例连同小肠一起切除。

36 此图是一个淋巴管瘤患者，尽管手术标本清楚地显示多个间隔，而CT图像上却没有显示。超声或MR显示间隔优于CT。

37 肠重复囊肿 肠重复囊肿的囊壁含有小肠肠壁的三层结构，即粘膜、 粘膜下层、 肌层。尽管当发现一个紧邻小肠的囊性肿块时，通常会考虑重复囊肿，不过，必须认识到该病罕见，它可以发生在靠近小肠或远离小肠的肠系膜任何地方。左图是一例肠重复囊肿病人，它位于横结肠系膜，患者被误诊为囊性胰腺肿瘤，病理标本显示含有小肠壁全层。

38 肠重复囊肿

39 非胰腺假性囊肿 非胰腺假性囊肿是陈旧性血肿或感染的后遗症。大多数患者有腹部外伤病史。囊壁一般较厚，病灶内可能有一些碎屑。

40 上图是一例8个月前发生车祸的患者，这可能是一个陈旧性肠系膜血肿。注意CT上增厚的囊壁，超声显示内部的碎屑。

41 上图标本和非胰腺假性囊肿的CT图像。注意厚的囊壁。可能是一个陈旧性血肿或脓肿。当有明确的病史并发现厚的囊壁或碎屑时，就可以得出准确诊断了。

42 肠囊肿和间皮囊肿 也属于肠系膜囊肿，罕见，影像学表现没有特异性。

43 上图是一例术前被诊断为淋巴管瘤的患者，只是因为淋巴管瘤到目前为止是最常见的肠系膜囊肿，手术发现这是一例间皮囊肿。

44 4. 腹膜包涵囊肿 也称为多房性腹膜包涵囊肿或良性囊性间皮瘤。这是一个少见的良性原发性腹膜肿瘤，与恶性间皮瘤没有关系。多发生在绝经前妇女，患者有妇科手术或感染引起腹膜损伤的病史。荷尔蒙活动导致卵巢分泌的液体被包裹在骨盆腔。

45 腹膜包涵囊肿：当腹膜包涵囊肿很大时，可以向上腹部延伸。注意左侧卵巢被包绕在囊肿内（箭头），此外还有强化的间隔。

46 腹膜包涵囊肿 上图是另一例腹膜包涵囊肿，MR和标本之间显示很好的相互关系。

47 此图是一个下腹部肿块的男性患者，多囊肿块从盆腔沿右侧结肠旁沟向上腹部延伸。男性患者非常少见。本例患者的图像与先前讨论的腹膜假性黏液瘤非常类似。但是，在腹膜包涵囊肿中不会出现肝脏表面的扇形压迹。

48 谢谢！