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肩难产助产术 目 标 1.认识肩难产的危险因素。 2.依照 HELPERR口诀处理肩难产。
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概念 ●凡胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产手法不能娩出胎儿双肩,称为肩难产。其术式称肩难产助产术(operations for shoulder dystocia) ●有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟
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肩膀嵌顿
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发生率 2500-4000g 0.3%-l% 4000g-4500g 5%-7% 50%发生于正常体重的新生儿。
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危险因素 肩难产史 妊娠糖尿病 过期妊娠 巨大儿 孕妇个子矮 骨盆解剖异常。 ●第二产程延长 ●胎头原地浮露 ●胎头吸引器或产钳助产。
●第一产程活跃期进展缓慢 ●第二产程延长 ●胎头原地浮露 ●胎头吸引器或产钳助产。
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母体并发症 软组织损伤,使会阴三度及四度裂伤。 产后出血。 子宫破裂。 耻骨联合分离。
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胎儿并发症 臂丛神经麻痹 7%-20%。 患者多在6-12个月内痊愈,只有1%-2%会导致永久性损伤。 锁骨或肱骨骨折 缺氧、神经系统损伤
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处理1--现场助手 一旦诊断为肩难产,产房里要增加助手是很重要的。要有一名助手负责记录各种事项,准备应有的器械物品,以及通知和记录下每项处理所用的时间,便于敦促医师及时由一项操作转向另一项操作,而不停留在无效的操作上。
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HELPERR HELPERR口诀是一个临床工具,它给接生者操作规范,以对付极端困难,而又急迫的场面。尽管没有依据表明其中的任何一项技术优于另一项,但总体来说它们提供了有效的方法以松脱嵌顿的肩膀。操作顺序并不一定要按口诀次序,有效地完成及合理地使用每项操作,比严格依据顺序进行操作更为重要。每项操作所花的时间建议以30-60秒之间为合适。尽管3-5分钟用于操作似乎十分短促,但它能完成口诀所包含的所有项目。
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操作的设计要满足下列三条之一 (1)增大骨性骨盆的功能尺寸; (2)减小胎儿的双肩径; (3)改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。
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1. H=Help 通知有关人员携带必要器械到产房。
准备器械及有关人员是必需的。包括协助新生儿复苏的人员,以及麻醉师,以便立即可用上需要的药物。
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2. E=Evaluape 估计是否要作会阴切开
肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿,单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了增加空间,以供操作者的手进人阴道进行阴道内操作。由于大多数肩难产病例使用McRobert操作及耻骨上加压之后,可获松脱,许多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时,会阴切开十分困难,如果肩难产可能性很大,接生前应考虑先行会阴切开。
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3. L=Legs双腿 (McRobert操作)
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令产妇双手抱大腿或抱膝,尽力屈曲大腿,使双大腿紧贴腹壁,以减少腰骶段脊柱的弯曲度,缩小骨盆倾斜度,升高耻骨联合以增大出口平面(图1),有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效,无需加用其它特殊手法前肩即可娩出。
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屈大腿助产法 ⑴助产前腰骶部情况 ⑵助产时腰骶脊柱弯曲度减少,耻骨联合抬高
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4. P=Pressure 耻骨上加压 上述方法不奏效时,可由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压,以缩小双肩周径(图2),同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头,使嵌顿的前肩娩出,此法常需与其它助产手法合用。
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McRoberts 操作与 耻骨上加压
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5. E=Enter 内部操作 旋肩法:接产者手伸入阴道,放在胎儿肩峰与肩岬间,另一手置胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上,使前肩入盆,嵌顿的前肩得以松动娩出. ⑴Woods操作法 旋肩至斜径上
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E—内部操作 旋肩法 也可将后肩旋180°(图3)。旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头,以免损伤臀丛神经。 后肩旋转180°
⑵反向Woods操作法 后肩旋转180°
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反向 Wood’s 旋转 Wood’s法
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6. R = Remove the Arm 顺着后臂往下达到肘部 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出 通常在胎儿胸前
直接抓手并拉出会导致骨折
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若胎儿背在右侧用右手,在左侧用左手,助产者手顺骶骨伸入阴道,将示指、中指尖放入胎儿后肘窝,然后以手压后肘窝,使胎儿后肘和前臂屈曲,然后握住胎手,沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩
⑴握住胎儿后肩的手 ⑵将胎儿后臂拉出产道
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7. R=Roll 将产妇转成“四肢着床”(趴位)的姿势
这种“四肢着床”或“Gaskin”操作法,是处理肩难产的一种安全、快速而又有效的操作法。病人需从原有的体位转为“四肢着床”位。“Gaskin”操作法能缓解肩难产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大,放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩,转为“四肢着床”位后,产科真结合径可增加达 10mm,同时骨盆出口的矢状径增加可达 20mm。
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R = Roll the Patient 在这一体位上先试娩后肩, 而后可试行所有阴道内操作
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这些手法的操作顺序可灵活安排,但各个措施安排要符合逻辑,使得每项所需花的时间有利于完成分娩。所建议的每一步骤该使用的时间仅作为指南,临床判断永远用于指导操作的进展。
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最后的方法 如果经过几次尝试后,HELPERR处理法均未成功,还有下述几种所谓“最后一着”操作法: (1)锁骨折断娩出法
(2)Zavnelli操作法 胎头复位后剖宫产方法,做法为将胎头转成枕前位(如果它能复位),令其俯曲,推回产道内。该操作过程与胎头娩出正好相反,然后维持对胎头的向上压力,直到剖宫产娩出胎儿。宫缩抑制剂可能有助于此操作。在实施胎头复位前,需要有手术班子,麻醉及能做剖宫产的医生在场。如果脐带已钳夹并切断,不可尝试这一操作。 (3)肌肉松弛 (4)经腹子宫切开 (5)耻骨联合切开术
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Zavanelli 操作 还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产
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记 录 肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间。诸如轻度、中度及重度肩难产这样的术语,对于表明操作者对产妇的医疗及日后的医疗诉讼没有意义。 记录还应包括在场的其他小组人员名单,如果可能,还要记录脐静脉及动脉血pH值。如果继发了神经瘫痪,有必要记录哪只手臂卡在耻骨下,操作着力于哪只手臂以解脱嵌顿。
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总 结 肩难产相对常见并危险,很难预测。 预计及准备是处理成功的关键。
对于那些有高危因素的产妇,接生者应采取“头肩手法”使胎儿连续娩出,直到前肩娩出前,不应中断操作去吸净口咽粘液。 提倡制定本机构的计划
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HELPERR口诀的每一项都有效,应合乎逻辑地、冷静地安排程序。
McRobert操作法加耻骨上加压,可解决大多数肩难产。 肩难产的记录应包括所使用的操作、所花的时间、其他小组人员的操作,脐带血pH值、在哪只手臂上施用了任何一样的操作。
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合并症处理 1.臂丛神经损伤 ⑴椎孔内的臂丛神经根撕裂伤:上肢下垂,臂及前臂呈内旋畸形位,很难修复,多主张用外展支架,使神经根保持松弛位,并辅以针灸,理疗及神经营养等药物治疗,而且要注意被动活动患肢,以防止关节挛缩。
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合并症处理 ⑵椎孔外臂神经根撕裂伤:由于离脊髓较远,神经弹性较大,如损伤不甚严重,多有恢复的希望。需手术探查时,只宜作神经内瘢痕组织松解术。
⑶臂丛损伤超过一年以上,若无明显进步时,常需作肌腱移位术或关节固定术,以改进其功能。
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2.锁骨骨折 新生儿由于缺乏自诉能力,且皮下脂肪丰满,畸形不明显,易误诊,但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜,下颏转向健侧。活动上肢或用手压迫锁骨时,患儿啼哭,触之有骨擦音,x光片可确诊。治疗仅用三角巾悬吊患肢1~2周,有移位的骨折用“8”字绷带固定1~2周。
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预防 先是助产者要掌握各种处理方法,一旦发生肩难产,应安顺序地选用由易到难的解救方法,使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有效,但也可能给胎儿带来损害
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预测 1.临床估计胎儿较大,应预计肩难产发生。宫高加腹围>140cm,B型超声探测胎头双顶径大于10cm,股骨长度大于8cm,可作为筛选巨大儿的指标之一;B型超声探测:如胸径大于双顶径1.3cm,胸围大于头围1.6cm,肩围径大于头周径4.8cm,预计肩难产。 2.第二产程延长及困难的阴道助产术,均应警惕肩难产的发生,可行阴道检查,排除脐带问题或胎儿畸形。
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预测 3.胎头较大,娩出后颈部回缩,胎儿颏部紧贴会阴部,甚至助产者无法将吸引管插人胎儿口腔吸出粘液,可能为肩难产的特征。
4.糖尿病合并妊娠,尤其是轻型患者,常怀有巨大胎儿。
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操作简则 胎头在会阴部暴露而又回缩(通常称为“乌龟征”)时,说明可能发生了肩难产。
避免在儿头或儿颈上施力过多,不能在宫底加压。这种做法不能解脱嵌顿的胎肩,反会导致母儿损伤,同时浪费宝贵的时间。如果按规范水准牵拉未能奏效,则应该转入下一步操作以求娩出胎儿。要将诊断告知家属、护士并通过护士召集其他有关人员。 就象抢救心跳骤停一样,主管接生的医师应指挥产房中的其他工作人员,所有人员服从他的指挥很重要,这样才能使整个团队有条不紊地进行抢救。 负责记录者要注意时间进展,通知时间进程对抢救是很关键的,以便当一项操作无效时及时地转为其他的措施。
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THE END
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