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异常分娩的识别及处理 华中科技大学同济医学院协和医院 邹 丽
异常分娩的识别及处理 华中科技大学同济医学院协和医院 邹 丽
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一.定义 分娩是产力，产道，胎儿及精神因素四个因素相互适应的过程。其中任何一种因素异常均可引起产程进展迟缓或停滞，称为异常分娩或难产。均可造成母儿的严重后果。
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二.分娩三因素的关系
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（一）产力异常
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原因：头盆不称，子宫因素，精神 因素，内分泌因素，药物影 响，其他。
一 、子宫收缩乏力 原因：头盆不称，子宫因素，精神 因素，内分泌因素，药物影 响，其他。
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临床表现： （原发性，继发性）
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观察宫缩情况: (1)观察宫缩的方法:触诊法,至少三次(持续时间,间歇时间,强度) (2)宫缩的特点: (3)有效宫缩的判断:先露下降,宫颈管逐渐消失,宫口逐渐开大
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2、产程曲线异常：
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潜伏期延长（超过16小时）， 活跃期延长（超过8小时）， 活跃期停滞（进入活跃期后宫口不扩张达2小时以上）， 第二产程延长（初产妇超过 2 小时， 经产妇超过1小时）， 第二产程停滞（第二产程达1小时胎头下降无进展）， 胎头下降延缓（活跃晚期至宫口扩张9-10cm 胎头下降速度每小时少于1cm ）， 胎头下降停滞（胎头停留在原处不下降达1小时以上)， 滞产总产程超过24小时为。
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对母儿影响 1、产妇：产程延长、疲劳、肠胀气、脱水、酸中毒、排尿困难，产瘘，产后出血，感染。 2、胎儿：胎儿窘迫，手术产机会增加。
处理：不同类型的宫缩乏力治疗措施不同
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第一产程 （1）一般处理：补充营养、纠酸、灌肠、导尿、安定。 （2）加强宫缩：人工破膜、安定、催产素、前列腺素、针刺穴位。 （3）剖宫产
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（1）加强宫缩 （2）接产、助产。 （3）剖宫产。
第二产程 （1）加强宫缩 （2）接产、助产。 （3）剖宫产。
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第三产程 加强宫缩防止产后出血、预防感染。
第三产程 加强宫缩防止产后出血、预防感染。
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(二)产道 骨产道 软产道
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分 类：
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1、入口平面狭窄： 骶耻外径﹤18cm（18-20）， 入口前后径﹤10cm（11）， 对角径﹤11.5cm （ ）。
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临界性狭窄（Ⅰ级）：绝大多数可自然分娩， 相对性狭窄（Ⅱ级）需试产再决定是否可阴道分娩， 绝对性狭窄（Ⅲ级）：必须剖腹产。从形态上又分为单纯扁平骨盆及佝偻病性扁平骨盆。
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2 、中骨盆及骨盆出口平面狭窄： 从形态上又分为漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）及横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis)。
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3 、均小骨盆：(generally contracted pelvis) 入口、中骨盆、出口平面均小于正常值2cm以上。 4 、畸形骨盆
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临床表现：
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1 入口平面狭窄 （1）胎头衔接受阻。 （2）临产后如为临界骨盆可致胎头不均倾入盆或胎头入盆迟致胎膜早破、继发宫缩乏力。绝对性狭窄者胎头不入盆致梗阻性难产。
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（1）胎头能正常衔接但因内旋转受阻致枕横位、枕后位、继发宫缩乏力，活跃后期及第二产程延长或停滞。 （2）胎头中骨盆受阻影响胎儿甚至子宫破裂。
2、中骨盆狭窄 （1）胎头能正常衔接但因内旋转受阻致枕横位、枕后位、继发宫缩乏力，活跃后期及第二产程延长或停滞。 （2）胎头中骨盆受阻影响胎儿甚至子宫破裂。
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3、出口狭窄 第二产程停滞、继发宫缩乏力
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诊断： 1、病史：佝偻病、外伤、难产史。 2、一般检查：身材、身高小于 145cm应警惕均小骨盆 ，悬垂腹。
3、腹部检查：形态、宫高、腹围。胎位。估计头盆关系（跨耻征检查）
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4、骨盆测量： ①外测量：骶耻外径、坐骨结节间径、耻骨弓角度、后矢状径。
②内测量（外测量异常时需要）： 对角径（入口）、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（中骨盆）、骶骨前弯度。
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对母儿的影响 ： 1、母体：入口狭窄影响胎头衔接。中骨盆狭窄影响胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位，增加产瘘发生。严重的梗阻性难产处理不及时可致子宫破裂危及生命。
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2、胎儿：头盆不称易致胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎儿死亡。产程延长胎头受压、缺血缺氧导致颅内出血。产道狭窄导致手术机会增加、易发生新生儿产伤及感染。
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根据狭窄的类型和程度、胎儿、产力、产程进展、破膜与否、结合年龄、产次、既往分娩综合判断。
处理： 根据狭窄的类型和程度、胎儿、产力、产程进展、破膜与否、结合年龄、产次、既往分娩综合判断。
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①明显头盆不称（绝对性头盆不称即骶耻外径小与16cm、入口前后径小于8.0cm）足月活胎不能入盆，应剖宫产。
入口狭窄： ①明显头盆不称（绝对性头盆不称即骶耻外径小与16cm、入口前后径小于8.0cm）足月活胎不能入盆，应剖宫产。
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② 轻度头盆不称（相对性头盆不称即骶耻外径16. 5-17. 5cm、入口前后径8. 5-9
② 轻度头盆不称（相对性头盆不称即骶耻外径 cm、入口前后径 cm）足月胎儿体重小于3000克，应试产（正规宫缩、宫口开大3-4cm、已破膜为开始，2-4小时、观察胎头入盆情况）。失败则剖宫产。
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3、中骨盆及出口狭窄： 中骨盆狭窄：如宫口开全、双顶径达到或已过坐骨棘可阴道助产。双顶径不达坐骨棘或有胎儿 迫应剖宫产。
出口狭窄：骨盆出口是产道的最低部位，不宜试产。出口横径加后矢壮径大与15cm多数可经阴道分娩，13-15cm需助产，小与13cm 应剖宫产。
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4、均小骨盆： 胎儿不大可试产，胎儿较大应剖宫产。
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5、畸形骨盆： 严重畸形应剖宫产
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2.骨盆各平面狭窄的诊断与处理 (1)骨盆入口的狭窄 a.表现:身材矮小(<150cm),悬垂腹 临产前胎头未入盆(跨耻征阳性或胎位异
常多变) 入口前后径<8.5cm b.处理:试产2-4h 入盆----继续试产 破膜后1-2h 跨耻征阳性----C.S. c.跨耻征 估计头盆关系
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(2)中骨盆狭窄 a.表现:坐骨棘间径<9 cm,坐骨切迹容<2指,前后 径<10 cm
儿头内旋转受阻----胎头呈枕横位或枕后位 继发宫缩乏力 b.处理:首先行阴道内诊,了解头盆关系 宫口已开全S:O无明显头盆不称-----平转胎 头或助产 活跃期或第二产程胎头下降停滞S:O以上-- ---C.S. 儿头水肿,变形明显-----C.S.
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(3)出口狭窄 出口横径<7cm: 后矢状线相加>15cm,（<3500g）-助产 >3500g-----手术
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3.软产道异常 子宫下段 宫颈坚韧,水肿0.5%Procain50ml+Atropin0.5mg宫颈注射
阴道,外阴水肿 %MgSO4 热敷 20’Tid
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(三)胎儿异常 胎位异常(胎产式,胎先露,胎方位异常) 胎儿发育异常 诊断 (1)腹部检查 (2)阴道检查及肛查 (3)确定胎方位
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胎 位 异 常 持续性枕横位、枕后位 persistent occipito posterior position ;
persistent occipito transverse position
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定义： 胎头以枕后位或枕横位衔接，而在下降过程中胎头枕部不能转向前方直至分娩后期还位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者称为——持续性枕横位、枕后位。
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1、骨盆异常：常伴有中骨盆及出口狭窄。 2、胎头俯屈不良：前囟作为最低点转向骨盆的前方。 3、宫缩乏力 4、头盆不称
原因 1、骨盆异常：常伴有中骨盆及出口狭窄。 2、胎头俯屈不良：前囟作为最低点转向骨盆的前方。 3、宫缩乏力 4、头盆不称
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诊断： 1、临床表现：第一产程出现肛门坠胀及排便感。宫缩乏力、宫口扩张缓慢。第二产程延长。
2、腹部检查：胎背偏向母体的后方或侧方，胎心在脐下外侧最响。 3、肛查、阴道检查：矢壮缝位于骨盆斜经上，前囟在骨盆前方，后囟在骨盆后方。持续性 枕横位矢壮缝位于骨盆横经上，后囟在骨盆的侧方。必要时检查耳廓。 4 、B超
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1、持续性枕后位到达中骨盆以后枕部向后转45°成为正枕后位勉出。 2、枕横位无内旋转或枕后位向前转45°用手或吸引器转成枕前位勉出。
分娩机制 ： 1、持续性枕后位到达中骨盆以后枕部向后转45°成为正枕后位勉出。 2、枕横位无内旋转或枕后位向前转45°用手或吸引器转成枕前位勉出。
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1、母体：宫缩乏力、产程延长导致助产、出血、感染、产瘘机会增加。 2、胎儿：产程延长及助产至胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡机会增加。
母儿的影响： 1、母体：宫缩乏力、产程延长导致助产、出血、感染、产瘘机会增加。 2、胎儿：产程延长及助产至胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡机会增加。
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处理 ： 1、第一产程：注意体位、保持良好宫缩、避免过早屏气。产程进展不好、胎头高、胎儿窘迫应剖宫产。
2、第二产程：当双顶径达或超过坐骨棘时用手转至枕前位或枕后位，等待自然分勉或吸引器、产钳助产。 3、第三产程：预防产后出血、修补损伤、预防感染、监护新生儿。
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(breech presentation)
臀 位 (breech presentation)
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1、单臀或腿直臀先露 2、完全臀先露或混合臀先露 3、不完全臀先露
临床分类： 1、单臀或腿直臀先露 2、完全臀先露或混合臀先露 3、不完全臀先露
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临床表现、腹部检查、肛查或阴道检查、B超。
诊断： 临床表现、腹部检查、肛查或阴道检查、B超。
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分娩机制： 臀、肩、头三部分的分娩机制。
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易发生胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至死亡，后出头困难可发生窒息、颅内出血、臂丛神经损伤、骨折等。
对母体的影响： 易发生胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至死亡，后出头困难可发生窒息、颅内出血、臂丛神经损伤、骨折等。
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1、妊娠期（30周以后）：胸膝卧位，艾灸至阴穴，外倒转（32-34周）。
处理 ： 1、妊娠期（30周以后）：胸膝卧位，艾灸至阴穴，外倒转（32-34周）。
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（1）剖宫产指征：产道异常、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、胎儿体重大于3500克。
2、分娩期（综合分析） （1）剖宫产指征：产道异常、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、胎儿体重大于3500克。
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（2）阴道分娩的处理： 1）第一产程：避免胎膜早破，及时发现脐带脱垂，加强宫缩，适当的“堵”。
2）第二产程：排空膀胱，初产妇做会阴侧切，有三种分娩方式（自然分娩、臀助产术、臀牵引术 3）第三产程：防止产后出血，修补损伤，预防感染。
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肩先露 （shoulde presentation）
横产式，是对母儿最不利的胎位，除早产儿及死胎胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出，发现及处理不及时易发生嵌顿性横位（neglected shoulder presentation） 出现病理性缩复环（pathological retraction ring）甚至子宫破裂，威协母儿生命。
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(四)产程异常的识别-----产程图 1.胎头下降受阻:停滞>1h 延缓<1cm/h 2.宫口扩张停滞与延缓:
活跃期停滞:宫颈始终未能开全而做剖宫产者 (3)第二产程延长:第二产程>2h 滞产:总产程超过24h者 3.出现病理缩复环 4.胎儿窘迫的观察 5.羊水的观察 6.阴道检查:方法,内疗,正常/异常对照比较
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(五)头位难产的诊断 1.孕期诊断: (1)估计头盆是否相称:足月胎头,骨盆,跨耻征 (2)年龄,体重,身高,腹形 (3)不良孕产史
(4)既往史
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2.分娩期诊断 (1)临床表现:早破水-----第一信号 宫缩乏力-----继发于分娩梗阻 原发---入口平面 继发---中骨盆,出口平面
(2)腹部检查:耻骨联合上 (3)阴道检查---头盆关系(宫颈,矢状缝,囟门,头形,产瘤) (4)产程图:潜伏期 活跃期---助产,C.S. 第二产程---助产,C.S.
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(六)头位难产的处理 1.原发性宫缩乏力:Dolantin 人工破膜 2h无效---Oxytoxin 头盆不称---C.S.
2.继发性宫缩乏力:首先考虑CPD---产程,阴检 (1)发现下列情况考虑C.S.: 颅骨明显重叠>1cm 胎膜已破,胎头不贴宫颈 矢状缝与囟门的位置:斜径上----枕后位 横径----近骶岬,前不均倾 前后径----高直位,后位 (2)胎儿危险情况---- C.S.
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3.产程停顿于宫口开边缘阶段: 宫颈回缩 宫颈回缩不全 宫口未开全 前唇嵌顿 4.产程停顿于第二产程: 确定胎头是否入盆 检查中骨盆有无狭窄 有无胎头位置异常 产力是否正常 阴道助产术
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(七)阴道助产术
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