第四章 局部血液循环障碍 (Disturbance of local blood circulation)

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1 第四章 局部血液循环障碍 (Disturbance of local blood circulation)
三峡大学医学院病理教研室 2012 、12

2 第三节 血栓形成（Thrombosis） （病理性的血液凝固过程）

3 一、血栓形成概念： 活体心脏、血管内，血液发生凝固或血液某些成分析出、凝集形成固体质块的过程称血栓形成。形成的固体质块叫血栓(Thrombus)

4 二，主要内容 一）正常的血液凝固和止血 二）血栓形成的条件和机制 三）血栓的形态学 四）血栓的结局

5 正常情况血液凝固参与的三个主要因素的作用
1）凝血系统 2）血管壁 3）血小板

6 凝血系统： 国际命名的凝血因子 编号 中文名 英文名 因子Ⅰ 纤维蛋白原 fibrinogen 因子Ⅱ 凝血酶原 prothrombin
编号 　　　中文名 　　　　 英文名 因子Ⅰ 　　 纤维蛋白原 fibrinogen 因子Ⅱ 　　凝血酶原 prothrombin 因子Ⅲ 　　组织因子（外） tissue thromboplastin 因子Ⅳ 　　钙离子 Ca2+ 因子Ⅴ　　　　前加速素 proaccelerin 因子Ⅶ 　　　 前转变素 proconvertin 因子Ⅷ 　　　抗血友病因子 antihemophilic factor.AHF 因子Ⅸ 　　　血浆凝血活酶成分 PTC 因子Ⅹ Stuart-Prower factor 因子Ⅺ 　　　血浆凝血活酶前质 PTA 因子Ⅻ 　　　接触因子（内 ） contact factor 因子ⅩⅢ 　　 纤维蛋白稳定因子 fibrin-stabilizing

7 （2）内皮细胞的促凝作用（内皮损伤）： 1）分泌纤维蛋白溶解酶原的激活物的抑制因子（PAIs）------抑制纤维蛋白溶解
2）在凝血过程的启动中，血小板的活化最重要----表现为以下三种连续的反应 粘附反应----释放反应----粘集反应 3）暴露出内皮下的胶原---启动内源性凝血过程 ； 4）与此同时，内皮细胞释放组织因子Ⅲ启动外源性凝血过程

8 血管壁内皮细胞（双重作用）

9 正常血凝过程 图 血栓形成过程示意图 正常情况下如果没有血管受损会不会启动血液凝固的过程？-----不会，所以正常血液的凝固一定是在血管损伤的基础上产生的----内皮下的胶原暴露，就会吸引很多血小板，并且激活血小板。 通过特殊因子作用与内皮下胶原蛋白粘集。=====初级血液凝固过程。但它的作用是暂时的，力量很有限的。 与此同时，凝血系统就启动了，组织因子释放，纤维蛋白形成—继发性的血液凝固 同时纤溶系统启动，把凝血系统制约刚好形成那么大的凝血块就够了达到止血的目的。所以两者是相辅相成，互相制约 1，血管破裂后的神经反应性收缩2，初级血液凝固过程-血小板凝固3，凝血系统的启动，继发性的血液凝固过程，坚固血凝块4，制约血块的大小

10 二） 血栓形成条件及机制 血栓形成的三要素 （一）心血管内膜损伤：血栓形成的最重要条件 内皮损伤、血小板粘集示意图

11 （二）血流状态改变: 血流缓慢, 涡流, 轴流有形成分 边流血浆带
正常血流速度抗凝作用 (1)血液分轴流和边流，有形成分在轴流中，轴流与血管壁之间有一血浆带称边流，血小板不易靠边。 (2)正常血流有一定的冲击力，即使局部有少量的凝血因子粘集也易被冲走而不发生凝血 边流血浆带

12 A:血流缓慢： （１）由于轴流变宽，甚至消失，使血小板易靠边粘附。
（２）血流缓慢冲击力减弱，少量被激活的 凝血因子，血小板不易被冲走，达到凝血 所需浓度。 （３）血流缓慢，内皮细胞缺氧，可发生变性或坏死脱落，内皮下 胶原暴露。

13 B:常见情况 1）如静脉曲张、动脉瘤内或血管分枝处等。 静脉血栓 ：动脉血栓=4 ：1， 2）多见于夜间熟睡，心衰，大手术或长期卧床的病人。
下肢血栓 ：上肢血栓=3 ：1

14 下肢静脉血栓形成造成同侧下肢水肿

15 （三）血液凝固性增高 血液中血小板和凝血因子增多，或纤溶系统的活性降低，导致血液的高凝状态
（三）血液凝固性增高 血液中血小板和凝血因子增多，或纤溶系统的活性降低，导致血液的高凝状态 1. 遗传性:（临床上罕见） 第Ⅴ因子基因突变→使protein C 失去抗凝 抗凝血因子先天性缺乏（如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C 、 S缺乏）

16 2. 手术、 创伤、妊娠、分娩、恶性肿瘤 应激状态 使促凝因子释放，使血液称高凝状态（临床多见） 3
2. 手术、 创伤、妊娠、分娩、恶性肿瘤 应激状态 使促凝因子释放，使血液称高凝状态（临床多见） 3. DIC及游走性血栓性脉管炎（Trausseau综合征） 上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但心血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见的原因。 烧伤大量脱水， 房颤-----应激反应 肾病综合症=====高凝状态

17 三）、血栓形成过程及血栓形态 （一）血栓形成过程 1. 血小板牢固粘着于血管内膜(不可逆)形成血栓头。
2. 血小板粘集形成不规则的梁状或珊瑚状，血小板小梁边缘粘附白细胞---血小板梁间由大量红细胞和纤维蛋白网填充 静脉瓣形成涡流血栓形成过程示意图

18 (二) 血栓的类型（肉眼和组成）和形态 尾 红色血栓 体 混合血栓 头 白色血栓 图 骼静脉内混合血栓形成

19 1. 白色血栓（析出性血栓）：血流快 部位:动脉内、心瓣膜和静脉血栓头 肉眼:呈灰白、质实、表面粗糙与血管壁紧密粘着不易脱落（粟粒大小---风湿心瓣膜病） 镜下:由血小板及少量纤维蛋白组成

20 白色血栓

21

22 动脉内白色血栓 血小板

23 心瓣膜白色血栓 红染无结构的血小板 红染无结构的血小板

24 2. 混合血栓: 部位：延续性血栓的体部。 肉眼：灰红相间, 表面波纹状, 与血管壁粘连。 镜下：由血小板梁纤维蛋白网、大量红细胞和白细胞组成

25 大量红细胞和白细胞 积聚的血小板 混合血栓

26 3，红色血栓:血流停止 部位：主见于静脉内, 延续性血栓尾部。 肉眼：红色，有一定的弹性与血管壁无粘连 镜下：由纤维蛋白网大量红细胞组成。

27 静脉血栓

28 4. 透明血栓: 部位：组织或器官的毛细血管内，见于DIC（弥散性血管内凝血）时 镜下：主要由纤维蛋白构成

29 播散性血管内凝血综合征

30 三、血栓的结局 1.软化溶解 吸收（小） 脱落（大）→栓子→栓塞（机 体的影响） →梗死 2. 机化→再通 3. 钙化→血管内结石

31 血栓的机化 血栓的机化

32 血栓机化再通

33 五、血栓对机体影响 有利: TB（结核）、溃疡病出血时止血，防止感染蔓延 不利
1. 阻塞血管: 动脉内血栓形成→梗死 静脉内血栓形成→淤血水肿、出血、坏死 2. 心瓣膜赘生物 (血栓)→瓣膜病 3. 血栓脱落→栓塞→梗死 4. 广泛出血→DIC，休克 不利

34 第四节 栓塞 (Embolism) 概念：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血运行阻塞血管的现象称栓塞。阻塞血管的异常物质称栓子（emblous）。 栓子可以是固体、液体或气体。 最常见的栓子是脱落的血栓碎片或节段。罕见的是脂肪滴、空气、羊水和肿瘤细胞团。

35 一、栓子运行途经 图 栓子运行途径与栓塞模式图
1. V系统和右心栓子: 栓塞在肺动脉 2. A系统和左心栓子: 栓塞全身动脉 3. 门静脉系统栓子：栓塞到肝内门静脉分枝 交叉栓塞： 5. 逆流栓塞： 图 栓子运行途径与栓塞模式图

36 二、栓塞的类型及对机体的影响 （一）血栓栓塞： 1. 肺动脉栓塞：95％以上栓子来自下肢膝以上的深部静脉，

37 肺栓塞时血流变化示意图

38 图 肺动脉主干栓塞 肺动脉鞍状栓塞

39 肺出血性梗死 肺出血性梗死 （Prof. Orr提供）

40 体循环动脉栓塞： 80％栓子来自左心常见于亚急性感染性心内膜炎，二尖瓣狭窄时左心房附壁血 栓和心肌梗死的附壁血栓。

41 栓子小、少 不严重 肺动脉栓塞 原有严重淤血 肺出血性梗死 栓子大或小而多 休克、猝死 血栓栓 塞 大循环动脉栓塞 下肢、脑、肾、脾等梗死

42 （二） 脂肪栓塞: 主见于长骨骨折，脂肪组织严重挫伤、脂肪肝，脂肪滴入血阻塞血管

43 脂肪栓塞

44 （三）气体栓塞： 1. 空气栓塞：大量空气入血。 2. 减压病（沉箱病）：在高压环
（三）气体栓塞： 空气栓塞：大量空气入血。 减压病（沉箱病）：在高压环 境急速转到低压环境时，原溶 解在血液内的气体迅速游离形 成气泡，阻塞心血管。 3. 影响—死亡、梗死、疼痛 气泡是怎么来的？ 生产时空气可进入 人工气胸=====结核大流行时通过人工气胸-----肺血管损伤时空气进入，越靠近心脏的血管的负压越大---易损伤进入空气。 有少量的空气使溶解状态 外界大气压的增高溶解的气体增加，处于溶解的空气越大，深海作业时，溶解的空气增加。潜水员到一个大气压来时，多余溶解的空气就会游离出来。先要在减压舱里释放了再出来。

45 （四）羊水栓塞： 分娩过程中一罕见严重合并症
（四）羊水栓塞： 分娩过程中一罕见严重合并症 病变: 肺小A和毛细血管内有羊水 成份(角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪、粘液) 后果: 肺动脉栓塞、过敏性休克、DIC→ 母子(女)双亡 发病几率不高但死亡率高， 羊水成分复杂，蛋白质，胎儿脱落的毛发，胎粪，======不光是机械性的阻塞，而且有化学反应，过敏性反应。

46 （五）其它栓塞:肿瘤细胞、细菌（感染栓塞）、寄生虫及其卵等栓塞。

47 癌细胞（肺）栓塞

48 第五节 梗死 (Infarction) 概念: 器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死。
梗死一般是由于动脉的阻塞引起的局部组织缺血性坏死称梗死。但静脉阻塞，使局部血流停滞缺氧，也可引起梗死。

49 一.梗死的原因和条件（绝大多数是动脉的阻塞）
(一）梗死的原因： 1. 内塞: 外压: 痉挛:

50 （ 二）梗死形成条件 1、血流阻断 2、不能建立有效侧支循环 3. 局部组织对缺血和缺O2的敏感程度： 4.血氧饱和度：
受压----肠套叠，肠梗阻，

51 二、梗死的病变及类型 (一) 梗死的病变(形态特征) 锥体形—脾、肾、肺 地图形—心肌 节段形 —肠 肉眼: 不同组织或器官而有差异。
　　　 锥体形—脾、肾、肺 地图形—心肌 节段形 —肠 1 形状

52 稍硬—凝固性坏死（心、脾、肾） 软—液化性坏死（脑）
稍硬—凝固性坏死（心、脾、肾） 软—液化性坏死（脑） 红色梗死（多）— 出血性梗死 白色梗死（少）— 贫血性梗死 4.时间--新鲜时隆起，陈旧性下陷变硬 2. 质地 3. 颜色

53 (二) 梗死类型 1. 贫血性梗死(anemic infract): 概念: 发生于组织结构致密、蛋白丰富和侧枝循环不充分的实质器管。
条件: 当动脉分支阻塞时, 静脉回流好，局部组织缺血缺氧。 常见器官:如心、肾、脾等。

54 肉眼:三角形,地图状. 灰白色 充血和出血带 镜下：细胞已经死亡，组织轮廓犹存，晚期可有肉芽组织及疤痕形成。另外脑组织的贫血性梗死为液化性坏死（特殊）

55 脾贫血性梗死

56 肾贫血性梗死 （

57 图 肾贫血性梗死---模式图

58 肉眼:三角形.节段性.暗红色 镜下:组织坏死+出血 2. 出血性梗死（ hemorrhagic infract） 概念:
条件: 严重淤血、组织疏松，双重血供 常见器官：1) 肺 2) 肠（小儿肠套叠，成人肠梗阻） 肉眼:三角形.节段性.暗红色 镜下:组织坏死+出血

59 肺出血性梗死 （Prof. Orr提供）

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61 3.按其有无细菌感染分为败血性梗死和单纯性梗死（无感染性梗死） 败血性梗死: (septic infarct)脓毒败血症时, 含有细菌团的栓 子栓塞在多个器官形成脓肿。

62 三、梗死的结局及对机体影响 梗死对机体影响与梗死的器官（心，脑） 、部位（心内膜与穿透性）、梗死的范围面积有关。
2. 梗死的结局 （相当于复习） 1) 溶解、吸收 2) 机化 3) 包裹 4) 钙化

63 1、脾肾小范围影响不大 脾----刺痛， 肾----腰痛血尿 2、心脑 功能障碍 危及生命 3、肺肠+腐败菌 坏疽 肺----胸痛、咯血， 肠----穿孔 腹膜炎