临 床 病 例.

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1 临 床 病 例

2 某男，83岁。既往慢性咳喘病史20余年。本次缘于外感后出现气息喘促，张口抬肩，痰涎壅盛周余，伴有口唇紫绀，烦躁不宁；求诊于某医院内科，病情略有好转，2天前复因饮食不节，出现腹泻，日十余次，喘促加重，动则汗出，倦怠乏力，被家属送入急诊病房。急查血气回报：氧分压40mmHg，二氧化碳分压100mmHg，血白细胞计数升高，中性粒细胞计数升高，X线示：双下肺感染。

3 肺 衰 东直门医院急诊科 李 雁

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5 肺 的 功 能 肺主气，司呼吸。肺朝百脉，肺主治。由于肺主一身之气和呼吸之气。呼吸功能失常，必然影响宗气的生成和气的运动，肺主一身之气和呼吸之气的功能也就减弱了，若肺失其所司，气失所主，则清气不能吸入，浊气不能排出， 而发危候。

6 一、证 名 （一）有关肺衰的某些证候，病因病机，病位病性的探讨首见于《内经》，广泛见于咳嗽，喘证，喘鸣（哮病），水肿，厥脱等病证的描述中。如《素问·脏器法时论》 “肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息。” 《灵枢·热病篇》 “热病已得汗出而脉尚躁，喘且复热，勿刺肤，喘甚则死。”

7 （二）“肺气衰”的提法，首先见于唐朝。孙思邈《备急千金要方》，另外，唐·王焘《外台秘要·卷九》“肺气嗽者，不限老少，宿多上热，后因饮食将息伤热，则常嗽不断，积年累岁肺气衰，便成气嗽。此嗽不早疗，遂成肺痿，若此将成，多不救矣。饮气嗽者，由所饮之物，停滞在胸，水气上冲，冲入于肺。肺得此气便成嗽，久而不除，渐成水气，若伴此病，亦难疗之。” 书中《医参》所记，虽直用“肺衰”一词但并非 “肺衰”之证。

8 （三）肺衰的治法，广泛的见于古代关于咳嗽、喘证、哮病、暴喘、疾饮、水肿、昏迷、厥脱、肺瘘、肺痛、心悸、怔肿、伤寒、温病、时行感冒、血证、肺痨、心痹、虚劳寻病证中。如：清·吴谦《医宗金鉴.幼科心法》“暴喘俗名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷乱，五虎一捻服最灵。”

9 现代医家对肺衰的认识 在二十世纪90年代中后期，由任继学教授主编的第一本《中医急诊学》教材中提出肺衰这一概念，充分体现了中医学以脏腑辨证为纲的诊疗体系。

10 二、概 述 （一）定义 在体内外各种强致病因素的影响下，使肺之脏真受伤，气力衰竭，呼吸错乱，烦躁昏谵，百脉不畅引起的急危重症。
（一）定义 在体内外各种强致病因素的影响下，使肺之脏真受伤，气力衰竭，呼吸错乱，烦躁昏谵，百脉不畅引起的急危重症。 主 症 呼吸错乱--喘促难续，深浅不一，息奔 潮涌， 快慢不齐，时停时续。 主病位 肺脏。 兼病位 五脏六腑，脑，尤与心、脑、肾关系密切。 主病性 本虚标实，其中急肺衰，以实为主，实中带虚，慢肺衰以虚为主，虚中夹实，其实者，以气郁，热毒，痰浊，水饮，淤血为多见。其虚者：以脏腑，气血，阴阳的虚衰为要。

11 三、病因病机 见挂图

12 四、现代医学： 西医呼吸衰竭与本病高度相关，如 出现相同 症状时参考本症治疗。
四、现代医学： 西医呼吸衰竭与本病高度相关，如 出现相同 症状时参考本症治疗。

13 五、中医诊 断 （一）疾病诊断要点 病史 临床表现 可参考的实验室检查

14 1、病 史 感染外邪，或既往有肺胀、哮喘、肺痨等病史。

15 2、临床表现 气息喘促，张口抬肩，呼吸不相接续，或深浅不一，快慢不齐，间歇停顿，口唇、爪甲青紫，形瘦神疲，胸前后径增宽，状如水桶，胸中窒闷，痰涎粘稠，烦躁，焦虑，或伴有表情淡漠，嗜睡，甚至神昏，抽搐，甚至肢体浮肿，或汗出如油。舌质红或紫暗，苔少或白腻或黄。

16 3、血气分析 在海平面、静息状态、呼吸空气时PaO2< 8.0 KPa(60mm Hg) , 或伴有PaCO2>6.7KPa (50mm Hg)。 根据血气分型 I型呼衰 又称低氧血症性呼吸衰竭或非通气性呼吸衰竭。血气特点为PaO2<8.0KPa(60mmHg), PaCO2< 5.33 KPa (40mmHg)。 II型呼衰 又称通气性呼吸衰竭，血气特点为PaO2 < 8.0KPa(60mmHg),和/或PaCO2>6.7KPa (50mmHg)。

17 （二）症候诊断要点 实证 气息喘促，张口抬肩，昏厥痰壅，口唇青紫， 高热，烦躁不安，口渴便秘，甚至神昏谵语，舌红苔黄腻，脉涩。
实证 气息喘促，张口抬肩，昏厥痰壅，口唇青紫， 高热，烦躁不安，口渴便秘，甚至神昏谵语，舌红苔黄腻，脉涩。 虚证 喘促短气，语言无力，咳声低微，自汗畏风，面色苍白，舌淡脉细弱。或喘促短气，动则喘甚，喘不能卧，浮肿，腰以下为甚，按之凹陷，心悸心慌，尿少肢冷，颜面晦暗，口唇紫绀，舌质淡胖或紫暗，苔白滑腻，脉沉涩无力。

18 六、鉴别诊断 短气 以呼吸气短，状若不能接续为特征，呼吸虽急而无痰声，倚不抬肩但卧为快。
哮病 是一种反复发作性疾病，以气急息促、喉中喘鸣如水鸡声、难以平卧为特征。 短气 以呼吸气短，状若不能接续为特征，呼吸虽急而无痰声，倚不抬肩但卧为快。 喘证 两者没有严格的界限，主要依据主症，肺衰是喘证的严重阶段，多个症状同时出现，治疗不及时将危及生命。

19 小结 肺衰的概念 历史沿革 肺衰的疾病诊断要点 肺衰的症候诊断要点 肺衰的鉴别诊断

20 某男，83岁。既往慢性咳喘病史20余年。本次缘于外感后出现气息喘促，张口抬肩，痰涎壅盛周余，伴有口唇紫绀，烦躁不宁；求诊于某医院诊治，病情略有好转，2天前复因饮食不节，出现腹泻，日十余次，喘促加重，动则汗出，倦怠乏力，被家属送入急诊病房。急查血气回报：氧分压40mmHg，二氧化碳分压100mmHg，血白细胞计数升高，中性粒细胞计数升高，X线示：双下肺感染。请给出中西医诊断？还需做什么检查补充诊断？

21 西医诊断 1、慢性喘息性支气管炎合并感染 Ⅱ型呼吸衰竭 2、 腹泻原因待查 中医诊断 1、 肺衰（虚症） 2、 泄泻

22 七、中医辨证治疗 中医治疗原则：实者泻之，虚者补之。 损其肺者，益其气。 可运用宣肺、畅气、降气的中药，以达到调 整肺之功能的作用。

23 实证 气息喘促，张口抬肩，昏厥痰壅，口唇青紫，或高热，烦躁不安，口渴便秘，甚至神昏，谵语，舌质或红或紫暗，苔黄腻，脉涩。
治法：泻肺平喘 处方：葶苈大枣泻肺汤

24 治法：温通心肺 处方：真武汤合葶苈大枣泻肺汤 虚症
喘促短气，动则喘甚，喘不能卧，浮肿，腰以下为甚，安之凹陷，心悸心慌，尿少肢冷，颜面晦暗，口唇紫绀，舌质淡胖或紫暗，苔白滑腻，脉沉涩无力。 治法：温通心肺 处方：真武汤合葶苈大枣泻肺汤

25 八、诊疗权变 肺衰伴昏迷 邪犯脑窍，蒙蔽心神，神明失用，表现 为嗜睡谵语，甚至昏迷，不省人事。与羚羊角、玳瑁、石菖蒲、西瓜霜水煎，送服安宫牛黄丸、紫雪散或瓜霜退热令退热。亦可用醒脑静注射液；湿热蒙蔽清窍者，与鲜荷叶梗、连翘、莲子心、大豆卷、扁豆花水煎，送服玉枢丹；气滞于肺者，送服苏合香丸。 肺衰伴痉证 表现为项背强直，口噤不开，甚则角弓反张，手足抽搐。与羚羊角粉，止痉散等，亦可用醒脑静注射液滴注。 肺衰伴脱证 表现为面色苍白，四肢厥冷，血压下降，皮肤湿冷，尿少，脉数无力。急宜回阳固脱，与独参汤或参附汤灌服。

26 肺衰伴心悸 表现为心动悸，气短，胸闷，脉数，或结、代等，用参脉注射液。
肺衰伴心衰 表现为心悸，喘促不得卧，口唇、爪甲青紫，甚至烦躁，咳粉红色泡沫痰，大汗淋漓，四肢厥冷，独参汤或参附汤灌服。 肺衰伴水肿 真武汤温阳利水 。急用疏凿饮子。

27 九、预防与调护 高枕位，或半卧位，减轻肺瘀血。 高热量，高蛋白，富有维生素的饮食，宜清淡。 增强体质
肺衰的病人常有腹胀，中药浓煎，少量多次服。 严密监测病人的病情变化。

28 十、急救治疗 原则：改善通气和换气功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留

29 保持呼道通畅 解除支气管痉挛 吸氧。建立静脉通道。 24小时监测神志、呼吸、血压、心率。 控制感染 呼吸兴奋剂的应用 气管插管和气管切开 呼吸机的应用 对症治疗 营养支持

30 保持呼吸道通畅 补液 改善呼吸道半脱水状态，一般静脉补液大于1500ml/天。
降低痰粘度 可选鲜竹沥水，沐舒坦15-30mg Bid 入壶。 助咳排痰:翻身拍背，及时吸痰。

31 解除痉挛 茶碱类：轻者口服，舒弗美 ，Bid。重者静脉给药静脉给药，近期未使用者首次给负荷量4---6mg/Kg加100ml液体静滴，半小时滴完，继以 mg/Kgh维持剂量静点。用过者直接给维持量。 ß2受体激动剂：分别口服舒喘灵2.4mg，3---4次/日，博利康尼 mg,2-3/日，美喘清25—50ug,2次/日。及喘康速、舒喘灵气雾剂，每喷1-2掀，3-4次/日或4小时一次，24小时不超过8次。 激素：原则是短期，大量。地塞米松10-20mg/天，3-5天减量改口服。必可酮气雾剂吸入。

32 氧疗 积极纠正缺氧是治疗的中心环节 I型呼衰：氧浓度可提高到50%，氧流量4—5L/分，当PaO2达到9.31KPa(70mmHg)后逐渐降低吸氧浓度。 II型呼衰：低流量（1---2L/分），低浓度（24%---28%）持续给氧。如PaO2仍<7.3KPa(55mgHg)或 PaCO2> KPa(70mmHg-80mmHg)应考虑机械通气。

33 对症治疗 纠正电解质紊乱和酸碱失衡 缺氧导致代谢性酸中毒（乳酸血症） 其他组织器官并发症

34 病案举例 1、肺心病病史二十年+感染SARS后上呼吸机治疗后撤机困难，请求中医会诊。 肺失肃降，呼多吸少---纳气归肾
选用己椒苈黄汤加减，山萸肉30g为主药。 服中药当晚病人自主呼吸恢复，一周后顺利撤机。 2、305医院一肺癌者，用方后，自行拔掉呼吸机，以后活了3个月。 药理：山萸肉兴奋呼吸作用，改善肺功能

35 十一、现代研究 宣肺化痰药能抑制炎症，减少呼吸道痰液的分泌，降低气道阻力。 活血化瘀药能改善肺心脑等器官的微循环。
泄热通腑药可促进通便排气，增加肠蠕动，清除有害肠源性毒素。 清热解毒药可稳定和保护线粒体呼吸功能，抑制内源性血管活性介质，增强巨噬细胞吞噬功能，因而具有对抗内毒素的功能。 益气养阴药能提高机体对缺血缺氧的耐受性，又能提高呼吸肌及心肌功能。

36 思考题？ 肺衰的疾病诊断要点？ 肺衰的辨证治疗？

37 参考书 《杂病源流犀烛》 清 沈金鳌 《内科学》教材 王吉耀 《用药心得十讲》 焦树德 传染性非典型肺炎中医防治 孙霈

38 临证参考

39 （一）治疗 1、清热解毒救肺法：——热毒陷肺型。（适用于急性感染性肺疾患的早中期如：格林巴利急性肺感染感染等）
1）清气分热：清温败毒饮合千金苇茎汤加减。 主药：犀角（羚羊角）——解肺肝之热 。黄芩、知母、石膏、芦茅根。 加各种叶，薄荷叶、银花叶、清葱叶。 高热：清热安宫丸。 喘甚：广地龙汤与清肺饮交替服。 心衰：加万年青根。 2）清营血毒热：解毒清营汤送服梅花点舌丹。 主药：银花叶、（生玳瑁、丹皮-——凉血活血）、（冰片、硼砂、蝉酥——开肺窍）。大青叶60-100克（凉血解毒），青葱叶（畅气）。 高热：紫血散。 喘甚：广地龙（平喘化中末支气管的痰）、苦参（兴奋呼吸清热）送服消咳喘。 血瘀：毛冬青、桃仁（肺静脉活血药）。

40 2 、通腑畅气降逆救肺法：——腑实气滞型。陷胸承气汤合厚朴杏子汤、五虎丹加一捻金。
主药：厚朴、全瓜蒌、枳实、生大黄、杏仁。畅气平喘。 加莱菔子、金沸草、密粑叶、萝卜汁、苏子、海浮石、降逆平喘。 3 、 豁痰化瘀救肺法：——痰瘀阻肺型。（适用于慢肺衰）。菖朴郁金汤送服七厘散。 主药：九节石菖蒲、竹沥水、玉枢丹、血竭、红花、苏木（破气） 喘盛：痰咳净。 痰热：瓜蒌、穿山龙、矮地茶、胆星。 瘀重：苏木、莪术、蒲黄、桃仁、五灵脂（治疗肺梗塞化瘀宣肺）。 心衰：枳实、菖蒲、羊角 。

41 4 、清暑益气救肺法：——暑湿闭肺型。 王氏清暑益气汤合新加香薷饮。
主药：香薷、知母、西瓜翠衣、西洋参。 腹泻：藿香正气。 痰喘：地龙。 湿郁气机：木防己、佩兰叶、羌活、生姜汁（化痰调营血）。 5、 揭盖祛饮救肺法：——水饮凌心型。桂枝麻黄汤合真武汤为主方，如有热麻黄连翘赤小汤。 主药：麻黄、桂枝、茯苓、生姜皮。 痰饮盛：皂荚丸、云香草、红旱莲、棒棒草、红管药。 心衰：麻黄、枳实、北五加皮。

42 6、 祛毒利水救肺法：——风水毒肺型。 木防己汤或己椒苈黄汤。
主药 ；木防己、椒木、葶苈子、大黄。黄芪 痰饮重 ：椒木瓜蒌汤。 毒盛：麻黄莲翘赤小汤。 7 、熄风潜阳救肺法：——风阳扰肺型。 羚麻白虎汤。 主药：羚羊角、知母、石膏、鲜荷叶。抽搐、烦燥：琥泊抱龙丸。 神昏、谵语：局方至宝丹。 痰盛：痰咳净、竹沥水。 胸闷、胸痹：苏冰滴丸。 心衰：万年青根。 喘促不安：消咳喘、清肺饮。 8 、开窍醒肺救肺法：——肺闷窍闭型。 凉开：羚羊角汤。 温开：苏合香丸和涤痰汤。 主药：凉开—羚羊角、石菖蒲、天竹黄。 温开：苏合香、麝香、檀香、冰片。 高热：清热安宫丸、清开灵。神昏：安宫牛黄丸。 痰盛：痰咳净、皂荚丸。窍闭：通关散。

43 9 、补气敛肺救肺法：——气阴两脱型。麦味地黄丸为主方合生脉饮。
主药：白人参、山萸肉、麦门冬、五味子。 气虚：黄芪、党参、白术、甘草。 气虚喘：蛤蚧定喘丸。 阴虚：西洋参、石斛、百合 、沙参。 虚热喘：鲜荷叶、鲜薄荷叶、鲜芦根、鲜竹沥水、鲜生地、广地龙、枇杷叶。 心衰：白花荚竹桃、万年青根、冰凉花、热参（有毒兴奋呼吸）、红旱莲（强心活血化瘀利水）。 神昏：生姜汁、萝卜汁、葱白。 10 、补气温阳救肺法：——气阳虚衰型。 参归鹿 茸汤为主方。 主药：白人参/红参、鹿茸、黄芪、龙眼肉。 气脱：生脉饮、生龙牡、珍珠母、胡桃肉。 阳脱：鹿角胶。 阴虚：龟版。阳虚：二仙汤。 血脱：阿胶、首乌、三七、白药、血竭。

44 脏真 脏真者，五脏皆有，承受于先天，济养于后天。

45 山萸肉—敛气 张锡纯