冠状动脉常见疾病的 双源CT表现 江苏省人民医院放射科 徐 怡.

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1 冠状动脉常见疾病的 双源CT表现 江苏省人民医院放射科 徐 怡

2 目录 双源CT冠脉成像基本原理 双源CT冠脉成像步骤 双源CT的冠状动脉解剖 冠状动脉常见疾病的双源CT表现

3 双源CT冠脉成像基本原理 时间分辨率（Temporal resolution）：83ms
空间分辨率（Spatial resolution）：0.4mm，各向同性 心电门控技术 3个重要的关键词。 这个时间分辨率是怎么算出来的？330/4=82.5ms，龙门架旋转一圈是0.33s，330ms，换句话说每秒转3圈。4排CT每秒转2圈，500ms，时间分辨率250ms。16排CT以上达到330ms，时间分辨率=330/2=165ms。双源CT是90度安装的两套球管和探测器系统，采集一层图像数据球管只需要旋转180度。时间分辨率是指单位时间内采集到信息量的多少，或者说用于重建的数据量的多少（raw data）。单位时间内采集到得信息越多，采集信息的速度越快，TR越高。一般认为球管旋转速度越快，TR越高。TR越高，就可以单次屏气完成整个心脏的扫描。 为什么心脏成像要求很高的时间分辨率?心脏是随着心动周期有规律运动的器官，CT扫描获得的是静态的图像，冻结心脏的运动就要求高的时间分辨率。采集时间窗和成像时间窗，成像时间窗必须在心脏相对静止的时相。心脏的相对静止期有两个即收缩末期（收缩末的静息期）和舒张中期（心室充盈期），60次/分，心脏舒张静息区可以持续250ms，心率90次/分时，舒张静息期持续约150ms。无论是快或慢心率，收缩末期持续时间大约 ms基本不变。所以，双源CT有两个时相都可获得较满意的图像。 空间分辨率是一幅图像中所能显示的最小细节，与像素的大小密切相关。SR由探测器的最小宽度决定。左冠主干的直径是5mm，细小而且走向扭曲，要求各向同性高空间分辨率。双源CTZ轴方向有40排探测器，中间32排0.6mm，两边个4排1.2mm探测器。X轴方向上大概有672个。（GE16层有880个探测器）。扫描心脏是用中间这32排探测器，飞焦点技术一次可以产生64层图像。Z分辨率（纵向分辨率）也为0.6mm，Z轴覆盖率为0.6*32=19.2mm。理论上为亚毫米级SR，但实际工作中重建层厚是0.75毫米。 图像重建重建的实相与心脏运动准确匹配，必须是ECG与CT扫描同步化，这就是心电门控。

4 心电门控技术 回顾性心电门控（Retrospective ECG- gating） 在ECG整个周期获得同步化连续扫描数据
优点：在心脏任何时相的进行图像重建 缺点：辐射剂量较大 目前大部分MDCT都应用回顾性心电门控。 最大的优点就是可以在心脏的任何时相进行图像重建。因为心脏的冠脉运动很复杂，每一支血管不一定在同一个时相上都能获得良好的图像，比如，有文献认为，RCA在收缩末期成像最清楚，而LAD在70%，LCX在50%左右成像最清楚。检查成功率高。付出的代价就是射线剂量比较大。10-15mSv，DSA大约是7-10mSv。 较小的PITCH，每个解剖结构都被X线多次扫过，剂量较大。但是得到的数据量大，成像成功率高。 4

5 心电门控技术 前瞻性心电门控（Prospective ECG-gating, 步进-扫描模式） 在ECG的特定时相触发脉冲式扫描成像
优点：辐射剂量较少 缺点：图像质量不稳定，对心率要求要 北京阜外医院吕滨最近有一篇文献，比较回顾性和前瞻性图像质量，45例，心率小于75次/分，心律稳定（屏气后心率波动<10次/分）的情况，为了担心失败，适当放宽曝光时间窗380ms，能在采集期相处正负8%范围内进行重组。较回顾性门控降低约70%，3-5mSv。 许多调节手段，比如心律不齐补偿功能。遇到心律不齐的患者，自适应软件可以降低由于心率的变化而对冠脉图像质量产生影响。把前3次平均R-R间期的平均值作为这次将要扫描的R-R间期，根据预设的扫描触发时相进行扫描。遇到特殊情况加以调整，比如对于突然提前出现的R波，这次触发可以取消，扫描床原地不动，等待下一个心电的R波，继续完成扫描。但不能长时间等待，因为屏气时间不可能太长，而且造影剂的用量已经确定。 我们也曾经尝试过，但总体效果不佳。所以我们现在仍采用的是回顾性心电门控。 5

6 双源CT冠脉成像步骤 检查前准备 造影剂使用 扫描 原始图像的重建 图像后处理

7 扫描前准备（Preparation） 扫描前禁食4小时，其他药物正常服用 询问病史，了解有无禁忌症 静脉准备 心电门控 训练呼吸
服用硝酸甘油 双源CT由于时间分辨率高，扫描前不服用β-受体阻滞剂以控制心率（倍他乐克，酒石酸美托洛尔，metoprolol, β-block，） 具体哪些禁忌症，我后面讲。 静脉准备，肘正中静脉，20G号针头，腕关节处桡静脉，或关节上方4cm，注意避免桡神经分支损伤 心电门控：按标准位置在患者前胸壁安置4个电极并连通心电导线，选择R波最高尖的导联。观察心率是否太快，是否需要用药（心率>90次/分），心律波动性如何，特别是屏气后的心率变化。特别要注意心率下降的情况，选择Pitch值有意义。 训练呼吸：中度吸气后屏气，忌腹式呼吸，每次屏气程度相似。 硝酸甘油的禁忌：青光眼、脑出血的病人禁用。片剂0.5mg, 雾剂0.4mg扩张冠脉，有轻度加快心率的作用，扫描前10分钟舌下含服或舌下喷雾，

8 排除标准（Exclusion criteria）
碘对比剂过敏 严重心、肝、肾功能障碍 因肺动能不全或其他原因不能配合进行屏气 心律失常：包括房颤、室性早搏、室上性心动过速等 过敏：检查前预防性静推0.5mg地塞米松。5%的地米10mg 心功能3-4级不能平卧，大量造影剂注入会引发急性心衰；肝功能不全，有严重的出血倾向；肾功能不全造影剂有肾毒性，引发肾衰。肾功能不良，血中肌酐大于1.5mg/dL，用威氏派克，350mgI/ml，等渗性造影剂。 不能屏气约15s，耳聋患者等 心律失常仍为禁忌，尽管有文献80%左右慢速性房颤的图像质量可以达到诊断要求，还要心电编辑等补救措施，但仍为禁忌症。

9 造影剂的使用（Contrast medium）
浓度：370mgI/mL 总量：80-100mL 注射速度： mL/s 先注射20mL生理盐水检测血管压力 注射完后以同样流率注射生理盐水40mL 双筒高压注射器

10 扫描（Scan） 平扫：冠状动脉钙化积分扫描
Bolus Tracking监测触发扫描：感兴趣区设在降主动脉，CT值>100HU时再延迟6s后扫描。 扫描方向：从头到足 扫描范围：气管分叉下方1cm到膈肌 扫描时间：6-14s 平扫：目前主要用于定位，使扫描起点位于冠脉开口略上方， 同时尽量缩小扫描范围，减少曝光剂量 Triggering:许多文献的ROI设在升主动脉根部，降主动脉可以避免上腔静脉及右心房高浓度造影剂伪影影响而导致错误触发。 延迟6s是机器的转换时间。 CABG：从足到头，复杂先心患者也是从足到头

11 扫描及重建参数（Parameters） 管电压（tube voltage）：120 kV（2个球管）
管电流（tube current）：380～420 mA 螺距（pitch）： （根据患者心率调整） 探测器准直（collimator）：0.6mm X 32 有效层厚（slice thickness）：0.75mm 重建间距（reconstruction increment）：0.5mm 重建卷积核（convolution kernel）：B26f（观察支架时用B46f重建，有效层厚0.6mm） 单幅图像矩阵（image matrix）：512 X 512

12 Pitch=球管旋转一周床面的移动距离(D)/探测器的宽度(M*S)
Pitch≤球管旋转一周时间/受检者心动周期长度（R-R=60/HR, Pitch ≤球管旋转一周时间*HR/60） 高心率患者使用的Pitch值大 心脏在回顾性心电门控技术进行扫描时，在Z轴方向的每一个层面都必须采集到至少一个完整的心动周期的完整数据，这样才能在任何一个层面重建出任何时相的图像，进行形态学和功能评估。 如果心率恒定，CT的旋转速度越快，就需要越小的PITCH值，这样才能获得完整心动周期的数据。单纯提高CT的旋转速度，并不能减少整个心脏检查的扫描时间。 以75次/分为例，RR间期是800ms，那么pitch值应该是330/800=0.4左右，但实际工作中高螺距会给检查带来一定的风险，如果有一次心跳低于80次/分，那么重建的图像就会出现数据缺口。为了保证检查成功，修改公式

13 Pitch =球管旋转一周时间*(HR-H)/60
双源CT中pitch值的计算公式： Pitch =球管旋转一周时间*(HR-H)/60 这是一个修正公式，以70次/分为例，计算Pitch值应该是0.33。 实际工作中，机器检测到扫描序列装载前的10次的心动周期，以最低的一次保留10的整数作为基数，带进公式里计算。H在心率50-90次/分范围内，H为10，当大于100次/分，H为20。 如果在前面的观察过程中，发现受检者屏气或心率下降比较大，超过10次以上，主要不要选择自动螺距计算公式，而应将EST HR改为监测到的最低心率值，>50次/分，这样可以确保检查成功。

14 原始图像的重建 利用R-R间期百分比（相对值法）进行重建
回顾性心电门控，采集了心脏从收缩期到舒张期所有时相的数据，最佳时相的选择是获得高质量的图像的关键，进而提高诊断准确性。 在心电图上，P波意味着心房活动起，PR间期是房室传导和心房收缩期；QRS波群是心室活动的时期，ST段-T波是心室去极化的时期即心室活动恢复的时期。主动脉瓣的关闭或者心室收缩末期发生于T波结束的时间点，接着有一个快速充盈期，然后后慢速充盈期位于T波结束到P波开始之间。

15 原始图像的重建 利用毫秒值（绝对值法）进行重建

16 图像后处理（Reconstruction）
容积重建（Volume Rendering, VR） 曲面重建（Curved Planar Reformation, CPR) 最大密度投影（Maximum Intensity Projection, MIP） 血管显像（Angio View） 虽然有这么多后处理方法，轴位图像是最根本的，是观察有无狭窄及狭窄程度的基础和最可靠证据 后处理图像只能起辅助作用，

17 VR：观察冠脉的起源、分布、有无变异等存在，比较直观；病人容易交流理解，但不能观察到腔内的情况，无法判断狭窄。另外在初步评估冠脉成像质量上作为preview可以起一定的作用；CABG中观察搭桥血管的走行；冠状动脉瘘的血管走行有作用 VR

18 CPR：观察血管腔内的情况，有无斑块，斑块的部位、性质、狭窄程度，支架的位置，腔内有无再狭窄；心肌桥的长度位置，收缩期的狭窄程度，埋藏于心肌内的深度
Circulation软件的应用：狭窄程度采用面积计算法，所测量到得最小面积与上下正常管腔的平均值之比 直径法：DSA中常目测估计狭窄率 CPR

19 MIP：主要是一定层厚的叠加图像，主要用于判断血管病变周围的结构情况

20 类似DSA图像，因为目前为止DSA仍然是诊断冠心病的金标准，血管影像为黑色，符合心脏科医生的习惯
Angio View

21 双源CT的冠状动脉解剖 冠状动脉的分布类型 冠状动脉的开口位置 冠状动脉走行及其主要分支
冠状动脉分段法（American Heart Association, AHA, 美国心脏病协会）

22 冠状动脉的分布类型 右优势型（right dominant）：右冠发出后降支及左室后支。此型多见。
左优势型（left dominant）：左旋支发出后降支和左室后支。此型较少。 均衡型（codominant）：左、右心室的膈面各由本侧的冠脉供应。此型最少。

23 MCV CS PDA PLVB 右优势型

24 PDA PLVB 左优势型

25 冠状动脉的开口位置 主动脉窦（aortic sinuses, sinuses of valsalva） 左后窦：发出左冠主干
右前窦：发出右冠 无名窦：位置偏右后，没有冠脉开口

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27 冠状动脉走行及其主要分支 右冠动脉（right coronary artery, RCA）：右冠起自主动脉根部的右前窦，沿右心耳与肺动脉干根部之间走行，然后沿右侧房室间沟，绕心右缘（锐缘）转至心脏膈面。起始部内径约4-5mm。 分布到右房、左房后部、右室圆锥、右室前壁、侧壁、后壁、室间隔的后1/3、后室间沟两旁的左右心室后壁

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29 RCA的主要分支 右圆锥支（conus artery） 窦房结支（sinus node artery）
右室前支（anterior branch of right ventricle ） 锐缘支（acute marginal branch） 后降支（posterior descending artery, PDA） 左室后支（ posterior left ventricle branch, PLVB） 后室间沟：posterior interventricular groove 室间隔：ventricular septum 心房支，右室后支，

30 RCA 后降支走行于后室间沟内，远端有时可与前室间沟的左前降支形成吻合，如果LAD远段通常供应心尖部比较小，则PDA可以延长绕过心尖部供应室间隔前部1/3。特别是血管发生阻塞是，可以形成代偿性扩张沟通、左室后支是左室后壁心肌血供来源。这是RCA两支主要的分支。

31 右冠中间为垂直段，运动速度最快的一段血管，也是模糊伪影容易产生的地方。在轴位上的表现不同，中段为圆形断面，远段为条状。

32 添加轴位图像

33 冠状动脉走行及其主要分支 左主干（left main artery, LM）：由主动脉根部左前窦发出，走行于肺动脉肝于左心耳之间，到发出左旋支之前。很少有其他细小分支。长度变化大5-10mm不等，甚至缺如。内径变化不大，约5mm。偶尔LM分叉处形成三支分叉形血管，中间为中间支（intermedius branch, IB）。

34 LM

35 IB：原本认为是LAD的分支，

36 冠状动脉走行及其主要分支 前降支（left anterior descending, LAD）：是左冠的直接延续，绕肺动脉干左缘沿心脏的前室间沟下行，远端达心尖部，经心尖切迹转向心脏膈面，终止于后室间沟的下1/3。内径平均4mm。 主要分布前室间沟两侧的左右心室前壁、心尖部、心脏膈面下1/3、室间隔的前2/3区

37 LAD的主要分支： 对角支（ diagonal artery, DA ） ：起自LAD向左下斜行，1－3支不等
室间隔支（septal branch）：起自LAD的深面穿入室间隔，数量不等 左室前支 右室前支

38 LAD DA

39 CPR+ANGIO VIEW

40 由LAD发出向室间隔深面走行的室间隔支 MIP两个位置

41 冠状动脉走行及其主要分支 左旋支（left circumflex, LCX ）：是左冠的另一分支，沿左房室沟左行，绕心左缘（钝缘）至膈面，终止于心脏左缘的左室后壁。平均内径3.5mm。 分布到左心房、左室前壁心底部、左室左缘、左室后壁近侧缘部 房室沟：left atrioventricular groove

42 LCX的主要分支： 钝缘支（obtuse marginal, OM）：于心左缘起自旋支，也可于旋支起始后不久发出，沿心钝缘脏向下斜行。数量不等。

43 OM LCX

44 有时LCX比较细小，OM相对粗大，注意走行于房室间沟内的就叫LCX，斜向下走行于左室侧壁的即为OM

45 左优势型，沿途发出数支OM，参与左室侧壁的血供

46 MIP+ANGIO VIEW

47 冠状动脉分段法 AHA分段法： RCA 近段（1） 中段（2） 远段（3） PDA（4） 3-4交界处是斑块好发位置
垂直段（中段）是冠脉血管中运动最快的一段。

48 冠状动脉分段法 AHA分段法： LM&LAD LM（5） LAD近段（6） LAD中段（7） LAD远段（8） DA1（9） DA2（10）
受心率影响最小的

49 冠状动脉分段法 AHA分段法： LCX 近段（11） 中段（13） 远段（15） OM1（12） OM2（14）
便于我们描述病变的位置，与金标准DSA对照 其实在实际工作中，LCX比较不如RCA及LAD那么粗大，除非左优势型。尤其LCX的显示情况不如DSA，一般只有近段及中段，近中段是斑块好发地段。由于显示不佳，容易漏诊。 受心率影响最大。有文献认为，LCX在50%的R-R间期为重建最佳期相；RCA是在收缩末期即300ms；LAD在70%的R-R间期为重建最佳时相。说明不同的冠脉由于走行位置不同、运动方向不同，所处的最佳重建时相是不同的，即使是每支血管的每个节段的最佳重建时相也是不同的，即出现最佳的图像的时相需要多次重建，需要消耗较多的工作时间。 当然，心率仍然是影响冠脉CTA成像质量最重要的因素。许多文献研究表明，心率与冠脉CTA的成像质量成反比，也就是说心率越快，越容易产生模糊效应，成像质量会下降。有人也研究了双源CT冠脉成像质量与心率及心率变异性和钙化负荷的关系，证明评价心率对CTCA诊断冠状动脉狭窄的准确性无明显影响，也就是说83ms的分辨率已经满足了大部分心率（心率<100次/分以下）检查的要求，即使是在舒张期找不到比较满意的成像时间窗，在收缩末期基本能满足诊断要求。目前我科如果心率>90次/分，还是会建议服用药物降心率，保证检查成功率。但是，如果心率波动比较大，会比较明显地影响成像质量。

50 冠脉常见疾病的CT表现 冠心病（coronary heart disease, CHD）
冠脉支架术（percutaneous coronary interventional, PCI，Stent） 冠脉搭桥术（coronary artery bypass graft, CABG, 冠状动脉旁路移植术） 壁冠状动脉（myocardial bridge, MB, 心肌桥） 冠状动脉瘘（coronary artery fistula） 冠脉先天变异 （coronary artery anomalies） PCI：percutaneous coronary interventional，经皮冠状动脉介入治疗术，指放入支架 （stent） PTCA：percutaneous transluminal coronary angioplasty,经皮冠状动脉腔内成形术，一般只球囊成形扩张，不送入支架

51 冠心病 定义：冠状动脉内形成粥样硬化斑块使管腔缩窄闭塞，造成心肌缺血缺氧损伤的疾病。 临床特征性表现：
症状：发作性胸痛、持续时间久 心电图：T波变化、ST段移位、病理性Q波 心肌酶学：肌酸激酶、心肌型肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶 高危因素：高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS） CHD是一种慢性炎症状态，某些炎症因子作用于冠状动脉，损伤内皮细胞，产生某些能激活血小板的物质粘附于受损的血管。随后，动脉壁增厚，管腔内由炎症坏死物质、脂质、纤维共同形成斑块。 老的方法冠心病的分型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。 慢性稳定性心绞痛，急性冠脉综合征。

52 粥样斑块的病理学特点： 进程：脂质点、脂质条纹、斑块前期、粥样斑块、纤维粥样斑块、复合性斑块
构成：纤维帽（平滑肌细胞+细胞外基质）和脂核（泡沫细胞+脂质+巨噬细胞+坏死物质+钙盐） 分类： 稳定性斑块 （stable plaque） 不稳定斑块（unstable plaque,又称易损斑块, vulnerable plaque） 稳定性斑块：纤维帽较厚，脂核小，巨噬细胞少，不是越炎症的钙化狭窄越严重，它反而形成了一个类似于支架的支撑物，管腔无严重狭窄，不需PTCA处理 不稳定斑块：纤维帽厚，脂核大，巨噬细胞多，新生毛细血管，斑块内出血、溃疡较多见，易发生破裂，形成血栓，导致ACS的发生。基质金属蛋白酶。 脂质点、脂质条纹、斑块前期、粥样斑块、纤维粥样斑块、复合性斑块

53 目前冠脉CT成像（computed tomography coronary angiography, CTCA）无法辨认斑块内的构成，只能大致将斑块分为：
钙化性斑块 非钙化性斑块 混合性斑块 MRI的组织分辨率是最高的，可以看到斑块内的出血，溃疡，新鲜的出血甚至可以有强化。局限于颈动脉斑块的研究较多，因为斑块比较大。MR的空间分辨率不如CT，但也在接近，达到亚毫米级，0.4*0.4*0.4mm，各向同性，但扫描时间延长 有人研究过CT值和斑块性质的划分：富含脂质则<50HU, 50-90HU为纤维性斑块，大于100HU为钙化性斑块，部分容积效应的影响

54 斑块形成部位的特点： 好发于冠脉三大分支的近段及血管分叉处 血管绕心壁表面走行时，靠近心肌的一侧易发生斑块，斑块常呈偏心性

55 CTCA表现： 管壁形成斑块，管腔狭窄 管腔闭塞，腔内造影剂充盈缺损或密度减低 瘤样扩张 侧支血管形成
血管重塑（vascular remodeling）：早期正性重构positive remodeling；晚期发生负性重构negative remodeling,往往负性重构的斑块相对较为稳定 其实总的来说就是观察到斑块，致使管腔发生了严重的狭窄，与患者的症状有关，经过治疗后能明显地改善症状。 但不一定是严重的狭窄就会引发典型的胸痛症状，60%的狭窄，结合心肌核素显示，心肌有无缺血的表现再决定是否进行PTCA 瘤样扩张相对少见，幼儿有一种川崎病，可以致使冠状动脉瘤样扩张，超声做的比较多 侧支血管形成，比较常见的是LAD闭塞后，PDA的远端代偿，跨过心尖部供应室间隔的下1/3。或者RCA远端闭塞后，LAD远端跨过心尖部，供应后室间沟周围的心肌 还有一种情况就是在完全闭塞的时候，我们可以看到闭塞段远侧的血管内有造影剂充盈，这就是通过侧支血管来的，因为CTCA是通过静脉打造影剂，而不是像DSA那样选择性造影，可以显示闭塞段德长度。

56 CT上无法区别稳定性和不稳定性斑块，大致分为钙化性斑块、非钙化性斑块和混合性斑块

57 Q3 非钙化性斑块

58 混合性斑块

59 管腔闭塞，长段充盈缺损

60 弥漫性病变，冠脉全程钙化 女，70岁，阵发性心绞痛。

61 MIP图像

62 ANGIO VIEW

63 软斑块 病例一、男，44岁。阵发性心绞痛。

64 真正的垂直横段位及MIP

65 斑块的好发位置，LAD的近段病变，VR+ANGIO VIEW

66 病例二、男，71岁。反复发作性胸痛，心电图动态改变。

67 每一支血管每个节段都要仔细评估

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74 病例三、女，51岁。胸闷不适三月余。

75 BD和BS，LAD起始段狭窄，中段浅表性心肌桥

76 Q1处狭窄率45%左右

77 严重钙化无法评估

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80 病例四、男，64岁。无明显胸部症状，有糖尿病、下肢血栓闭塞性脉管炎病史。

81 LAD近段混合性斑块

82 Q5>95%,LCX接近闭塞

83 横断面图像显示左室游离壁心肌梗死，证实了LCX闭塞的可能性更大。
左室侧壁心肌变薄，心内膜心肌减低，提示心肌梗死

84 合理应用CTCA的专家共识（2010年） 对于临床轻-中度怀疑冠心病的人群，无创性CTCA可能得益最大。
什么叫轻-中度怀疑 高度怀疑 如何判断显著性钙化？ 阴性预测值最高，阳性预测值相对较差。

85 冠脉支架术 评估支架的位置、长度、有无血栓形成和内膜增生、腔内是否通畅，有无再狭窄。 CTCA表现： 局限性：评价3.5mm以上的支架
支架呈平行轨道征或弹簧圈样 支架腔内出血充盈缺损提示支架再狭窄 局限性：评价3.5mm以上的支架

86 早期支架内伪影严重，基本无法评估

87 女，65岁。2006年于左前降支安装支架一枚。

88 支架近端再狭窄

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90 冠脉搭桥术（CABG） 评估桥血管（内乳动脉及大隐静脉）是否通畅，有无再狭窄 同时需要评估原来冠脉的大致情况 局限性：动脉夹金属伪影
扫描时注意事项：从头到脚方向，心脏部分成像是用较小PITCH值，在心脏以上部分用较大的PITCH值。扫描范围整个胸部 Ao-SVG-PDA

91 较常见的三种搭桥血管路径： 升主动脉-大隐静脉-后降支（Ao-SVG-PDA） 左内乳动脉-左前降支远段（LIMA-LAD）
升主动脉-左侧桡动脉-钝缘支（Ao-LRA-OM） SVG：great saphenous vein LIMA：left internal mammary artery LRA：left radial artery

92 VR

93 CPR 左边：大隐静脉桥-OM 右边：内乳动脉桥-LAD

94 左内乳动脉-LAD

95 Ao-左侧桡动脉-OM

96 内乳动脉-PDA远端的桥，

97 桥血管上段有斑块形成，中段管腔比较狭窄

98 原始血管的情况

99 三支病变，选择CABG

100 壁冠状动脉（心肌桥） 定义：冠状动脉主要走行于心外膜下的脂肪组织内，如果冠脉某一段走行中被浅层心肌所覆盖，这段动脉称为壁冠状动脉（parietal coronary artery）,覆盖这段动脉的心肌纤维称为心肌桥。 最常见于左前降支中段，心肌桥的厚度一般为2－4mm，根据心肌纤维覆盖的厚度可分为深埋型＆浅表型。

101 临床表现：不同程度引起心肌缺血，出现心绞痛等。以内科保守治疗为主。
传统冠脉造影（conventional coronary angiography, CAG）：挤牛奶征 CTCA表现：冠状动脉未走行于脂肪组织内，表面有心肌覆盖。CPR旋转到一定角度显示最佳。可了解心肌桥的位置、长度、深度。

102 患者，男，59岁。曾有心绞痛病史。

103 CPR

104 垂直轴位显示深埋于心肌内

105 MIP+VR

106 冠状动脉瘘 定义：冠状动脉或其分支直接与右心房、右心室、肺动脉及冠状窦之间的异常沟通。
冠状动脉－右心、肺动脉多见，冠状动脉－左心少见。可并发PDA、F4等。临床为心肌缺血。 CTCA表现：正常分布冠状动脉的一部分均匀或局限性瘤样扩张延长，与心腔沟通或异常血管沟通，扩张血管内可见血栓形成。

107 冠状动脉瘘 LCX起源异常+RCA-Ao瘘

108 粗大的DA血管，注入左心室腔内

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112 冠脉发育异常 定义：胚胎期由于发育上的原因导致冠状动脉的起止、分布和交通异常。 临床：一般无临床症状，有时也可引起心肌缺血、心绞痛等。
分类： 起源 走行：壁冠状动脉、重复冠状动脉 终止：冠状动脉瘘、终止于心外、冠状动脉弓

113 起源异常： 高位起源 多个开口 冠状动脉起源于后窦 单支冠状动脉 冠状动脉起源于肺动脉 RCA起源于左窦 LM缺如、LAD起源于左窦
LCX缺如、LCX起源于右窦

114 右冠起源于左冠窦，细小 右冠起源异常

115 CPR+MIP

116 单心室，RCA，LM均起自右窦，LCX缺如

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118 双源CTCA与CAG对照 敏感性（sensitivity） 特异性（specificity）
阳性预测者（positive predictive value, PPV） 阴性预测值（negative predictive value, NPV） 诊断准确性（diagnostic accuracy） 基于每个病人（per-patient）、每支血管（per-vascular）、每个节段（per-segment） 敏感性：真阳性率：a/(a+c)；与假阴性率互补，即漏诊率，敏感性越高，漏诊的越少 特异性：真阴性率：d/(b+d)；与假阳性率互补，及误诊率，特异性越高，误诊的越少 阳性预测值：阳性结果的准确性，a/(a+b) 阴性预测值：阴性结果的准确性，d/(c+d) 准确性：(a+d)/(a+b+c+d)

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122 总结经验如下： 把握CTCA扫描过程中的每个细节 针对每一支寻找成像的最佳时相，图像质量是提高诊断准确性的基本前提
判断管腔狭窄率结合多个时相、灵活运用面积法 学会鉴别各种伪影 横断面图像始终是观察病变的基本图像

123 THANK YOU!