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脑性瘫痪的 Bobath 疗法 （三） -促通
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促通头部控制训练
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促通可以激发患儿的潜在能力，获得主动、自动反应和动作技巧。
脑性瘫痪的 Bobath 疗法治疗手技促通 促通可以激发患儿的潜在能力，获得主动、自动反应和动作技巧。 促通之前或同时，应先改善肌张力，采取抑制—促通手法，不急不躁地等待反应，不要妨碍患儿的自身动作，刺激程度要适当。
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大运动发育规律：抬头→翻身→坐→爬→跪→站立→行走”
促通头部控制 促通躯干控制 促通上肢负荷体重 促通翻身运动 促通坐位控制 促通四点支撑位及四爬移动能力 促通膝立位、立位控制能力 促通步行控制能力
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一 促通头部控制能力 （一）头部控制能力发育的重要性 （二） 头部控制能力发育的必须条件 1 头抗重力功能的发育 2 矫正反应发育成熟
3 俯卧位上能够用手支持体重
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促通坐位竖头稳定 方法1 体位：床上坐位 方法：将两手放在患儿 的两肩部，将患儿肩部压 向下方及外侧。 作用：支持患儿的同时， 促抬头，矫正肩上举的 异常姿势。
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（三）阻碍头部控制能力发育的因素 肌张力改变 肌肉无力 原始反射残存或矫正反应的缺如 异常运动：震颤、不随意运动等
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方法2 ： 将两手放在患儿的两肩部，前后倾斜或摇晃。 作用：促竖头稳定。
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方法3 体位：圆滚上坐位、膝上坐位、侧坐位或伸腿坐位 方法：同上肢上举（抑制） 作用：促抬头，促伸展，抑制全身屈曲占优势的痉挛型脑瘫患儿。也可用于肌张力低下型头、躯干前倾患儿。 思考题：以下三种手法有何异同？
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方法4 膝上坐位手支撑
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方法5 球上坐位
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促通俯卧位抬头 方法1 治疗师膝上俯卧位：
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方法2 球上俯卧位：
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方法 3 滚桶、毛巾卷等手支撑
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家庭训练 方法1 三角垫上俯卧位
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方法2 母亲腿上俯卧
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方法3 母亲胸前俯卧或坐位
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方法4 竖直抱位：
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（2）促通头部向侧方矫正活动
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（3）促通颈部伸展的训练：少用
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（4）促通头部正中位指向 头部正中位放玩具 手口眼（手足口协调）
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（5）促通头部回旋 方法1：治疗师膝上骑跨坐位
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方法2 ：球上仰卧位 方法3 ：球上俯卧位
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附：抗重力头立直促通
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促通躯干控制能力
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躯干控制能力发育是在头控制能力发育后，但两者有重叠。
儿童需要躯干控制能力的发育，合适地保持躯干、肩部和骨盆的位置，能够屈伸和旋转躯干，才能保证坐、翻身及上肢随意运动的发育。
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一 促通俯卧位躯干伸展与屈曲统合的训练 体位：俯卧位，手支撑 方法：治疗师双手控制患儿双肩，通过肩部轻轻向胸部加压；也可从一侧肩部向对角线加压。 作用：促通俯卧位屈曲和伸展统合 体重部分侧方移动
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二 促通仰卧位躯干伸展与屈曲统合的训练 体位：仰卧 方法：治疗师双手握患儿前臂周围，将患儿上肢向下方和侧方牵拉，同时屈患儿髋部。 作用：促通俯卧位躯干伸展与屈曲统合
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三 促通坐位与躯干矫正反应 体位：坐位 方法： 作用：坐位躯干的调整
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促通翻身运动
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一 促通体轴回旋 体位：侧卧 方法： 作用：促通躯干回旋，促进翻身，也为侧坐位及站起作准备 附：坐位回旋： 主动回旋：
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二 促通翻身运动 1 促通球上翻身
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2 促通仰卧位翻身： 注意：手先移位：主动、被动
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各体位双上肢负荷体重是坐位、坐位体位转换、爬行等运动发育的基础
促通用上肢负荷体重 正常：手支撑：四-五个月左右 各体位双上肢负荷体重是坐位、坐位体位转换、爬行等运动发育的基础
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一 肘支撑和手支撑（如前述） 二 促通俯卧位骨盆的控制(负重）和重心后移的训练 体位：俯卧或球上俯卧，注意上肢充分伸展和重心后移 功能：
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三 促通肩胛带、头部和躯干间运动分离的训练
体位：俯卧位，手支撑，双下肢外展 方法：治疗师双手控制患儿双肩或骨盘部，通过肩部轻轻对侧髋关节加压；也可从一侧髋关节向对侧肩胛方退。 作用：双上肢负荷体重，促通肩胛带、头部和躯干间运动分离
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四 促通上肢保护性伸展反应的训练方法 1 俯卧位以上肢支持体重 从下方将患儿抬起，或向后方拽肩胛带，慢慢地向侧方动摇，以此来诱发伸展上肢，并以其手承载体重。 2 四爬位以上肢支持体重
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坐位的上肢保护性伸展 对正坐位的患儿，治疗师要事先不告知，突然进行向前方、侧方推动，使患儿上肢伸展，保护身体不倒并恢复正坐位。
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五 促通坐位上后方支撑
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六 伸腿坐位促通上肢支撑能力的训练
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促通坐位控制能力
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一 坐位控制能力发育的必须条件 1.控制头部的能力发育 2.在俯卧位上有支撑性，从肘支撑到手支撑 3.脊柱伸展（至第三腰椎） 4.髋关节能充分屈曲，并与躯干出现分离动作 5.体轴回旋能力 6.躯干的矫正与平衡反应建立 7.上肢保护性伸展反应建立 8.具有姿势转换的能力，即从卧位向坐位转换，从坐位向四点位支撑 具备1-4项，可以坐 再具备5-8项，既可以自由坐，并再此基础上进行各体位转换
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二 阻碍坐位控制能力发育的因素 1缺少上述必须条件的1-4项 2 肌张力改变 3原始反射残存 4 有异常运动
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坐位在大运动的发育过程的位置： 仰卧--坐位 俯卧--坐位 坐位-侧坐位转换-四点支持位-膝立位-立位 坐位训练：仰卧位和俯卧位到坐位训练 坐位训练 坐位-侧坐位转换-四点支持位 侧坐位：双下肢向侧方伸出，一侧下肢压住另外一侧下肢，躯干回旋，重心放在两侧臀部。 体位转换训练
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三 促通坐位控制能力的方法 1.俯卧位到坐位的转换 俯卧位-肘支撑-手支撑-四点位-坐位 2.仰卧位到坐位的转换 仰卧位拉起 也可以仰卧位先到俯卧位再坐起
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3 坐位时躯干调整能力训练 方法：坐位，治疗师在患儿身后，双手握住骨盆。 如控制好，可以前后左右摇晃。 注意：各种类型脑瘫的坐位训练方法： 4. 促通坐位及伸腿坐位（长坐位）平衡
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坐位向侧坐位转换： 目的： 促通稳定的侧坐位、侧坐位姿势转换（侧坐位向四点支持位转换） 5 促通经坐位的侧坐位转换 6促通经膝立位的侧坐位转换
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7 促通侧坐位向四点支持位转换
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促通四点支撑位及四爬移动能力
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一 四点支撑位及四爬移动能力发育的必要条件
四点支撑位及四爬移动能力是小儿将身体从床上抬起抗重力的重要阶段，需要发育中更高的条件： 1.头控成熟 2.脊柱伸展，核心肌力发育成熟 3.上肢支撑性发育成熟 4.下肢支撑性发育成熟，高度的平衡能力 正常小儿7-8月即可四点支撑位
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二 四点支撑位及四爬移动能力发育异常原因 必要条件未发育成熟 身体协调性差
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三 促通腹爬 促通双下肢分离训练 促通对角线运动训练 注意：有些患儿可以跳过腹爬阶段发育，但协调性一般较差。
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促通四爬 （1）促通促通四爬位的准备； （2）促通骨盆的控制和四爬位平衡反应； （3）促通四爬位的移动。
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四 促通四点支撑位的训练 1 圆滚上四点支撑位
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2 床上四点支撑位训练 四点支撑-三点支撑-伸展侧下肢向前迈出-屈曲侧下肢伸展，外展外旋
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五 促通四点支撑位平衡反应（两点支撑）
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注意：偏瘫患儿重点做患侧，也就是患侧上肢伸直负重，下肢屈髋屈膝
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六 促通四爬移动 三点支撑即可以训练四爬移动：对角线移动
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站立行走的条件
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促通膝立位、力位控制能力 促通各种体位时足部负荷体重的能力（下肢肌力）。 促通用屈曲躯体负荷体重。 促通立位平衡。 促通膝立位、单膝立位、膝立位至单膝立位、四爬位至单膝立位等。
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1.促通用屈曲体位负荷体重
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2 促通立位平衡 .促通立位平衡
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3 促通膝立位
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4 促通单膝立位
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5 促通膝立位向单膝立位转换
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6 促通立位
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7 四点触地立位训练
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从蹲位站起
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从椅子上站起和坐下训练
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家庭训练： 从蹲位站起 抓物站立及重心移动 独站训练 侧方行走
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促通步行控制能力
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脑性瘫痪的 Bobath 疗法治疗手技康复训练的主要内容
促通骨盆的对称性及左右两侧的分离运动。 反复练习从卧位→四爬位→站立的姿势变换。 练习抓物站起
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脑性瘫痪的 Bobath 疗法治疗手技康复训练的主要内容
增强步行的欲望，创造步行的机会，使用辅助器具。 正确分析步行模式，通过手技抑制异常模式，促通正常模式。
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第三部分 刺激浅表与本体感受器 刺激浅表与体表感受器是Bobath为提高患儿一定部位肌肉的姿势张力（肌紧张）在四肢躯干上有规律地或任意地叩击后出现肌紧张，自动保持患儿正常姿势的促进手法。治疗时要注意观察患儿局部的反应，避免发生联合反应，此法多用于治疗手足徐动型、弛缓型和失调型脑瘫，以保持一定姿势。 91
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（1）加压或负重：一边施加压迫，一边配合抵抗或单独的使用体重负荷，以对躯干、四肢进行自动调整运动为目的。可以在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种体位进行。
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（2）放置及保持：将肢位按要求放在一定的位置上，或肢体在无帮助的情况下，停留在某一位置。肢体重量的刺激正常姿势反应的反馈，对姿势变化自动的肌肉调整。可在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种姿势做上肢、下肢各种肢位变化，目的是提高肌群的收缩和固有感受器的感受性。
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（3）扣击：刺激固有感受器、体表感受器来提高肌紧张的方法，对四肢、躯干规则或不规则地用叩击手法而达到肌紧张目的，为获得能自动的保持肢位的促通手技。
抑制性叩击 压迫性叩击 交互性叩击 搓擦性叩击
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1、抑制性叩击法 叩击刺激固有感受器和表在感受器而使颈部、躯干部、四肢的肌张力增大，力图使桔抗肌活化方法为抑制性拍击。
叩击刺激固有感受器和表在感受器而使颈部、躯干部、四肢的肌张力增大，力图使桔抗肌活化方法为抑制性拍击。 局部发生肌紧张时，不是直接触及这个部位的肌肉，而是在小范围内，瞬间地反复给予叩打刺激，激活拮抗肌的功能。 95
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2、压迫性叩击 压迫性叩击是刺激关节感受器和肌梭,同时激活主动肌、拮抗肌、协同肌，主动肌与拮抗肌用同样的长度，维持中间位的方法。压迫性叩击多用于增加姿势张力、对抗重力、维持一定姿势。适用于活动过度、缺乏稳定性、不能维持一定姿势的手足徐动型脑瘫或失调型脑瘫，如坐不稳、平衡功能障碍的患儿。 96
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交替性叩击是利用相反神经支配，诱发立直反射、平衡反射出现的手法。
3、交互性叩击 交替性叩击是利用相反神经支配，诱发立直反射、平衡反射出现的手法。 为了保持患儿很好保持中间位情况，对于足徐动型、失调型患儿做交互拍击，也为了促通痉挛型儿童的平衡反应而使用。 97
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4、扫刷样叩击 搓擦性叩击是在一定肌肉及对应皮肤上给予强烈刺激，使主动肌与共同肌被激活，增强肌紧张的手法。
搓擦性叩击是在一定肌肉及对应皮肤上给予强烈刺激，使主动肌与共同肌被激活，增强肌紧张的手法。 例如对上肢支撑俯卧位的患儿，训练师用手支持下颌作头部调节，当小儿自发地出现头部上抬动作时，训练师就撤回支持下颌的手，当小儿头部要下垂时，训练师用手在小儿下颌部作轻抹（扫）叩击，使小儿头部上抬，保持正中位置。 对痉挛性偏瘫、上肢屈曲的患儿在坐位上肢上举时，训练师可用双手在上肢的两则．从近端向远端在伸肌、屈肌上做轻抹叩击此时患儿可出现上肢伸展并保持这种姿势。 98
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叩击手法注意事项： 训练师要根据患儿病情，选择适当的叩击手法。治疗中注意观察患儿反应，防止刺激过强过弱。过强引起异常反应，过弱达不到刺激要求。治疗时如引起紧张性姿势反射活动，出现肌紧张，应立即停止叩击。开始叩击时，由于刺激不强，肌张力较低，往往不出现反应，这是因为刺激尚未达到阈值，还需要一个过渡时期，所以要继续坚持反复叩击，当达到一定的阈值后，就可以出现反应。
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bobath治疗基本思路 1、正确评价患儿的神经发育水平、运动能力的发育状况，确定主要的异常姿势和异常反应。 2、确定主要问题 经过以上评价后，首先要确定诊断，找出患儿存在的主要问题，按照主、次要问题一一例举出来，最好记录并做简要的说明，便于决定下一步的治疗及下一次评价的对比参考。
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3、确定治疗目标 治疗目标是根据患儿存在的主要问题及小儿发育的规律设计的，一般情况都设两个目标：
短期（近期）目标：就是经过治疗，能最快达到、最先被纠正的目标，也可以说是治疗的最初目标。 长期（远期）目标，就是通过较长时期的：治疗能达到的目标，也可以说是最终或接近最终的目标：正常化、生活独立、生活自理、部分生活自理。 对于不足18 个月的患儿谋求正常活动的可能性 ,年龄较大的患儿，以适应社会环境最必要的机能为目标 。
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短期日标可以一个阶段一个阶段的设计，一般情况需等这个阶段目标完成后，再设计进行第二个目标，有时需设计多个，但这也不是绝对的。因为一种发育中往往孕育着另一种发育，小儿并不是要等完全坐稳了才开始爬，有时也是同时进行，最终的目的都是为了完成最后的长期目标。 这两种目标的设计必须按照小儿的发育规律，结合患儿的具体情况，设计出切实可行的治疗方向。
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各月龄小儿的治疗目标 4月：头部控制 4-5月：仰卧位向侧卧位翻身、手支撑、头和躯干矫正反应
6月：体轴回旋、仰卧位向俯卧位翻身、坐位前方平衡 7-8月：腹爬、四爬、坐位侧方平衡、膝立位和抓物站立 9-10月：自由坐、独站（需手协助）、扶物向侧方行走 12月：独走
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4、设计治疗方案 评价的最终目的就是为了治疗，为了设计出最佳治疗方案，使患儿早日康复。治疗方案的设计，要根据治疗的目标及患儿存在的问题制定，Bobath治疗法主要是运动障碍的康复，必须在找出主要问题后，经过分析产生问题的原因，设计出纠正的方法，按照Bobath的观点设计出应该抑制什么，促通什么。治疗时不必机械地让患儿一定要完全达到这个阶段后才开始下一阶段的训练，可参差进行。使患儿经过周密地安排、合理的方法，达到康复的目的。
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Bobath治疗的个人体会 2 我们所学到的Bobath手技基本上以被动为主，实际现代Bobath也强调引导、诱发主动参与完成。
治疗一定要因人而异，全面分析，既要发现患儿缺点，也要发现患儿优点。 Bobath治疗手技可以有几千种，不在于你掌握了几种，更重要的是理解Bobath治疗理念，怎样应用Bobath分析问题，怎样应用Bobath解决问题。
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