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第二十七章 小肠疾病病人的护理 外科护理学教研室 尹崇高
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学习要求 了解：小肠的解剖和生理；肠梗阻的病因与分类、病理生理，肠套叠。 熟悉：肠梗阻的临床表现、诊断要点、处理原则；粘连性肠梗阻、肠扭转。
掌握：肠梗阻病人的护理措施。
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第一节 解剖生理概要 一、解剖 1、小肠包括十二指肠、空肠和回肠。成人小肠全长约3～5m，切除50%可无明显临床症状，但若残留小肠不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合征表现。
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2、空肠和回肠血液供应来自从腹主动脉分出的肠系膜上动脉，该动脉又继续分支，各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。
近端小肠仅有初级动脉弓，越向远端则可有二级和三级弓，故手术中可通过对动脉弓的观察来判断空肠和回肠。
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3、小肠淋巴管起源于小肠绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部淋巴结，再继续向上引流，直至乳糜池。若手术中伤及乳糜池，可导致乳糜腹。
4、小肠的神经包括交感神经和副交感神经。
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二、生理 小肠是食物消化吸收的主要部位,分泌碱性肠液，还吸收水、电解质、各种维生素及内源性物质每天约达8000ml，故若出现肠梗阻、肠瘘等小肠疾病时易引起严重的营养不良和水、电解质、酸碱平衡失调。
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第二节 肠梗阻 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠梗阻(intestinal obstruction)。
第二节 肠梗阻 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠梗阻(intestinal obstruction)。 肠梗阻是外科常见的急症之一，尤其绞窄性肠梗阻死亡率较高。
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二、病因与分类 （一）按肠梗阻发生的基本原因分类： 1、机械性肠梗阻(mechanical intestinal obstruction) 最常见，系各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍所致，如肠腔堵塞、肠管受压和肠壁病变。
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2、动力性肠梗阻 是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致肠内容物不能正常运行。可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻两类。
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3、血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。
随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。
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A. 肠管堵塞 蛔虫导致的肠梗阻
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B.肠腔受压 嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致
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C.肠壁病变 炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻
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（二）按肠壁血运有无障碍分类 1、单纯性肠梗阻 仅为肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。 2、绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction) 肠梗阻发生后，伴有肠管血运障碍。
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（三）其他分类 按部位分： 高位肠梗阻 低位肠梗阻 按梗阻程度分： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按发展快慢分： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻
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二、病理生理 （一）肠管局部的病理生理变化（单纯性机械性肠梗阻）： 梗阻以上肠蠕动增多；梗阻以上肠管膨胀；梗阻以下肠管瘪陷；膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在。
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急性完全性肠梗阻 肠腔压力↑→静脉回流受阻→肠壁水肿、增厚、呈暗红色→动脉血运受阻→肠管变成紫黑色→坏死、穿孔。 慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚，腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。
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（二）全身性病理生理变化 1、体液丢失和电解质、酸碱平衡失调 高位肠梗阻易导致代谢性碱中毒；低位肠梗阻易导致代谢性酸中毒；大量钾的丢失易导致肠壁肌张力减退及心律失常。
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2、细菌繁殖和毒素吸收 肠壁血运障碍致通透性增加，易引起全身性感染或中毒。
3、呼吸和循环功能障碍 大量积气积液导致膈肌上移，影响肺的通气和换气，体液丧失、水电解质酸碱平衡紊乱及细菌的大量生长繁殖均可导致微循环障碍，甚至发生MSOF。
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三、临床表现 （一）症状 肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的，共同表现：痛、吐、胀、闭 1、腹痛 机械性肠梗阻为阵发性绞痛；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹痛，阵发性加重；麻痹性肠梗阻为全腹胀痛。
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2、呕吐 高位肠梗阻呕吐早而频繁，主要为胃内容物；低位肠梗阻呕吐出现较晚，呕吐物呈粪样，若吐出蛔虫，多为蛔虫团引起的肠梗阻；麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性；绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体。
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3、腹胀 高位肠梗阻腹胀轻；低位肠梗阻腹胀明显；闭袢性肠梗阻腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻表现为均匀性全腹胀。
4、停止排便排气 完全性肠梗阻，多不再排气、排便，但高位肠梗阻早期例外；不完全肠梗阻可有多次少量排气、排便；绞窄性肠梗阻，可排带粘液样血便。
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腹痛，伴有肠鸣
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呕吐：部位越高呕吐越早且频繁
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腹胀：程度与梗阻部位有关
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（二）体征 1、腹部 视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀 触诊：单纯性肠梗阻腹壁软，轻度压痛；绞窄性肠梗阻出现腹膜刺激征，有压痛性包块（受绞窄的肠袢）；蛔虫性肠梗阻常在腹中部触及条索状团块
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叩诊：麻痹性肠梗阻全腹叩鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔有渗液时，移动性浊音（+）
听诊：机械性肠梗阻肠鸣音亢进，有气过水音或金属音；麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失 2、全身 单纯性肠梗阻早期多无明显全身性改变，晚期可有唇干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水体征。
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三、诊断要点 病人有腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便的表现 直肠指检 若触及肿块，可能为直肠肿瘤；若见指套染血，应考虑绞窄性肠梗阻 腹部X线检查见扩张的胀气肠袢、气液平面 实验室检查 肠梗阻后期血红蛋白及红细胞压积升高。绞窄性肠梗阻时，可见明显的白细胞计数及中性粒细胞比例增加
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X线所示：肠梗阻
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四、处理原则 （一）基础治疗 1、胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一 2、纠正水、电解质及酸碱平衡失调 输液的量和种类根据呕吐及脱水情况、尿量并结合血液浓缩程度、血清电解质值及血气分析结果决定
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3、防止感染 使用针对肠道细菌的抗生素防止感染、减少毒素的产生
4、支持治疗 禁食者经静脉提供必需的营养物质 5、病因治疗
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（二）解除梗阻 1、非手术治疗 适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻 2、手术治疗 适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及经非手术治疗无效的肠梗阻病人
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手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术
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如肠切开取异物，肠扭转复位术。
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B.肠切除肠吻合术 C.短路手术
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D.肠造口和肠外置术
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五、护理措施 （一）非手术治疗的护理 1、饮食 肠梗阻病人应禁食 2、胃肠减压 3、体位 4、缓解腹痛和腹胀 可应用阿托品类抗胆碱药物解除胃肠道平滑肌痉挛，使腹痛得以缓解
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5、呕吐的护理 6、记录出入液量和合理输液 观察和记录呕吐量、胃肠减压量和尿量等 7、防止感染和脓毒症 8、严密观察病情 绞窄性肠梗阻的临床特征：
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①腹痛发作急骤，为持续性剧痛，或持续性疼痛阵发性加重；剧痛伴腰背痛
②呕吐出现早、频繁，呕吐物或胃肠减压液均为血性 ③腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触痛性肿块 ④肛门排出血性物
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⑤出现腹膜刺激征，肠鸣音由亢进转为减弱或消失
⑥早期出现休克，抗休克治疗无效，体温升高 ⑦腹腔穿刺抽出血性液；白细胞升高；X线检查可见孤立、突出胀大的肠袢，位置固定不变，或有假肿瘤状阴影或肠间隙增宽
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（二）术后护理 1、观察病情 观察病人的生命体征、腹部症状和体征的变化 2、体位 血压平稳后给予半卧位 3、饮食 禁食，禁食期间给予输液
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4、胃肠减压和腹腔引流管的护理 妥善固定引流管，保持引流通畅，避免受压扭曲
5、并发症的观察与护理 6、活动 病情允许鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连
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一、粘连性肠梗阻 较为常见，发生率20～40% 一、原因：手术（最多），炎症，损伤，出血
二、肠粘连引起肠梗阻的条件：①肠腔缩窄；②粘连牵扯成角；③粘连带压迫；④肠袢套入粘连环；⑤肠袢在粘连处扭转。
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粘连性肠梗阻
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三、注意：手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调多发生在术后3～4日，肛门排气排便后症状自行消失。
四、预防：①及时，正确治疗腹腔炎症；②术中注意事项；③术后早期活动促进肠蠕动及早恢复
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二、肠扭转 (volvulus) 一、性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 二、扭转方向：顺时针旋转多见 三、程度：轻：360°以下
重：2～3周 四、部位：小肠 乙状结肠
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（一）小肠扭转 1、多见于青壮年 2、诱因：饱食后剧烈活动 3、症状特点：①腹痛发作突然；②牵涉腰背部；③喜胸膝位或蜷曲侧卧位； ④呕吐频繁、腹胀不显著； ⑤易休克
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（二）乙状结肠扭转 1、多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。 2、低压灌肠：量常少于500ml 3、X线平片：马蹄状双腔充气肠袢 4、钡灌：尖端呈“鸟嘴”形
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五、治疗 1、方法：及时手术 2、方式：①扭转复位术；②肠切除术
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三、肠 套 叠 (intussusception)
一、小儿肠梗阻的常见病因 二、80%发生于2岁以下儿童 三、多为回肠末端套入结肠
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四、三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块 五、X线：气钡灌肠，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状
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四、慢性肠套叠 一、多见于成年人 二、原因：肠息肉、肿瘤 三、治疗
1、早期：空气钡剂灌肠复位，疗效>90%,压力为60～80mmHg. 2、手术方法：① 手术复位② 肠切除
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