血栓闭塞性脉管炎 Thromboangitis obliterans,TAO

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1 血栓闭塞性脉管炎 Thromboangitis obliterans,TAO
血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、小动静脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。 以下肢血管为主。北方多见。好发于吸烟男性青壮年。 1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病。 非化脓性炎症。

2 病因 吸烟 寒冷 潮湿 外伤 感染 性激素 遗传 免疫

3 【病 理】 非化脓性全层血管炎症伴血栓形成和管腔阻塞，呈节段性。节段之间内膜有正常血管，病变和正常部分界限分明。病理变化可分为：
1 急性活动期 2 消退期 3 稳定期

4 【临床表现】 一期(局部缺血期)： 患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。病理以血管痉挛为主。 有游走性静脉炎。
二期(营养障碍期)： 患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。病理以血管闭塞为主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形，小腿肌肉萎缩等营养性障碍。 三期(组织坏死期)： 患肢趾(指)端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现脓毒症而危及生命。

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7 Fontina分级 I 无疼痛，患者因其它疾病作检查时偶然发现此病。 II 间歇性跛行，根据跛行距离可将此级分为： IIa 跛行距离>200m IIb 跛行距离<200m III 静息痛， IV 出现坏死和/或坏疽

8 体征 跛行距离和跛行时间、皮温： 患肢皮温较健侧低2°。 肢体抬高试验(Buerger氏试验)：
患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后，观察足部感觉、肤色变化；然后让病人坐起，下肢下垂于床边，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，为阳性。 解张试验： 椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。

9 辅助检查 血流图:电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。 多普勒超声(Duplex) :动脉形态、管径和血流速度。
动脉造影:显示病变部位、程度和范围，以及侧支循环(闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征)。但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。 甲皱微循环检查 经皮氧分压测定 磁共振血流成像(MRA) 三维螺旋CT血管成像(CTA) 血管镜和血管腔内超声

10 动脉造影： 可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。

11 电阻抗血流测定检查

12 诊断要点 大多为青壮年男性，有吸烟嗜好 患肢有不同程度的缺血症状 有游走性浅静脉炎病史 足背动脉或胫后动脉搏动消失
一般无高血压，糖尿病，高血脂症等易致动脉硬化的因素 辅助检查

13 鉴别诊断 动脉粥样硬化闭塞症: >45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 多发性大动脉炎:
青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高 主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 急性动脉栓塞 雷诺征和雷诺病 糖尿病足: 糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高

14 治疗 原则: 促进侧支循环，重建血流， 改进肢体血供，减轻或消除疼痛， 促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。 重点是改善患肢的血液循环。

15 非手术疗法 A.一般疗法 严禁吸烟，休息。 防止受冷、受潮和外伤。 保暖，但不宜热敷。 患肢作Buerger氏运动。 止痛剂及镇痛剂。
慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞:镇痛泵

16 Buerger运动 平卧位，患肢抬高45°，2~3分钟。 坐位，双足下垂，足跟踏地。
作足背屈、蹠屈和左右摆动；足趾上翘并伸开，再往下收拢，每组动作3分钟。 再平卧保暖休息5分钟。 抬高足趾、足跟10次完成动作。 已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。

17 B.药物疗法(适合于I、IIa期患者) 中医中药四妙勇安汤。 抗血小板疗法：阿斯匹林、潘生丁、西洛他唑（培达） 、丁咯地尔（弗斯兰）
血管扩张药:妥拉苏林、酚妥拉明、罂粟碱 、硫酸镁。前列腺素E1扩张血管、抗血小板。 低右能改善微循环，促进侧支循环。 去纤维蛋白治疗 “抗栓酶”和“清栓酶” 。 基因治疗:VEGF 抗生素并发感染选用广谱抗生素。

18 C.物理疗法 超声波 肢体负压与正负压交替疗法 正压下促进血液回流，负压下促进血液进入肢体组织，从而可使肢体血流增加，血循环改善。
超声波　 肢体负压与正负压交替疗法 正压下促进血液回流，负压下促进血液进入肢体组织，从而可使肢体血流增加，血循环改善。 一般为－6.7～＋13.3KPa(-50～+100mmHg)相互交替，各保持10～15秒，治疗30～60分钟，每日1～2次，10～20次为1疗程。 高压氧

19 手术疗法 腰交感神经节切除术 适用于一、二期患者。 手术切除2～4腰交感神经节和神经链。 术前应行解张试验。 血管重建术 大网膜移植术
截肢（趾）术 神经压榨术

20 动脉旁路移植 适用于长段动脉闭塞者 动脉直接重建术 ① 动脉旁路移植术 适用于长段动脉闭塞者 ② 血栓内膜切除术 适用于短段动脉闭塞者
③ 动脉成形术 动脉旁路移植 适用于长段动脉闭塞者

21 动脉内膜剥除术

22 游离网膜移植术： A.大网膜裁剪； B. 动脉端—端吻合，静脉端—端吻合，大网膜裁剪延长，经皮下隧道拉至内踝上方

23 静脉动脉化手术 下肢广泛性闭塞，无合适的流出道 进行其他血管重建过程的患者

24 腔内治疗 球囊扩张成形术（PTA） 支架（stent）置放术 动脉内膜下动脉成形术(SIA) 导管溶栓术 血栓抽吸术 超声消融术 激光成形术

25 (1) 球囊扩张成形术(PTA) 特点 应用时间最长 疗效确切，长期随访的资料最全 方法简便 费用较低 是其它腔内治疗方法的基础

26 坏疽处理 干性坏疽: 保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 湿性坏疽: 去除坏死组织，抗生素，湿敷 清创截(趾、指)肢术