骨与关节畸形 济南军区总医院骨病科 宋若先.

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1 骨与关节畸形 济南军区总医院骨病科 宋若先

2 先天性髋关节脱位 发病率 白种人〉黑种人； 中国北方〉南方； 女孩〉男孩 ；

3 病因学 ★遗传因素 ★髋臼发育不良及关节韧带松弛 ★机械因素

4 髋臼上方发育差，其斜度称髋臼角，正常新生儿30º，随着发育逐渐变小，而先髋患儿随着发育不是变小而是变大，甚至达50~60º，因此髋臼失去对股骨头从上方的覆盖，使髋臼容积愈来愈小，愈来愈浅，进而脱位的股骨头压迫髂骨翼，在真臼上方又出现一假性髋臼。 股骨头发育小，股骨头骺延迟出现，随时间推移，股骨头失去球形而变的不规则。 股骨颈前倾角新生儿为20~30º，2岁时减小到15º左右，髋脱位者，由于髂骨翼对股骨头从内侧挤压，使股骨头向前旋转，前倾角不是随年龄 增长逐渐变小，而是愈来愈大，甚至高达60º以上。 病理变化（1）骨骼

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6 股骨头小，假臼，前倾角变大

7 髋臼上缘发育差，假臼

8 病理变化（2）软组织 盂唇内翻增生，关节囊松弛拉长，甚至呈葫芦状，横韧带上移，圆韧带肥厚拉长或拉断消失

9 先天性髋脱位诊断 (1)1岁以内 早期诊断—治疗最佳时期 常用检查方法（症状与体征）
先天性髋脱位诊断 (1)1岁以内 早期诊断—治疗最佳时期 常用检查方法（症状与体征） （1） 一侧下肢活动少，蹬踩力量小于对侧。更换尿布或洗澡时可及弹响。 （2）外观与皮纹 患侧臀部增宽，臀纹和腹股沟褶纹不对称，患侧升高，整个下肢缩短或外旋。 （3）股动脉搏动减弱 股骨头脱位后股动脉衬托消失，所以股动脉搏动减弱，股三角空虚。

10 臀部增宽， 臀纹不对称，患侧升高 下肢缩短

11 先天性髋脱位诊断 (1)1岁以内 （4）Allis征阳性 患儿仰卧屈髋屈膝，双足平放床上，双踝靠拢可见双膝高低不等，低者为脱位侧，这是股骨头脱位上移所致。 （5）Ortolani征或外展试验 患儿平卧，屈髋屈膝各90º，检查者两手握住膝关节同时外展外旋，正常小儿双膝外侧面可触及床面，如不能触及床面说明内收肌紧张，称外展试验阳性。当外展至一定程度突然弹跳，则外展可达90º，称为Ortolani征阳性，是髋脱位最重要体征。此法可靠，是新生儿3个月普查时重要检查方法。

12 Allis征阳性左侧

13 先天性髋脱位诊断 (1)1岁以内 （6）Barlow试验（弹出试验） 仰卧位，婴儿双髋膝各屈曲90º，检查者拇指放在大腿内侧小转子处加压，向外上方推压股骨头，感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳，当去掉拇指的压力，则股骨头又自然弹回髋臼内，称为阳性，是诊断髋关节发育不良，髋关节不稳的可靠方法。

14 先天性髋脱位诊断 (1)6个月以内 影像学检查 B超普查 新生儿及婴儿髋关节骨化中心未出现。
先天性髋脱位诊断 (1)6个月以内 影像学检查 B超普查 新生儿及婴儿髋关节骨化中心未出现。 4个月以上婴儿（髋臼指数，Perkin 方格，Shenton线）

15 先天性髋脱位诊断(2)1岁以上 常用检查方法（症状与体征） （1） 外观 臀部后突，会阴变宽，腰前凸增大。
（1） 外观 臀部后突，会阴变宽，腰前凸增大。 （2） 股三角空虚凹陷，可感到脱位的股骨头滑动。跛行步态 （3） 行走晚，一侧脱位时走路呈跛行，双侧脱位时表现为鸭行步态。 （4） 套叠试验 患儿平卧，屈髋屈膝各9º度，检查者一手握住膝关节，另手抵住骨盆两侧髂前上棘，纵向推拉患肢，髋部股骨头有上下滑动的感觉，称为阳性。说明脱位侧关节囊松弛。

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17 先天性髋脱位诊断(2)1岁以上 （5） Allis征及外展试验
（6） Trendelenburg试验 嘱小儿单腿站立，另腿尽量屈髋屈膝，使足离地。正常站立时对侧骨盆上升，脱位后股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降，称为Trendelenburg试验阳性。（周岁后会走路并配合检查的孩子才能做此项检查）

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19 先天性髋脱位诊断(2)1岁以上 影像学检查--X线基本检查方法
1 Perkin象限 正常股骨头位于内下象限，外下象限为半脱位，外上象限为全脱位。 全脱位分三度：Iº 股骨头仅向外方移位，位于髋臼同一水平。IIº股骨头向外上方移位，相当于髋臼外上缘水平。IIIº 脱出的股骨头位于髂骨翼的部位。 髋脱位时股骨头发育落后于健侧。

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21 先天性髋脱位诊断(2)1岁以上 2 髋臼指数 以双侧髋臼软骨(Y型软骨)中心点连续为Y线，从Y形软骨中心点向髋臼顶部外侧上缘突出点连线与Y线的夹角为髋臼角(也称髋臼指数)，正常值20~25º，小儿步行后逐年减小，12岁恒定于15º左右，先髋时，此角增大，达40º以上。

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23 先天性髋脱位诊断(2)1岁以上 3 Shenton线 正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线在一个抛物线上，称Shenton线，脱位时此线呈分离状态。 4CE角 Sharp角 臼头指数 5 前倾角 增大是髋脱位重要病理变化，术中实际测量。

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25 先天性髋脱位治疗 6个月以内婴儿----保守治疗 （ Pavlik 支具） 6个月至3岁幼儿--保守治疗（手法复位和石膏固定）
3~5岁常用术式---Pemberton髓臼成形术 Salter骨盆截骨术 6~12岁常用术式--Steele 三联骨盆截骨术， Chiari骨盆内移截骨术 12岁以上 髋臼造盖成形术 成年人 股骨转子下截骨术， 人工全髋关节置换术

26 先天性髋脱位治疗（1）保守治疗 1 Pavlik 支具
适用于6个月以内婴儿，Ortolani征阳性或Barlow试验阳性者。特制尼龙吊带，保持髋关节屈曲位基础上，保留内收外展的一定活动范围，进行自动复位，时间3~4个月，即可实现髋关节稳定性 6个月以上，内收肌挛缩，脱位IIIº者不适合。

27 先天性髋脱位治疗（1）保守治疗 2 手法复位和石膏、各种夹板固定
适合6个月至3岁幼儿。为减少股骨头坏死，术前双下肢悬吊皮牵引2~3周，重量2~3kg，然后全麻内收肌切断松解。助手固定骨盆，术者使患髋及膝关节屈曲90º，缓慢牵引，然后髓关节逐渐外展、外旋，此时另手拇指压迫股骨大转子，股骨头即可通过盂唇，产生一个弹响而滑入髓臼，实现复位。复位后股三角饱满、掴绳肌有明显的张力。确定复位后则采用蛙式石膏固定或夹板、支具固定。一般需要固定6~8个月。如用蛙式石膏固定，3个月后应更换一次石膏或夹板。

28 石膏固定

29 先天性髋脱位治疗 手术治疗 适应症：3岁以上及闭合复位失败的3岁以下患儿

30 先天性髋脱位治疗（2）手术治疗 Salter骨盆截骨术 3~5岁常用术式。原则--改变髋臼方向，使髋 Pemberton髓臼成形术
臼向前下方移位。 Pemberton髓臼成形术 Salter骨盆截骨术

31 牵引，切断内收肌

32 先天性髋脱位治疗（2）手术治疗 Pemberton髓臼成形术
2岁以上髓臼指数超过 46º者最适合本术式。于髋臼上方1cm处，用骨刀截开髂骨外侧皮质，从髂前下棘前方开始，向后方呈弧形截骨，直至坐骨大切迹前方，当骨刀进入骨质内，使骨刀的方向沿髋臼向下，直至Y形软骨中心点，然后完全切开髂骨外侧皮质骨，将截骨后的髓臼以Y形软骨点为轴向下翻，使髓臼充分包容股骨头，根据上方截骨下翻后的裂隙角度，嵌插取自髂骨的三角形楔形骨块2~3块，将此骨块嵌插髂骨两粗糙面内，如自体骨块不足，可用同种异体骨替代。髋臼保持矫正位置，股骨头复位，缝合关节囊，，术后石膏固定6周，术后3个月负重。

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35 先天性髋脱位治疗（2）手术治疗 Salter骨盆截骨术
年龄 l~6岁，髓臼指数小于45º适应此术式。取Smith－Peterson切口，于髂骨翼两侧切开骨膜，骨膜下分离，保护好股外侧皮神经，在髂前下棘下方切断股直肌，于小转子附着点切断骼腰肌，“T”形切开关节囊，清除髓臼内结缔脂肪组织、横韧带、圆韧带，切除多余关节囊，适度紧缩缝合关节囊，经坐骨大孔至髂前上下棘间截骨，将截骨远端用敷布钳牵引向前、下、外方移位，取下髂骨翼三角形骨块，嵌插截 骨间隙，用2枚克氏针固定，置引流管1条，逐层缝合，术 终打一双下肢外展位石膏支架固定。

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37 先天性髋脱位治疗（2）手术治疗 7-12岁常用术式 原则 牵引，内收肌松解，缩短截骨，清除髋臼内组织，纠正前倾角，牢固缝合关节囊。
原则 牵引，内收肌松解，缩短截骨，清除髋臼内组织，纠正前倾角，牢固缝合关节囊。 Steele 三联骨盆截骨术， Chiari骨盆内移截骨术

38 先天性髋脱位治疗（2）手术治疗 Steele 三联骨盆截骨术
适用 7岁以上，髋臼发育极度不良者，不适于Salter骨盆截骨者。切断坐骨、耻骨上支和髂骨，将髋臼重新摆于正常生理解剖位置上，再植骨和钢针固定

39 先天性髋脱位治疗（2）手术治疗 Chiari骨盆内移截骨术
适用7岁以上，髋臼指数大于45º，以及半脱位者。本术式通过髋臼上髂骨骨盆内移截骨，使髋臼面积扩大，达到髋臼充分覆盖和包容股骨头的目的。

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41 先天性髋脱位治疗（2）手术治疗 髋臼造盖成形术 12岁以上
适用于12岁以上大龄儿童先髋或髋臼发育不良者。手术特点 不切开关节囊用髂骨板在髋臼上方植骨造盖。

42 造盖，旋转截骨

43 先天性髋脱位治疗（2）手术治疗 成年人术式 股骨转子下截骨术，改变负重力 线，减轻症状； 人工全髋关节置换术

44 先天性髋脱位治疗（2）手术治疗 股骨旋转截骨术 股骨短缩截骨术
前倾角大于 45~60度以上，应在小转子下截骨，截骨近端内旋或远截骨段外旋，钢板固定，勿矫正过度。 大龄儿童，IIIº脱位，应在小转子下缩短截骨，同时矫正前倾角过大。

45 旋转截骨

46 术后并发症 股骨头缺血性坏死 再脱位 关节僵硬。

47 术后并发症预防措施 术前牵引， 术中手法轻柔，保护好旋骨动静脉，脱位高者股骨短缩，前倾角过大者旋转截骨，术中切除多余关节囊，适度紧缩缝合。
术后早期功能锻炼。一旦发生并发症要早期处理，脱位者早期手术，关节僵硬者术后CPM持续被动活动。

48 祝同学们 学业有成