第十五章 祛 湿 剂.

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1 第十五章 祛 湿 剂

2 一、定义（祛湿药、祛湿、水湿病证） 二、立法：《内经》：“湿淫于内，以苦 燥之，以淡渗之。” 三、作用—祛湿。 1、燥湿。 2、利湿。 3、化湿。 4、胜湿。 四、适应证—水湿病证—风湿、寒湿、 暑湿、湿热、黄疸、痿证、淋证、 脚气、水肿、带下、痰饮、霍乱。

3 五、分类： 1、燥湿和胃—苦燥祛湿—中焦—湿滞中焦证 代表方：平胃散、藿香正气散。 2、清热祛湿—湿热两清—中下焦—湿热病证。
代表方：茵陈蒿汤、八正散、三仁汤——二妙散. 3、利水渗湿—利尿祛湿——下焦——水湿壅盛证。 代表方：五苓散、防己黄芪汤——猪苓汤。 4、温化水湿—温阳祛湿——中下焦——阳虚水湿病证。 代表方：苓桂术甘、真武汤、实脾散-----萆薢分清饮 5、祛风胜湿——辛散除湿——中下——风湿病证。 代表方：独活寄生汤

4 六、使用注意： 1、治湿要重视理气。 2、阴虚津亏，孕妇慎用。

5 平胃散《局方》 一、组方： 1、重用苍术（四两）15克。 2、包括用法中生姜、大枣。

6 二、作用特点： 功专中焦 燥湿运脾力强—苍术配厚朴 佐以行气和中—厚朴配陈皮 苍术：辛烈燥湿强脾 燥湿力强 厚朴：苦温燥湿除满 行气和中
陈皮：辛温理气化湿 甘草：调药和中

7 1、病机：湿阻中焦，围困脾阳，运化 失常（特点：湿重）
三、主治—湿滞中焦证 1、病机：湿阻中焦，围困脾阳，运化 失常（特点：湿重） ◇ 2、主症：脘腹胀满、身重酸痛、怠惰 嗜睡，苔厚白腻，脉象濡缓 （食少呕恶） 四、说明—确定君臣佐使的依据。

8 四、临床应用： 1、原则：燥湿运脾的基础方，湿重。 2、现代： 3、加减： ① 气滞胀痛—香砂平胃散。 ② 兼外感—不换金正气散。
①   气滞胀痛—香砂平胃散。 ②   兼外感—不换金正气散。 ③   挟热苔薄黄—芩连平胃散。

9 藿香正气散《局方》 一、作用特点： 1、祛湿不及平胃—无苍术—藿香、茯苓、白术、大枣 。 2、长于行气止痛止泻
3、解表散风寒—白芷、苏叶（藿香、生姜、 桔梗） 陈皮、半夏—和胃降逆 厚朴、大腹皮—宽肠止泻 桔梗—调肺气助祛湿

10 二、主治—外寒里湿证 1、特性：①湿轻 ②气滞明显 ③有表 2、病机：风寒束表、湿阻中焦、气机阻 滞、肠胃失调。
1、特性：①湿轻 ②气滞明显 ③有表 2、病机：风寒束表、湿阻中焦、气机阻 滞、肠胃失调。 3、主症：恶寒发热头痛，吐、泻、肠 鸣腹痛、苔白腻、脉浮滑。

11 三、临床应用： 1、原则：有表无表皆可，以湿轻为宜。 2、四时寒湿感冒良方—尤夏月阴暑感冒之要方。
3、剂型：丸、片、茶散、水、口服液、胶囊。 4、现代：急性肠胃炎，胃肠型感冒。

12 四、治泄方比较 痛泻要方------扶土抑木------肝旺脾虚痛泻 理中丸---------温中祛寒------中焦虚寒之泻
参苓白术------补脾渗湿------气虚挟湿之泻 四神丸 温补收涩------肾寒五更泻 真人养脏------涩肠温补------久泻伤脾标重 藿香正气------化湿调气------外寒里湿之泻 保和丸 消食和中------食积内停之泻

13 茵陈蒿汤《伤寒论》 一、组方—重用茵陈（现量：30-60克）

14 二、主治：湿热黄疸（阳黄） 目黄（巩膜发黄） 黄如橘色鲜明，腹微满， 三黄 身黄（皮肤发黄） 口中渴，小便不利，苔 尿黄（小便色赤） 黄腻，脉沉实或滑数 病机：湿邪与瘀热蕴结于里，热不得外越，湿不 得下泄，湿热交蒸而致。 治法：清利湿热，利胆退黄。

15 三、方解： 1、立法原则—清利湿热 《金匮》：“黄家所得，从湿得之；诸病 黄家，但利其小便。” 2、配伍：
君—茵陈、苦寒：清利湿热退黄 使湿热从 小便而解 臣—栀子、苦寒：清肝胆利三焦 佐—大黄、苦寒：通便降泄瘀热——使湿热从大便而解 3、现代药理—利胆：恢复肝功能，降低 SGPT和黄疸指数。

16 四、临床应用： 1、原则：湿热黄疸第一方：热重于湿 或湿热俱盛。 2、现代：急传黄肝之基础方。 3、使用注意。

17 三仁汤《温病条辨》 一、组方： 1、三仁为君，故名。 2、杏、苡、夏、滑量偏重。 3、组成归纳。

18 二、甘澜水。 三、主治—湿温初起或暑温挟湿。
二、甘澜水。 三、主治—湿温初起或暑温挟湿。 1、病机—湿热郁遏，瀰漫三焦。 2、特性：①卫气同病。②湿重于热。 ③主在中焦。 3、主症：恶寒头痛、身重酸痛、午后 身热、胸闷不饥、舌白不渴， 脉濡。

19 四、方解： 1、作用特点：三焦同治，宣上、畅中、 渗下、重在中下。 2、配伍。 3、三禁—汗、下、润。 杏仁：甘温，降气调肺以宣上
蔻仁：辛苦温、化湿行气以畅中 三焦同治 苡仁：甘淡、利尿渗湿以渗下 半夏 辛苦温、燥湿理气以助畅中 厚朴 滑石 渗利湿热以助渗下 通草 竹叶

20 五、临床应用： 1、原则：凡湿热病、湿多热少皆可、 尤以初起卫气同病最宜。 2、现代：肠伤寒，布氏杆菌病、肾 盂肾炎。
3、使用注意：热重湿轻不宜。

21 八正散《和剂局方》 一、组成：9药，包括用法中的灯芯草 二、功用：清热泻火，利尿通淋

22 三、主治：湿热淋证。 热淋（膀胱炎、尿路炎、肾盂肾炎、急性前 列腺炎） 石淋（泌尿系结石） 血淋（结石伤血络） 症见：尿频涩痛，淋漓不畅，甚或癃闭不通， 小腹胀满，口燥咽干，舌红苔黄，脉数。 病机：湿热蕴积下焦

23 四、作用特点：利尿通淋，力强效速，且降火泻热。
萹蓄.瞿麦木通.车前滑石.栀子 清利湿热，利水通淋相须为用，力强效速 大黄 灯芯草 } 合（栀子）泄热降火，导热下行。 甘草——调和（防苦寒伤胃）

24 五、应用： 1、本方为治热淋的代表方，以小便淋漓不畅，尿 频涩痛，甚至癃闭不通为辨证要点。 2、加减：血淋加小蓟、白茅根；石淋加金钱草、 海金沙；小腹急胀疼痛加芍药、甘草。 3、注意：气、阴两虚，劳淋不可使用；不宜久　　　　 　　　服，后期当配养阴之品。

25 甘露消毒丹 《续名医类案》 一、作用：利湿化浊，清热解毒。 二、主治：湿温时疫，邪在气分，湿热并重之证。 湿热交蒸 身热倦怠，肢体酸楚
湿热交蒸 身热倦怠，肢体酸楚 湿蒙清阳，阻滞气机 胸闷腹胀 苔厚腻 湿热阻滞中焦，升降失调 上呕下泻， 脉滑数 热毒上壅 咽颐肿痛，口渴 湿热下注膀胱 小便短赤，淋浊 热为湿遏，不得发越 身目发黄

26 辨证要点：身热困倦，口渴尿赤，咽痛身黄，舌苔
黄腻，或厚腻。 二、方解： 重用滑石 清利湿热 茵陈 清热利湿退黄 清热祛湿 黄芩 清热燥湿 石菖蒲、白蔻仁、藿香 芳香化浊，行气醒脾 连翘、贝母、射干、薄荷 清热解毒，利咽散结 木通 利尿通淋，使湿热之邪从小便而去

27  配伍作用：本方利水渗湿、清热解毒、芳香化浊， 三法具备，主次分明，疗效甚佳。
三、应用： 1、对于夏令暑湿季节最为适宜。 2、现代医学用于肠伤寒、黄疸型肝炎、胆囊炎、 急性胃肠炎、钩端螺旋体病。

28 五苓散《伤寒论》 一、组方： 1、重用泽泻（5：3：2） 2、两=24铢。

29 二、主治—水湿痰饮证 1、蓄水证—表邪未解，内传膀胱—太阳膀胱蓄水 证—恶寒发热、头痛、小便不利，口渴欲饮， 水入即吐，苔白腻，脉浮滑。
2、水湿内停—脾不运湿，水湿泛滥—水肿、小 便不利、泄泻或霍乱，苔白腻，脉滑。 3、痰饮—湿停成痰，溢泛三焦—头眩、短气、心悸， 咳吐涎沫。脐下动悸，小便不利，苔白腻，脉滑。 归纳： ①病机：水湿内停，膀胱不利。 ②主症：小便不利，苔白腻，脉滑而见蓄 水证，或水肿，或霍乱，或痰饮证。

30 三、方解： 1、作用：①利水 ②健脾运湿 ③化气 ④解表 2、为何泽泻是君？ ①功专利水。 ②用量最重。 ③现代。

31 四、临床应用： 1、原则：水湿痰饮病要方，小便不利必备症。 2、现代：急性肾炎，急性肠胃炎、尿潴留、 脑积水、肺气肿、肺心病。 3、附方：
①   茵陈五苓散。 ②   胃苓汤。

32 五、比较： 五苓散 为甘淡利水 泽泻二苓配术桂，具有利水 之剂，治小 化气（兼表兼温）作用，主 便不利之证 治膀胱气化不利，脾失健运 水湿内停之证，以小便不 利，肿胀为主。 猪苓汤 二苓泽泻配滑阿，具有清热 利水（兼滋兼清）作用，主 治水热互结，湿热伤阴之 证以小便不利，血淋为主。

33 防已黄芪汤 《金匮要略》 一、主治： 1、风水 面目肢体水肿，小便不利 汗出恶风 2、风湿 肢体重着疼痛 舌淡苔白 脉浮
1、风水 面目肢体水肿，小便不利 汗出恶风 2、风湿 肢体重着疼痛 舌淡苔白 脉浮 病机：卫表不固，风邪外侵，水湿内停

34 二、治法： 表虚不固 益气祛风 脾不运湿 健脾利水 三、方解： 木 祛风 防已 祛风利水，除湿止痛 汉 利水 黄芪 益气固表，利水消肿 白术 健脾燥湿 生姜、大枣 调和脾胃，调和营卫 甘草 调和诸药

35 l   配伍特点：标本兼顾，祛邪扶正 固表不留邪，
祛邪不伤正。 l     讨论：黄芪在方中作用是什么？ 四、应用： 1、辨证要点：水肿，汗出恶风，小便不利，舌淡 苔白，脉浮。 2、加减：恶风无汗加麻黄；关节重痛加苍术、威 灵仙；胸腹胀满加陈皮、厚朴。 3、现代医学：急性肾小球肾炎，慢性肾炎，风湿 性关节炎，隐慝性肾炎。

36 蛋白尿治疗：1、收敛固涩：乌梅、五味子、五倍子 2、健脾止清：四君子汤、白茅根、扁豆、薏苡仁、黄芪
肺 宣肺通调水道 越婢汤、麻黄连 翘赤小豆汤 肾炎水肿 脾 健脾制水 五苓散、防已黄芪汤 肾 补肾主水 肾气丸、真武汤 蛋白尿治疗：1、收敛固涩：乌梅、五味子、五倍子 2、健脾止清：四君子汤、白茅根、扁豆、薏苡仁、黄芪

37 四、治风水方小结 麻黄加术汤 越婢汤 防己黄芪汤 ---辛温发汗宣肺利水---风寒型风水。 ---辛凉散风宣肺利水---风热型风水。
麻黄加术汤 越婢汤 防己黄芪汤 ---辛温发汗宣肺利水---风寒型风水。 ---辛凉散风宣肺利水---风热型风水。 ---益气固表利水消肿---表虚型风水。

38 第四节 温化水湿剂 苓桂术甘汤 《伤寒论》 一、主治：痰饮

39 清阳不升 眩 脾阳不足 脉弦滑 不能制水 胸胁 胸胁胀满 苔白滑 聚湿停饮 上凌心肺 心悸、短气而咳 二、治法：
上犯清宫 头 清阳不升 眩 脾阳不足 脉弦滑 不能制水 胸胁 胸胁胀满 苔白滑 聚湿停饮 上凌心肺 心悸、短气而咳 二、治法： 1、 “病痰饮者当以温药和之” 温 温阳化饮 2、 脾能制水，脾虚不能制水 健 健脾利水 3、 “短气有微饮，当从小便去之” 利

40 三、方解： 茯苓 利水渗湿 渗利 桂枝 温阳化饮 温化 祛湿化饮 白术 健脾燥湿 培土 甘草 益气和中 l     配伍特点：温而不热，利而不峻

41 四、应用： 1、本方为治痰饮专方，以胸胁胀满，心悸，眩 晕，咳吐痰稀，苔白，脉滑为辨证要点。 2、加减：咳嗽痰多者加陈皮、半夏；脾虚倦怠 无力者加党参；肢肿，尿少者加猪苓、泽泻。 3、现代医学：老慢支，支气管哮喘，心源性或 肾炎之水肿。

42 五、桂枝在诸方中的作用比较。 麻黄汤---------配麻黄------发汗解表 桂枝汤---------配白芍------调和营卫
小建中 配饴糖------散中寒辛甘化阳 当归四逆------配当归------温经散寒养血 炙甘草汤------配姜酒------温通心阳 肾气丸 配附子------温肾助阳 桃核承气------配桃仁------活血祛瘀 五苓散 配泽泻------温化膀胱解表 苓桂术甘------配茯苓------温中化饮

43 真武汤 实脾散 一、共性 1、组成：苓、术、附、姜 2、作用：温阳健脾利水（脾肾双温） 3、主治：脾肾阳虚水肿—腰以下肿甚，
真武汤 实脾散 一、共性 1、组成：苓、术、附、姜 2、作用：温阳健脾利水（脾肾双温） 3、主治：脾肾阳虚水肿—腰以下肿甚， 小便不利，大便溏、肢冷、舌 白、脉沉（按之凹陷不起）。

44 二、区别：（一）作用 1、真武汤： ①作用较单纯—专于温阳利水。 ②作用平和—药少力缓。 温阳—仅附子、无干姜、肉桂配伍。
利水—仅芍药、茯苓、无猪、泽。 ③偏治肾—君以附子、善入少阴，配白芍。 附子：温肾暖脾，助阳祛寒。 苓术：健脾和中，燥利水湿。 生姜：助附温阳，温散水湿。 白芍：利水、缓急、敛阴舒筋。

45 2、实脾散： ①温阳健脾力强—附、姜、苓、术、姜、枣、草。 ②偏治脾—众多治脾药，故称实脾散。 ③行气燥化水湿—厚、瓜、香、槟、果（苓术姜） 附、姜：温阳健脾 苓、术：健脾燥利水湿 瓜、厚、香、槟、果：温化寒湿，行气和中。 草、姜. 枣：调和药性。

46 （二）主治： 1、真—肾不化气，水气泛滥—A、偏肾 B 、水湿较轻。水肿，尿少，下利少,腹痛，肢重，苔白滑，脉沉。
溏，胸腹胀满，苔厚腻，脉沉迟。

47 三、说明： 1、真武汤也是肾虚痰饮的主方。 2、名词释：A、身瞤动 B 、振振欲擗地。 3、实脾散注重理气，真武汤为什么不必？

48 一、组成：注意寄生、地黄、桂心、 杜仲、牛膝、人参。
独活寄生汤《千金要方》 一、组成：注意寄生、地黄、桂心、 杜仲、牛膝、人参。

49 二、作用特点： 祛邪—祛风湿、止痹痛。 ①独活、秦艽、防风—除风湿。 ②细辛、肉桂—散寒。 扶正： ①益肝肾—桑寄、杜仲、牛膝。
②补气血—八珍汤去白术。 全方重在祛邪，兼以扶正，因为补肝肾药均能祛风湿、止痹痛、当归、川芎又行血以助祛邪。

50 三、主治—痹证 1、含义 2、证型—邪实正虚 3、病机—风寒湿邪痹阻，肝肾气血亏损。
4、主症—痹证日久，肢节冷痛，屈伸不利，麻木不仁，腰膝酸冷，畏寒喜温,心悸气短,舌淡苔白,脉象细弱。

51 四、临床应用： 1、范围 2、现代 3、加减 4、使用注意

52 方证相对——直接用方 案例一 高某 女 患慢性肾盂肾炎，长期反复发作，久治不愈。发作时有高热头痛，腰酸腰痛，食欲不振，尿意窘迫，排尿少而有不快与疼痛感。尿液检查：尿中有脓球、上皮细胞、红细胞及白细胞等；尿培养有大肠杆菌。（岳美中医案集）

53 辨证：湿热侵及下焦之淋证。 治法：清利下焦湿热。 选方：猪苓汤 猪苓12克、茯苓12克、滑石12克、泽泻18克、阿胶9克（烊化兑服）

54 病案十 刘某，男，39岁，渔民 患者于20天前，在舟山群岛捕鱼时出现疲乏，食欲不振，尿黄。曾赴当地县医院就诊，经肝功能检查：黄疸指数12单位，谷丙转氨酶100单位。拟诊为“急性黄疸型肝炎”，即在某医院住院治疗。住院期间曾用保肝和支持疗法，并服中药20多剂，病情未见好转，继而出现腹水，昏迷。经各种急救处理并输血，仍未见效，病情危重，出院后急来我院求治。

55 检查：体温37℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，神志昏迷，巩膜深度黄染，舌苔黑而浊腻；心肺未见异常，腹部膨胀，有移动性浊音，肝触不到，肝下界在右季肋上1、5厘米；全身皮肤深度染，无蜘蛛痣及肝掌（来诊时在本地医院最后一次肝功能化验报告：黄疸指数80单位，凡登白双相反应阳性，麝浊25单位，麝絮＋＋＋，锌浊27单位，脑絮＋＋＋，总蛋白7、58克﹪，白蛋白3、5克﹪，球蛋白4、08克﹪，谷丙转氨酶372单位）西医诊断：亚急性肝坏死，肝昏迷。（《经方的临床应用》）

56 辨证：阳黄、急黄 治法：解毒、清热、化湿 用方：大剂茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加减 用药：茵陈100克，大黄24克，栀子18克，黄柏18克，水煎服，每日二剂。 复诊：服上方后，当天连续排大便3次，色黑状如糊，量约一痰盂；小便亦行，色赤如皂角汁状；腹部稍软，神志略清醒，口干索饮。又服上药8天（服法同前），脉搏缓和，黄疸减退，腹水明显消退，能自行坐卧，每天下午排黑色大便2次。将原方药量减半，每天服1剂。

57 三诊：黄疸基本消退，小便清长，腹水减退，精神好转，食欲转佳，能食干饭，自已在室内慢步。至此病势已去八九，正在恢复阶段，若再过用苦寒，恐伤脾胃，即将上方药量再减半，并加银花、丹参、白芍、泽泻、茯苓、甘草。继后用丹栀逍遥散加茵陈，同时配合保肝西药以调理善后，全疗程38天，病告痊愈。 再次查肝功能恢复正常，半年后能出海捕鱼。随访6年，身体健康。

58 第十六章 祛痰剂

59 一、定义（祛痰药、祛痰、痰病） 二、立法： 《内经》：“客者除之。” 《医方论》：“治痰大法，湿则宜燥，火则 宜清，风则宜散，寒则宜温， 气则宜顺，食则宜消。”

60 三、作用—祛痰—燥化、清化、润化、温化。 四、适应证—痰病—因痰所致的病证—咳嗽、 瘰疬、痰核、眩晕。
三、作用—祛痰—燥化、清化、润化、温化。 四、适应证—痰病—因痰所致的病证—咳嗽、 瘰疬、痰核、眩晕。

61 五、分类： 1、燥湿化痰—湿痰病证—二陈汤、温胆汤 2、清热化痰—热痰病证—清气化痰丸 3、润燥化痰—燥痰病证—贝母瓜萎散。
4、温化寒痰—寒痰病证—苓甘五味姜辛汤 5、化痰熄风—内风痰证—半夏白术天麻汤。

62 六、使用注意： 1、治痰要重视理气。 2、分清痰的种类准确选方。 3、分清痰的因果关系。

63 二陈汤《局方》 一、组成： 1、半夏、橘红量偏重（原方半夏生 用，现宜制） 2、包括用法中的生姜、乌梅（现代 一般不用）
3、橘红多用陈皮取代。

64 二、主治—湿痰咳嗽 1、病性：病本在脾，病标在肺，病患痰湿。 2、病机：脾不运湿，成痰犯肺，肺失宣降。
3、主症：咳嗽痰多，色白清稀，易咯，胸 痞，苔白滑，脉滑。 4、兼症：恶心呕吐，肢体倦怠，头眩心悸。

65 三、方解： 1、为何是湿痰咳嗽的主方—作用特点—燥湿化痰力 强，佐以理气和中。 2、配伍 半夏：辛苦温，燥湿化痰，和胃降逆—君
陈皮：辛苦温，行气和中，且助化痰—臣 茯苓：甘淡，健脾杜痰源，且除痰——佐 甘草：甘温，调药和中———————使 3、说明： ①   二陈的含义。 ②   乌梅、生姜的意义。 强，佐以理气和中。

66 四、临床应用： 1、范围：治痰的基础方，汪昂：“治痰通用二陈。” ①适当加减变化可用于各种痰证。 ②后世众多治痰方多由此变化。 2、变通：
①湿痰： A：犯肺： a、痰湿重—加苍术、厚朴。 b、咳喘甚—合三子养亲汤。

67 B：痰湿化热，胆胃不和—温胆汤 a、组成：二陈加竹茹、枳实 b、作用：理气化痰，清胆和胃。 c、主症：心悸失眠，惊悸不宁，呕逆甚 癫痫，苔腻可挟黄，脉滑可偏 数（痰热所致的神志不安）。 d、原则：痰湿为主，热不宜重。 e、方名：温即温和.调和，非温燥，实 则清胆。

68 ②热痰—清气化痰丸 A、组成：去甘草，加胆星、芩、萎仁、 枳、杏、姜汁。 B、作用：清热化痰，理气止咳。 C、主治：痰热咳嗽—咳嗽痰多黄稠，胸 痞，舌红苔黄腻，脉滑数。 D、半夏：竹沥半夏。 E、方名：清火气，化热痰，故名。

69 ③风痰—半夏白术天麻汤 A、组成：加天麻、白术、大枣、生姜。 B、作用：燥湿化痰，平肝、熄风。 C、主治：风痰上扰证—湿痰挟风，上扰清空— 眩晕、头痛，呕恶胸闷 ,苔白腻，脉 弦滑。 D、应用：眩晕头痛之要方。多用于美尼尔氏 综合征。

70 E、半夏天麻的配伍意义： ④寒痰—加干姜、细辛，或合三子养亲汤。 ⑤食痰—加莱菔子、神曲、麦芽。 3、参考—对肺部湿性罗音经久不消的治疗。
半夏—化痰 天麻—熄风 痰厥头痛非半夏不能疗 化痰 熄风 风痰头痛 眩晕之要药 眼黑头眩，非天麻不能除 ④寒痰—加干姜、细辛，或合三子养亲汤。 ⑤食痰—加莱菔子、神曲、麦芽。 3、参考—对肺部湿性罗音经久不消的治疗。 4、使用注意： ①燥痰不宜。 ②孕妇慎用。

71 五、半夏在诸方中的作用比较 小青龙汤—温肺化饮以治肺饮。 小柴胡汤—和胃降逆以治呕吐。 半夏泻心—降胃散结以治痞证。
半夏厚朴—降逆化痰散结以治梅核气。 苏子降气—降肺化痰以治喘咳。 旋复代赭—降胃祛痰以治呕逆。 二 陈 汤 —燥湿化痰以治痰湿。 半夏白术天麻汤—合天麻化痰熄风以治头 痛眩晕。