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胃癌根治术手术护理查房 手术室:豆巧莲 2015年5月.

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1 胃癌根治术手术护理查房 手术室:豆巧莲 2015年5月

2 一、解剖、病理分型 胃是消化管最膨大的部分。上接食管,下续十二指肠。成人容量约为1500ml,除容纳食物外,还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌功能。大部分位于左季肋区,小部分位于腹上区。 胃有3个部分组成:1.胃底,位于贲门左侧,是高于贲门水平的部分;2.胃窦,位于角切迹的右方;3.胃体,介于胃体和胃窦之间,所占体积最大。幽门前壁有一较粗的幽门前静脉,可作为幽门的标志,也是胃十二指肠的分界线

3 一、解剖、病理分型 毗邻:(1)胃前壁右侧:肝左叶,剑突下的胃前壁部分直接同腹前壁相连,是胃的触诊部位(2)胃后壁:胰腺、左肾、肾上腺(3)胃左侧:膈,并为左肋弓掩盖。(4)胃底:膈、脾相邻 胃的形态:1、上下二口:上口:贲门,下口:幽门。2、大小二弯:胃小弯、胃大弯.前后二壁:前壁:贴腹前壁,后壁:贴胰、肾

4 一、解剖、病理分型

5 一、解剖、病理分型

6 一、解剖、病理分型

7 一、解剖、病理分型

8 一、解剖、病理分型

9 二、病因及临床表现 胃癌是我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后,女性排在乳腺癌和肺癌后)   发病率:男性——37.1/10万,女性——17.4/10万每年新发胃癌患者达40万人,死亡人达30万人 病因包括:1、饮食因素:饮食与胃癌的病因关系密切,可以说是胃癌的病因中无所争议的一点。2、幽门螺杆菌(HP)感染:胃内幽门螺杆菌感染是重要的胃癌的病因,世界卫生组织已将幽门螺杆菌定为人类胃癌发生的一级致癌物。3、胃良性慢性疾病,主要有:胃溃疡、胃息肉、  慢性萎缩性胃炎、残胃 4、环境遗传因素 胃癌可分为早期胃癌和进展期胃癌 早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下层,不论病灶大小, 有无淋巴转移;进展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌层及以下

10 二、病因及临床表现 胃癌的症状 1.早期胃癌70%以上无明显症状,随着病情的发展,可逐渐出现非特异性的、醋似胃炎或胃溃疡的症状,包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心、偶有呕吐、食欲减退、黑便等。 2、 进展期胃癌症状见胃区疼痛,常为咬啮性,与进食无明显关系,也有类似消化性溃疡疼痛,进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。

11 二、病因及临床表现 贲门癌主要表现为剑突下不适,疼痛或胸骨后疼痛,伴进食梗阻感或吞咽困难;胃底及贲门下区癌常无明显症状,直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意,或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视;胃体部癌以膨胀型较多见,疼痛不适出现较晚;胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见,故上腹部疼痛的症状出现较早,当肿瘤延及幽门口时,则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。 癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。

12 三、诊断和治疗 (一)症状 1.原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦、呕血、黑便。2.原有长期慢性胃病史、近期症状有明显加重。 3.中年人既往无胃病史、短期出现胃部症状。4.多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出现消化道症状。 (二)体征  1.上腹压痛、饱满、紧张感或触及包块。 2.锁骨上窝淋巴结肿大。 (三)胃镜、X线、B超、CT检查胃部癌灶或转移病灶。   (四)组织学及细胞学明确病理类型。  

13 三、诊断和治疗 胃癌的治疗 手术治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗 (手术治疗是目前最重要的治疗方法)
1、根治性切除术:根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。  (1)根治性切除范围应包括原发病灶,连同胃远端的2/3或4/5,全部大、小网膜,十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除,胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。 (2)扩大根治性切除范围除了上述内容外,还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏,胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。

14 三、诊断和治疗 2、姑息性切除术:  凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时,而原发肿瘤可以切除,病人一般情况能耐受手术者,可以做姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人临床症状,消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中药治疗,可以延长病人的生存期现。  3、短路手术:  适用于晚期胃癌不能手术切除,同时伴有梗阻的病人。  如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。一般捷径手术不能提高疗效,但能减轻病人痛苦,提高其生存质量

15 四、病史介绍 姓名:洪兰英 性别:女 籍贯:河南省永城市 年龄:57岁 婚姻状况:已婚 入院日期:2015-04-11
姓名:洪兰英 性别:女 籍贯:河南省永城市 年龄:57岁 婚姻状况:已婚 入院日期: 病史陈述者:患者本人及家属 主诉:左上腹部疼痛不适1月余 现病史:一月前无明显诱因出现左上腹部疼痛不适,疼痛呈持续性,进食后明显,偶有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血,进食后腹胀不适,伴有嗳气反酸,无胸闷和呼吸困难,无腹泻、黑便。当时考虑胃炎,对症治疗效果欠佳。4天前来我院查上腹部CT示:胃大、小弯壁增厚。上消化道造影示:胃癌?门诊以“胃占位”收住外二科

16 四、病史介绍 既往史:既往体健,10年前因阑尾炎在当地手术治疗,术后恢复良好。无高血压、糖尿病、心脏病史。无传染病病史。无药物过敏史
体格检查:T:36.5℃ P:70次/分 R:19次/分 BP155/91mmHg 术前检测:

17 四、病史介绍

18 四、病史介绍

19 五、手术配合(巡回护士) (一)术前访视 1.全身情况的评估:包括生命体征、身高、体重、营养状况、皮肤完整性、血管情况、肝肾功能,有无运动障碍、过敏史、体内有无金属植入物等 2.既往病史。 3.现病史。 4.温馨提示 (1)请您在术前禁饮、禁食 (2)请您将手术中需要的X线,MRI和药品与手术日晨准备好带入手术室 (3)请勿将您的贵重物品带入手术室(如首饰、现金、手机等) (4)请您在手术日换好衣服,排净大小便,不化妆进入手术室

20 五、手术配合(巡回护士) (二)巡回术中配合
  1.病人到手术间后,认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。  2.建立静脉通道,协助麻醉体位,麻醉好后,贴好电刀负极板,避免病人皮肤与手术床直接接触,妥善固定病人。  3.对好灯光,暴露手术野,协助术者穿手术衣,与洗手护士共同清点纱布、缝针,接好电刀、吸引器。  4.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况,及时添加术中用物并登记。  5.核对手术所需用的高值用品并做好登记。  6.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。  7.正确填写各项手术护理记录单以及标本信息。  8.护送患者进ICU或病房,与病房护士交接患者信息。 9.整理手术间,还原手术间固定物品消毒使之处于备用用状态。

21 五、手术配合(巡回护士) 术后护理 送患者回病房或ICU
1.回病房的患者 麻醉清醒、生命体征稳定的患者,有麻醉医生、手术医生、手术室巡回护士一起护送。注意保暖,保护各种管道通畅,带齐患者资料、病例、药品、血液制品,与当班护士做好交接班工作。妥善将患者安置在病床上。 2.术后带管回ICU患者 必须先通知ICU准备好呼吸机和抢救器材,同时准备好呼吸囊。手术医生麻醉师手术室人员一起护送回ICU,将患者的相关资料,药物等于ICU护士交接 手术后回访 手术后1-3天回访患者,巡回护士和器械护士均可。回访目的是询问患者恢复情况,特别是切口情况,有无感染。观察负极板粘贴部位皮肤情况;观察手术受压部位的皮肤、感觉、有无神经功能障碍和损伤;观察静脉穿刺部位情况

22 五、手术配合(器械护士) 器械准备:电刀、吸引器、胃包、闭合器、吻合器、荷包钳、S拉钩、棉球、温生理盐水提前15分钟洗手,整理器械台,准备手术所需用物,检查器械的完整性、与巡回护士清点物品,配合手术医生进行铺巾

23 1、上腹正中切口递手术刀和电刀、吸引器连接
 2、探查腹腔  递水术者湿手,S钩暴露手术野 3、分离大网膜递胸止分离、钳夹,组织剪剪断,4 号丝线结扎  4、切断左、右胃网膜血管递胸止分离钳夹,组织剪断,4号线 结扎或中圆针4号线缝扎 5、分离清除肝十二指肠韧带递胸止分离、钳夹,组织剪剪断,4内肝动脉侧的淋巴组织号丝线结扎或缝扎6、分离全部小网膜,暴露递胸止游离、钳夹,组织剪剪断,4腹腔动脉号丝线结扎或缝扎7、游离切断十二指肠递两把肠钳钳夹肠管,电刀切断, 递碘伏棉球消毒远端肠管断端,近端用纱布包裹  8、封闭远端十二指肠断端递闭合器闭合,小圆针1号丝线缝 合。  9、切断结扎胃左动脉、静脉,递胸止、组织剪,带4号线结扎保留胃右动脉  10、在贲门下4㎝处离断胃递闭合器闭合胃小弯侧,递大弯钳近端夹胃大弯侧11、移除胃标本,胃大弯处  递艾丽丝牵开,递吻合器身松开肠钳,放入吻合器身  12、空肠处作荷包,放入吻中号圆针4号线缝荷包,递吻合器合器钉座,在胃后壁作钉座,吻合器胃—空肠吻合13、缝合胃残端递长镊、小圆针、1号丝线缝合 14、冲洗腹腔,放置腹腔 递温蒸馏水冲洗,递酒精棉球消毒,引流管,逐层关腹。递刀片、引流管。

24 。P1 :恐惧 与环境陌生缺乏麻醉和手术的知识担心疾病预后有关。 预期目标:焦虑减轻。  Ⅰ1 术前访视病人,与患者交流时态度和蔼,语言亲切,以消除患者的焦虑与烦躁。  Ⅰ2 仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度,了解患者的心理状况,加强与患者及家属之间的沟通。   Ⅰ3 介绍手术室的环境,说明手术及麻醉的必要性,帮助患者树立战胜疾病的信心。   Ⅰ4 患者接到手术室后,应热情接待患者,提供安静舒适的 环境,减少不必要的压力刺激 .  O1 :患者对手术及麻醉知识有所了解,焦虑减轻,能积极配合手术。

25  P2:舒适改变:与术前准备、术后疼痛、  置腹腔引流管有关。  预期目标:无明显感觉不适。   Ⅰ1告知患者置胃管尿管的目的及对手术的重要性。Ⅰ2因注射术前针诉口干,可给于湿棉签湿润口唇。   Ⅰ3由于手术创伤大,术后可用镇痛些药物。   Ⅰ4术前教会病人作深呼吸,咳嗽排痰,说服长期吸烟者戒烟, 指导病人采取舒适的体位。  O2:患者无明显不适,并能接受上述治疗措施。 P3:术中有生命体征改变的可能:与术前禁食禁饮术中失血有关预期目标:术中生命体征平稳。  1术前应快速输入400~500ml液体,保持输液通畅,根据医嘱调节输液速度,准确记录出入量,以达到循环稳定。   2术中密切观察心率 血压变化,如因手术操作所致的循环紊乱,应暂停手术,待情况好转后再进行手术,也可静脉注射阿托品预防和治疗。 3保持呼吸道通畅, 防止缺氧引起的二氧化碳储积和心血管意外O3:患者术中生命体征平稳,无上述意外发生。 

26 P4:潜在性皮肤受损的危险:与术中使用高频电刀术中体位有关。预期目标:皮肤完整。1术前应除患者的金属饰品,有假牙的应取下。
 2术前检查高频电刀的性能完好方可使用。  3将患者四肢用布包好,妥善固定,避免身体暴露部位接触手 术床。电刀负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方,负极 板与患者的接触面积不少于70%,并且妥善固定好连线,以防负极板脱落。  4消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿,以免弄湿垫单,如果垫单 不慎潮湿立即加铺干燥的垫单 5术毕搬动患者时,动作平稳,给予适当的支托,注意保护伤 口 引流管防止牵拉伤口及引流管脱出。  O4:患者术后皮肤完整,无受压,腹腔引流管通畅,妥善固定。  P5:有感染的危险:与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人 机体抵抗力下降有关。预期目标:无感染发生。术前30分钟开层流,手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正压。 2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染,保持手术间 温度24℃左右,湿度50%~60%,术中注意保暖。 3手术器件及用物灭菌合格,并将无菌包内外指示卡贴于手术安 全核查表的背面,与病历一起存档。  4严格执行无菌操作,防止污染,术中接触过胃肠内容物的血管 钳、吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用。  O5:患者术后切口愈合良好,无感染发生。

27  P6:高危险性伤害:与外科手术中异物遗留有关
 预期目标:物品清点无误。 1手术前应彻底检查手术间,将遗留在手术间内的纱布缝针等 物品移出手术间。  2手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布缝针器 械的数目,巡回护士认真记录在手术护理记录单上。   3手术中洗手护士要保持手术野清洁,不可将纱布器械等物随 便置手术野周围。 4关闭腹腔前后由洗手护士  巡回护士及手术者共同核对纱布缝 针器械数目,确认无误后关闭。 5手术取下的标本交给巡回护士,由巡回护士与手术者核对无 误后登记入柜保管,由专人核对与病理检验单一并送检。 O6:手术物品清点无误,标本核对无误送检。

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32 感谢观赏 永煤总医院 手术室 32


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