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麻醉性镇痛药 在癌痛及特殊人群中的合理应用.

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1 麻醉性镇痛药 在癌痛及特殊人群中的合理应用

2 麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用
一、基本原则 二、难治性癌痛 三、特殊人群

3 麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用
一、基本原则 二、难治性癌痛 三、特殊人群

4 一、癌痛治疗基本原则 癌症疼痛 定义:癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛 分类:肿瘤侵犯所致疼痛 (80%)
分类:肿瘤侵犯所致疼痛  (80%)    抗肿瘤治疗所致疼痛 (10%)    肿瘤相关的疼痛   ( 8%)    非肿瘤因素所致疼痛 ( 8%)

5 癌症疼痛评估 要点 强调相信病人主诉,鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛(类型、部位、心理等) 动态评估疼痛

6 疼痛综合评估 疼痛程度 部位、性质 原因、肿瘤 既往治疗、心理(抑郁,家庭,精神病史等) 高危病人 儿童,老年 药物滥用史 神经病理性疼痛

7 一、癌痛治疗基本原则 癌痛治疗基本方法:镇痛药治疗 阿片类镇痛药(麻醉性镇痛药)具有不可取代的地位
 癌痛治疗基本方法:镇痛药治疗  阿片类镇痛药(麻醉性镇痛药)具有不可取代的地位 麻醉性镇痛药:药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性,        需要实施特殊管理的麻醉药品,即麻醉性镇痛药。

8 一、癌痛治疗基本原则 癌症疼痛治疗中的基本问题 (1)要求控制癌痛是患者的权利 (2)确定癌痛原因十分重要
癌症疼痛治疗中的基本问题  (1)要求控制癌痛是患者的权利   (2)确定癌痛原因十分重要 (3)药物治疗是癌痛最基本的治疗方法 (4)镇痛药治疗遵循WHO五项原则  (5)防治镇痛药不良反应  (6) 患者自我疼痛评估十分重要

9 一、癌痛治疗基本原则 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则: (1)首选口服(无创)给药 (2)按阶梯给药 (3)按时给药 (4)个体化给药
(2)按阶梯给药  (3)按时给药 (4)个体化给药 (5)注意具体细节

10 一、癌痛治疗基本原则 (1)首选无创途径给药 口服:无创、方便、安全、经济 透皮贴或直肠栓:尤适于吞咽困难、严重呕吐 胃肠梗阻患者
  口服:无创、方便、安全、经济   透皮贴或直肠栓:尤适于吞咽困难、严重呕吐           胃肠梗阻患者   皮下输注:必要时微创给药

11 一、癌痛治疗基本原则 3 2 1 (2)按阶梯用药 癌痛缓解 疼痛持续或加重 疼痛发生 非甾体类抗炎药±辅助药物 疼痛持续或加重
强阿片类药物 ±非甾体类抗炎药 ±辅助药物 3 2 疼痛持续或加重 弱阿片类药物 ±非甾体类抗炎药 ±辅助药物 1 疼痛持续或加重 非甾体类抗炎药±辅助药物 疼痛发生

12 一、癌痛治疗基本原则 IAHPC止痛治疗基本药品 轻度、中度疼痛:对乙酰氨基酚,布洛芬, 双氯芬酸,曲马多,可待因;
        双氯芬酸,曲马多,可待因; 中度、重度疼痛:吗啡(即释剂或缓释剂),         芬太尼(透皮贴剂),羟考酮,         美沙酮(即释剂); 神经病理性疼痛:阿米替林,卡马西平,         地塞米松,加巴喷丁; 内脏疼痛:丁溴东莨菪碱

13 一、癌痛治疗基本原则:(3)按时给药 毒性水平 欣快 焦虑 成瘾者 时间 患者 镇痛 疼痛

14 一、癌痛治疗基本原则 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量 (4)个体化给药
  个体差异明显   个体化选择药物   个体化滴定药物剂量   例:因个体差异,阿片类镇痛药无标准用药剂量。需要个体化滴定用药剂量。

15 一、癌痛治疗基本原则 (5)注意具体细节     注意疗效及不良反应的防治

16 镇痛药初始用药方法 轻度疼痛( 1~3 ) 单用非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药+阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药 同济肿瘤

17 镇痛药初始用药方法 中度疼痛(4-6) 方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT 2.5-7.5mg PO q2h PRN
方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC      1/2-1# PO q2h prn 方案三 强阿片类镇痛药(见重度疼痛) 注意剂量滴定

18 镇痛药初始用药方法 重度疼痛(7-10) 方案一 吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN
方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC 即释片 10mg q3-4h PRN 方案三 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN 方案四 羟考酮缓释片10mg q12h    备用吗啡即释片

19 为什么不推荐用杜冷丁? 止痛作用欠佳 潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 等效止痛剂量 口服 胃肠外
口服 胃肠外 吗啡 mg q3-4h mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h mg q3h 潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 半衰期 3-18h 止痛作用微弱

20 调整阿片类止痛药用量的要点 调整剂量至理想止痛(24-72h内) ATC和PRN同时调整
NSAIDs 超限量(扑热息痛<4g/d)只增阿片量 可待因限量 < 1.5mg/kg 理想止痛时,改用缓释剂或控释剂,备用即释剂 疼痛 < 4 及副反应严重时减量 阿片类药剂量滴定问题 增加剂量: Dose titration: Pain ≥ 7 increase dose by 50%-100% Pain 5-6 increase dose by 25%-50% Pain ≤ 4 increase dose by 25% 停药: oxycodone日用量在20-60 mg/day突然停药不会发生意外,但大剂量时应注意出现戒断征,因此最好头两天减量50%,继后每两天减量25%,直至日用量20-40mg时停药。

21 调整阿片类止痛药用量的要点 剂量增加幅度 疼痛程度 ≥7 剂量增加 50%-100% 5-6 25%-50% ≤4 25%
疼痛程度 ≥7 剂量增加 50%-100% 5-6      25%-50% ≤4   % 长期用量恒定,如突然显著变化,重新评估病情 高危病人初始量低,滴定增幅小

22 阿片类药停药问题 吗啡30-60mg/d,一般不需减量停药 长期大剂量,突然停药可能出现戒断综合征 建议: 初两天内减量25%-50%
继后每两天减量25% 直至日用量减至30-60mg时停药 疼痛>3-4, 或有戒断症状, 应缓减量 缓控释剂半衰期长(多瑞吉13-22h), 停药后需观察。

23 麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用
一、基本原则 二、难治性癌痛:骨转移痛 神经病理性疼痛 爆发痛 内脏痛 三、特殊人群

24 骨转移疼痛治疗 止痛药 非甾体类抗炎药 阿片类止痛药 辅助用药(三环类抗抑郁药,抗惊厥类药 神经弛缓剂,糖皮质激素) 双膦酸盐
 非甾体类抗炎药  阿片类止痛药  辅助用药(三环类抗抑郁药,抗惊厥类药       神经弛缓剂,糖皮质激素) 双膦酸盐 非药物治疗:放疗、手术

25    骨转移疼痛治疗 骨转移止痛用药治疗特点   阿片类药+非甾体类抗炎药   阿片类药用量相对较高 +双膦酸盐 ±辅助药

26 NSAIDs和扑热息痛剂量 药名 剂量 日限制量 非诺洛芬 200-400mg q4-6h ≤3.2g/d
药名       剂量       日限制量 布洛芬 mg qid ≤3.2g/d 非诺洛芬 mg q4-6h   ≤3.2g/d 舒林酸 mg bid  ≤400mg/d 扑热息痛 mg 或1g q6h ≤4g/d NSAID 有效,耐受性好 布洛芬 400mg qid (≤≤≤ 3.2g/d) 非诺洛芬 fenoprofen mg q4-6h (≤3.2g/d) 舒林酸(sulindac) mg bid(≤400mg/d) 胆碱水杨酸镁 g/d 分3次 双水杨酯(salsalate)2-3g/d,分2-3次 扑热息痛650mg 或1g q6h (≤4g/d) 高危病人: GI毒性:老年,GI溃疡,酒精过量,重要器官功能不全,长期大剂量用药 治疗:抗酸剂,H2拮抗剂,米索前列醇(misoprostal),奥美拉唑(omeprazole) 肾毒性:老年,肾病史,同时用其它肾毒性药物

27 二、难治性癌痛:神经病理性疼痛 灼痛或麻木样神经病理性疼痛 辅助性药物选用三环类抗抑郁药: 去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d 阿米替林10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d,个别300mg/d。年龄>40岁不宜用高剂量。 多虑平30-200mg/d 去甲丙咪嗪75-100mg/d

28 二、难治性癌痛:神经病理性疼痛 电击样或枪击样神经病理性疼痛 辅助性药物选择抗惊厥剂类药:
加巴喷丁(gabapentin) mg tid   卡马西平 mg qd-bid   普瑞巴林

29 其他辅助用药:安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。
二、难治性癌痛:神经病理性疼痛 N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂 α2-肾上腺素受体激动剂 其他辅助用药:安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。

30 二、难治性癌痛:爆发性疼痛 长效阿片 ATC 短效阿片 PRN 滴定及调整剂量 控制爆发性疼痛

31 二、难治性癌痛:爆发性疼痛 短效阿片类药: 吗啡即释片---口服, 直肠 吗啡注射剂----静脉,肌肉,皮下, 阻滞用药 芬太尼粘膜含剂
单次用药量为10%日用量

32 二、难治性癌痛:内脏疼痛 例如:恶性肠梗阻腹痛 阿片类镇痛药:机制-中枢镇痛作用 抗胆碱类药:机制-缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动
        临床-持续性痛和绞痛均有效         首选-芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射 抗胆碱类药:机制-缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动        临床-缓解腹绞痛       药物-氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱

33 麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用
一、基本原则 二、难治性癌痛 三、特殊人群: 老年 儿童

34 三、特殊人群:老年患者 老年患者用药注意事项 1、合理选择止痛药 选择药物代谢活性产物或毒性产物
2、低剂量开始:吗啡60mg/d或多瑞吉25ug/ h 3、个体化滴定用药剂量 4、选择恰当给药途径,避免血药峰值浓度过高 5、肝肾功正常者耐受性好,应达到适宜有效量 6、评估疼痛及病情

35 三、特殊人群:儿童癌症患者 儿童癌症患者镇痛用药注意事项 镇痛药治疗原则与成人相同 仔细评估疼痛及病情 尽可能选简单、有效、创伤最小的方法
注意用药剂量个体化滴定

36 三、特殊人群:儿童癌症患者 儿童(体重<50kg)病人阿片类药物的剂量 阿片类 相等剂量 静脉或皮下注射剂量 口服剂量比 一般起始量
半衰期(h) 注射 口服 短效阿片类 可待因 130mg 200mg 不推荐 1:1.5 0.5-1mg/kg q3-4h 2.5-3 羟考酮 30mg 0.2mg/kg q3-4h 2-3 哌替啶# 75mg 300mg 0.75mg/kg q2-4h 1: 4 1-1.5mg/kg q3-4h 3 吗啡 10mg 注射: mg/kg, 连续滴注:0.03/kg.h 1:3 mg/kg q4h 氢吗啡酮 1.5mg 7.5mg 0.015mg/kg每2-4h 1: 5 0.06mg/kg q4h 羟吗啡酮 1mg 0.02mg/kg q2-4h 1.5 芬太尼 100ug 0.5-2ug/h连续滴注 长效阿片类 控释吗啡 0.06mg/kg q8h 或0.9mg/kg q12h 美沙酮 20mg 0.1mg/kg q4-8h 1:2 0.2mg/kg q4-8h 12-50 注:* 相等剂量是从成人单次剂量推算的 # 不推荐用于慢性疼痛,因其毒性代谢物半有效期长,可能蓄积

37 麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用
内容 要点 一、基本原则 二、难治性癌痛:骨转移痛 神经病理性疼痛 爆发痛 内脏痛 三、特殊人群: 老年患者 儿童患者 评估癌痛与病情 药物种类与剂量

38 谢谢! 38


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