黄疸的诊断和治疗.

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1 黄疸的诊断和治疗

2 内 容 1.黄疸的基本概念 2.胆红素在肝脏中的代谢 3.黄疸的分类与发生机制 4.黄疸的实验室检查 5.黄疸的其他诊断检查 6.黄疸的治疗
内 容 1.黄疸的基本概念 3.黄疸的分类与发生机制 2.胆红素在肝脏中的代谢 4.黄疸的实验室检查 5.黄疸的其他诊断检查 教学提示：这次课的教学对象是医学检验专业5年制本科。 我们这次课的主要内容包括以下四个方面： 1. Rh新生儿溶血病的基本概念 2. Rh新生儿溶血病的发病机制 3. Rh新生儿溶血病的临床表现 4. Rh新生儿溶血病的实验室检查 Rh新生儿溶血病的发病机制：是我们这次课教学的难点； Rh新生儿溶血病的实验室检查：是我们这次课教学的重点。 对难点内容发病机制的理解是我们掌握Rh新生儿溶血病的实验室检查的基础。 　6.黄疸的治疗

3 毛细胆管 肝血窦 Herring管和胆管细胞

4 黄疸 Jaundice 指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高, 并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征 注意：皮肤黄染受人种肤色影响

5 胆红素的来源 衰老红细胞 网状内皮系统分解 血红蛋白(血红素) 血红素加氧酶 胆绿素 胆绿素还原酶 胆红素 bilirubin

6 胆红素的正常来源 每日生成胆红素约200~250mg 80~90%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来
10~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin） - 骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶 - 过氧化物酶 - 细胞色素 - 肌红蛋白

7 与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物
胆红素在血液中的转运 与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物 血浆 胆红素 白蛋白 血管 Alb 胆红素

8 胆红素在肝内的代谢 肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官 胆红素- 白蛋白 葡萄糖醛酸 + 胆红素 结合胆红素
Conjugated Bilirubin 肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官

9 两种胆红素的比较 非结合胆红素UCB 结合胆红素CB Unconjugated Bilirubin Conjugated Bilirubin
脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出 水溶性，可从尿中排出 血中与白蛋白结合而运输 肝中与葡萄糖醛酸结合 不易与重氮试剂反应 易与重氮试剂反应

10 胆红素在肠管中的变化 结合胆红素 胆素原 粪胆原 尿胆原 胆红素-白蛋白 ×

11 黄疸的分类：依发生部位 部 位 机 制 原 因 肝前性 胆红素生成过多 溶血性 肝 性 处理胆红素能力下降 肝细胞性 肝后性 胆红素排泄障碍
部 位 机 制 原 因 肝前性 胆红素生成过多 溶血性 肝 性 处理胆红素能力下降 肝细胞性 肝后性 胆红素排泄障碍 梗阻性

12 黄疸分类：依黄疸性质 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 混合性黄疸

13 黄疸分类：性质和发生部位的关系 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 肝内胆汁淤积性黄疸 阻塞性黄疸 肝 前 肝细胞 肝内、外

14 黄疸分类：依发生机制 非结合胆红素产生过多性黄疸 非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸 肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升高性黄疸
肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸 结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸 结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性黄疸 肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸

15 黄疸分类：依胆红素类型 主要为非结合胆红素增高症 生成过多 - 溶血 - 无效的红细胞生成 肝细胞的摄取功能受损
- Gilbert综合征（I型） - 某些药物（如胆囊造影剂） 胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低） - Gilbert综合征（Ⅱ型） - Crigler-Najjar综合征 - 葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸） - 葡萄糖醛酸转移酶受抑制 - 暂时性家族性新生儿高胆红素血症 - 母乳性黄疸

16 黄疸分类：依胆红素类型 （Ⅱ） 非结合胆红素和结合胆红素双相增高 -病毒性肝炎 结合胆红素增高 肝排泄功能受损（肝内缺陷）
- 家族性或遗传性 - 慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、Rotor 综合征） - 良性复发性肝内胆汁淤积症 - 妊娠期胆汁淤积性黄疸 - 获得性异常 - 病毒性肝内胆汁淤积症 - 药物性肝内胆汗淤积症 肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）

17 黄疸的分类 非酯型胆红素 衰老红细胞破坏 血红蛋白 “旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源 肝前性/溶血性黄疸 肝细胞 肝细胞性黄疸
200~250mg “旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源 15-30 mg 与血浆白 蛋白结合 肝窦与白蛋白分离 肝前性/溶血性黄疸 Z蛋白 Y蛋白 黄疸的分类 微粒体内多种酶 UDGT 肝细胞 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 高尔基氏体 In 95% of neonates and 3–5% of adults, acute HBV infection does not clear spontaneously and chronic infection can persist for years.1 Over time,10–30% of chronically infected patients develop necro-inflammatory liver disease (‘chronic hepatitis’), which typically leads to more marked symptoms and the histological changes known as cirrhosis. Further disease progression may lead to severe late-stage complications such as ascites, liver failure and death. A significant proportion of individuals with HBsAg eventually develop HCC; they have a 100-fold increased risk of HCC relative to those without HBsAg.2 Chronic HBV infection resulting from perinatal transmission represents a greater risk for HCC than infection acquired as an adult. Up to 40% of HBV infections acquired neonatally eventually develop HCC.2 The highest incidence of HCC is in patients with chronic inflammation and cirrhosis, and it typically occurs only after 25–30 years of infection.1 References 1. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 1733–45. 2. Chu C-M. Towards control of hepatitis B in the Asia-Pacific region: natural history of chronic hepatitis B virus infection in adults with emphasis on the occurrence of cirrhosis and hepatocellular cancer. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15 (Suppl.): E25–30. 3. Feitelson MA. Biology of disease: biology of hepatitis B virus mutants. Lab Invest 1994; 71: 324–49. 酯化胆红素 光面内质网 肝后性/阻塞性黄疸 肝内/肝外阻塞性 毛细胆管 小胆管 总胆管

18 溶血性黄疸的发病机制 特 点 先天性溶血性贫血 获得性溶血性贫血 血液 总胆红素 非结合胆红素 尿液 尿胆原 粪便 粪胆原 非结合胆红素
特　点 非结合胆红素 结合胆红素 胆素原 粪胆原 尿胆原 获得性溶血性贫血 血液 总胆红素 非结合胆红素 尿液 　尿胆原 为什么亦可发生于第一胎？ 1.输血；2.外祖母学说。 粪便 　粪胆原

19 肝细胞性黄疸的发病机制 特 点 血液 各种肝病 总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿液 尿胆红素 尿胆原 粪便 粪胆原 非结合胆红素
特　点 血液 总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 各种肝病 非结合胆红素 结合胆红素 尿液 　尿胆红素 　尿胆原 为什么亦可发生于第一胎？ 1.输血；2.外祖母学说。 尿胆原 胆素原 尿胆红素 粪便 　粪胆原 粪胆原

20 阻塞性黄疸的发病机制 特 点 血液 总胆红素 结合胆红素 尿液 尿胆红素 粪便 粪胆原 炎症、肿瘤、结石 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆红素
特　点 血液 总胆红素 结合胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿液 　尿胆红素 为什么亦可发生于第一胎？ 1.输血；2.外祖母学说。 尿胆红素 尿胆原 胆素原 粪便 　粪胆原 炎症、肿瘤、结石 粪胆原

21 胆汁淤积性黄疸 非酯型胆红素增加 衰老红细胞破坏 血红蛋白 “旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源 黄疸 尿胆素 胆红素阳性 肾脏尿胆元
与血浆白 蛋白结合 非酯型胆红素增加 黄疸 尿胆素 胆红素阳性 肝窦与白蛋白分离 胆汁淤积性黄疸 肾脏尿胆元 正常或减少 胆红素增加 Z蛋白 Y蛋白 体循环 微粒体内多种酶 UDGT 肝细胞 逆流入血 尿胆元 In 95% of neonates and 3–5% of adults, acute HBV infection does not clear spontaneously and chronic infection can persist for years.1 Over time,10–30% of chronically infected patients develop necro-inflammatory liver disease (‘chronic hepatitis’), which typically leads to more marked symptoms and the histological changes known as cirrhosis. Further disease progression may lead to severe late-stage complications such as ascites, liver failure and death. A significant proportion of individuals with HBsAg eventually develop HCC; they have a 100-fold increased risk of HCC relative to those without HBsAg.2 Chronic HBV infection resulting from perinatal transmission represents a greater risk for HCC than infection acquired as an adult. Up to 40% of HBV infections acquired neonatally eventually develop HCC.2 The highest incidence of HCC is in patients with chronic inflammation and cirrhosis, and it typically occurs only after 25–30 years of infection.1 References 1. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 1733–45. 2. Chu C-M. Towards control of hepatitis B in the Asia-Pacific region: natural history of chronic hepatitis B virus infection in adults with emphasis on the occurrence of cirrhosis and hepatocellular cancer. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15 (Suppl.): E25–30. 3. Feitelson MA. Biology of disease: biology of hepatitis B virus mutants. Lab Invest 1994; 71: 324–49. 酯化胆红素 大便色可变浅 破损 高尔基体 光面内质网 尿胆原正常或减少 肠道原胆元 正常或减少 酯型胆红素 排泌障碍 总胆管 小胆管 毛细胆管

22 Na＋K+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积
胆汁淤积的发病机制

23 胆汁淤积的发病机制

24 胆汁淤积的发病机制

25

26 各种黄疸的常见临床特征 溶血 肝炎 结石 面色苍白、身体乏力、头昏 发烧、疲乏、食欲减退 腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深
　　　　面色苍白、身体乏力、头昏 肝炎 　　　　发烧、疲乏、食欲减退 为什么亦可发生于第一胎？ 1.输血；2.外祖母学说。 结石 　　　腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深

27 体征的影响因素 肤色 饮食、药物 病程

28 黄疸实验室检查的方法 血清胆红素的测定 血清肝酶谱的检测 血、尿常规的检查 有无黄疸 确定类型 确定类型 为什么亦可发生于第一胎？
1.输血；2.外祖母学说。 确定类型 血、尿常规的检查

29 血清胆红素的测定 总胆红素(STB) 直接胆红素(CB) ＝ 间接胆红素 结合胆红素 非结合胆红素 偶氮胆红素B 重氮试剂 加速剂
偶氮胆红素A 为什么亦可发生于第一胎？ 1.输血；2.外祖母学说。 总胆红素(STB) 直接胆红素(CB) ＝ 间接胆红素

30 胆红素测定的意义 类型 TB(μ mol/L) CB/TB 溶 血 性 < 85.5 < 20 % 肝细胞型 17.1-171
溶 血 性 　　　　　　　　　　 < 85.5 < 20 % 肝细胞型 　　 20%- 50%　　 阻 塞 性 　　　 　　　　　　 > 171 > 50 % 实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?

31 血清肝酶谱的检测 反映肝细胞损害 反映胆汁淤积 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 碱性磷酸酶(ALP) 胆管上皮细胞 肝细胞
门冬氨酸氨基转移酶(AST) 谷氨酰基转移酶(GGT) 为什么亦可发生于第一胎？ 1.输血；2.外祖母学说。

32 血液常规检验（Routine Blood Test）
血细胞分析仪　　＋　　血涂片镜检 球型红细胞　　　　　　　镰刀型红细胞　　　　　　　疟原虫 　血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断

33 尿液成份分析 （Urinalysis） 尿胆原　　　　＋ 尿胆红素　　 ＋＋ 　尿胆红素＋　　　尿胆红素－ 　尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断

34 实验诊断病例 （Case） 医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？
王某某，男，２６岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息，3日后出现皮肤黄染来院就诊。 李某某，女，６５岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧，皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。 周某之子，男，３天，出现皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。 张 某，女，32岁， 为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤渐渐变黄，来美容科就诊。 医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？

35 实验室检验的选择 肝功能试验 血液常规检查 尿液成份分析

36 黄疸的实验室鉴别诊断 项 目 正常 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 结合胆红素 非结合胆红素 丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶
项　　目　　　　正常　　　溶血性　　　　肝细胞性　　　胆汁淤积性 结合胆红素 非结合胆红素 丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 谷氨酰基转移酶 尿胆红素 尿胆原 血红蛋白

37 诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因
影像学检查 Imaging Test B 超 检 查 CT 扫 描 磁共振成像 胆 管 造 影 诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因

38 肝穿刺活检 Liver Biopsy 确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变

39 黄疸病因诊断机制图 溶血 胆汁淤积 肝损害 血常规、溶血特检 肝功能检查 肝炎病毒标志物 肝纤谱 肿瘤标志物 肝硬化 病毒 肿 瘤 药物
胆结石 肿 瘤 血常规、溶血特检 肝功能检查 肝炎病毒标志物 肝纤谱 肿瘤标志物

40 实验室检查：溶血性黄疸（共同特征） 血清胆红素增高，大多数不超过85.5μmol/L，非结合胆红素在75%以上 外周血红细胞显著减少
尿胆原呈强阳性 尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性 血中网织红细胞增多 骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞

41 实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常） 血红蛋白尿或尿潜血阳性 含铁血黄素尿 红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）
抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血） 酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）

42 实验室检查：肝细胞性黄疸 肝功能试验 血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主 反映肝细胞功能的试验表现异常 尿二胆试验
尿胆红素阳性 尿胆原一般呈阳性 特殊异常 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+） 自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH） 甲胎蛋白（原发性肝癌）

43 实验室检查：先天性非溶血性黄疸 血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征等 血清胆红素升高以结合胆红素为主者：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征 溴磺酞钠（BSP）试验有潴留 尿胆红素阳性 Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影 其他肝功能正常

44 腹腔镜下“黑肝”（“black Liver”）
广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积 腹腔镜下“黑肝”（“black Liver”） 图 Dubin-Johnson综合征 Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 223

45 实验室检查：阻塞性黄疸 血清胆红素，主要为结合胆红素升高。 尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少
血清胆固醇、ALP和GGT明显升高

46 胆汁淤积的诊断步骤 超声检查 胆管扩张 胆管不扩张 CT、MRCP、 ERCP、PTC 根据临床资料 ？胆管疾病 ？肝内淤胆
肝活检 结石 胰腺或壶腹 部肿瘤 肝总管直径约0.5cm，胆总管直径约0.6～0.8cm。如ERCP失败可考虑经皮肝内胆道造影（PTC);如诊断基本明确，不必做肝活检。 胆汁淤积的诊断步骤

47 黄疸病人的诊疗路径 病史，体检， 实验室常规检查 碱性磷酸酶或 转氨酶异常？ 胆道梗阻的 临床可能性 超声（或CT 扫描）异常
检查溶血，遗传 性高胆固醇血症 特定肝病的 生化检查 观察，考虑 肝活检 MRCP、ERCP 或PTC 治疗干预 是 小 胆管 不扩张 扩张 胆道梗阻 无胆道梗阻 无 否 黄疸病人的诊疗路径

48 诊断和鉴别诊断（1） 输血及手术史 病史 临床症状 年龄 发热与寒战 性别 消化道症状 饮食和营养 腹痛 职业与环境 皮肤瘙痒 家庭史
用药史

49 诊断和鉴别诊断（2） 体格检查 - 黄疸：色调、持续时间、深度 灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水
- 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大 灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化） 心动过缓（阻塞性黄疸）

50 诊断和鉴别诊断：实验室检查 血清胆红素、尿胆红素 血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原时间 BSP试验
血清乙型肝炎病原 免疫球蛋白和自身抗体 X线检查、影像检查、病理检查 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查

51 梗阻性黄疸的主要特点 病史 - 腹痛 - 发热，寒战 - 胆道手术史 - 年龄较大 体检 - 高热 - 腹部压痛 - 腹部触及包块
- 腹部疤痕 实验室检查 - 血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出 - 凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常 - 血清淀粉酶增高

52 胆汁淤积性肝病的主要特点 病史 - 厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状 - 已知感染接触史 - 接受血制品，静脉吸毒 - 接触已知肝毒素
- 家族性黄疸史 体检 - 腹水 - 肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer环） - 扑翼样震颤、脑病 实验室检查 - 血清转氨酶增高突出 - 凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常 - 血液化验提示特定肝病

53 淤胆型肝炎 （毛细胆管炎型肝炎） 较长期（≥2～4个月）肝内梗阻性黄疸 皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及GGT↑

54 表 两型Gilbert综合征比较 I型 Ⅱ型 最早发现黄疸时期 常在30岁内 生后不久，或10岁内 慢性黄疸家族史 约20%-30%
约60% 症状 可有疲乏及消化不良 体征 轻度黄疸，偶有轻度肝大 显著黄疸 常规肝功能试验 正常 胆囊造影 肝组织检查 通常正常，有时可见轻度 结构改变 病程 良好，血清胆红素浓度可 间歇波动 良好，血清胆红素浓度 无明显波动 体内葡萄糖醛酸胆红素形成 在正常范围 减少 肝葡萄糖醛酸转移酶活性 降低

55 表 先天性非溶血性疸鉴别表 Gilbert综合征 Dubin-Johnson综合征 Rotor综合征 黄疸家族史 多有 较少 常有 遗传
常染色体显性 常染色体隐性 黄疸起病年龄 多在15~20岁出现 常在30岁以内 常在20岁以内 黄疸发作 隐潜，不知不觉波动， 无症状性黄疸 偶可为症状性黄疸 隐潜，不知不觉动， 症状 常无症状 屡有消化道症状 肝肿大 无或轻度肿大 血清总胆工素 多在85μmol/L以上 50-170μmol/L 50-120μmol/L 尿胆红素 阴性 阳性 尿中粪卟啉总量 正常或略增 明显增多 尿中粪卟啉I型 明显增加占总量90%以上 轻度增加 尿中粪卟啉Ⅲ型 减少 BSP试验 正常 45min后出现第二个高峰 明显潴留 ICP试验 口服胆囊造影 不显影 肝活体组织检查 有异常色素沉着

56 总结 发病机制 实验室检查 形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞） 鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）
胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查：诊断各种溶血性黄疸 新生儿溶血病的治疗将在下次课与大家讨论学习。

57 非驴非马示肝黄 溶黄贫血和浅黄 阻黄疼痛加瘙痒 肝黄乏力纳差现 间胆为主示溶黄 直胆为主示阻黄 间胆贫血柠檬黄 直胆色素特占强 识黄魔

58 一般对症治疗 卧床或适当休息 适当保肝，输液 低脂、低糖、清淡易消化饮食 补充脂溶性维生素等 勤洗澡和换衣服 被子和衣服不要过厚

59 退黄药物：中药  茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用 复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微 循环起辅助退黄作用
茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝 病有一定退黄作用 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈……

60 改善酶活性药物苯巴比妥 诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 Na＋-K＋-ATP酶的活性 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆 红素的酯化
常用量为30～60mg，3次/d

61 保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA) 在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源 性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆
汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细 胞的损害减少 可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功 能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用 治疗剂量一般为每日13～15mg/kg

62 S-腺苷蛋氨酸(SAMe) 一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞
膜结构的流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少 或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有 防治作用 常用剂量：1~1.5g/d，静滴或分次肌注

63 促进胆汁分泌药物 去氢胆酸 利胆醇(苯丙醇) 利胆酚(柳胺酚) 胆通(羟甲香豆素) 胆维他 加诺

64 免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素 具有抑制免疫、消炎、利胆作用 常用剂量为强的松10～30mg/d,以后逐渐减
静脉点滴，3-5天后递减

65 激素的适应证 自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 淤胆型肝炎 急性重型肝炎

66 使用激素的缺点 促进病毒复制 诱发出血 诱发感染

67 激素治疗无效的原因 激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死
激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆 激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆

68 免疫抑制、消炎利胆药物：其他 甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效
环孢素(CSA) ：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病

69 改善微循环药物：PGE1 对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用 改善肝脏微循环，增加肝脏血供
抑制肝脏中枯否细胞生成TNFɑ和IL-1 抑制肝纤维化的胶原基因表达

70 继发症状的治疗

71 瘙痒：抗组胺药 苯海拉明和非那根 缓解瘙痒作用可能与镇静有关 可作为夜间瘙痒患者的辅助用药

72 瘙痒：肝药酶诱导剂 利福平：可在７天内使瘙痒缓解，6周内使50%患者的瘙痒消失 - 问题：尿色变红，可出现中毒性肾损害、肝
毒性，偶有溶血发生 苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，诱导细胞色素P450，增加胆汁酸羟化，对瘙痒有改善作用 值得注意的是，治疗瘙痒剂量范围内的利福平可有肝脏毒性，所以用药期间必须随访肝功能。另外，利福平可通过干扰维生素D 的吸收而加重骨质软化；通过超敏反应引发胆汁淤积性肝炎，甚至发生胆汁淤积性瘙痒等并发症。事实上，由于利福平潜在的副作用，我们对于其在PBC患者的应用仍持保留态度。

73 瘙痒：鸦片受体拮抗剂 内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关 阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效 对胆汁淤积本身无作用
这类药应先小剂量使用，以免引起类似麻醉药的戒断作用，可逐渐提高剂量。也可缓解疲劳，但可能出现失眠。 纳络酮口服生物利用度低，半衰期短（约1小时），只能静滴或皮下注射，不能长期使用。 因鸦片受体拮抗剂不能完全缓解瘙痒，且不能改善胆汁淤积的血液和生化反应，同时可出现严重鸦片戒断症状，因此仅适用于其它治疗无效的顽固性瘙痒患者。 近来有报道纳曲酮可在失代偿性肝硬化患者体内有积聚，并有肝毒性作用，因此应用时需谨慎。

74 瘙痒： 5-羟色胺拮抗剂（5-HT） 中枢5-HT可能参与诱发胆汁淤积瘙痒 昂丹司琼为选择性5-HT3受体拮抗剂
昂丹司琼 4－8mg静推，30－60分钟后瘙痒显著减轻，持续时间达2－6小时 口服8 mg Tid，一周后起效

75 瘙痒：肝移植手术 经上述治疗无效的顽固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术

76 骨质疏松症 慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症 需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重
这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，1 500 mg/d，可同时补充维生素D   IU/d 每1-2年定期检查骨质密度和血清维生素D水平 

77 脂溶性维生素缺乏 可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍 应补充维生素A、D、E和K1
继发症状的治疗只是使症状暂时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病的治疗

78 结 论 发病机制：尚未完全阐明 诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作CT、MRCP、ERCP等
结 论 发病机制：尚未完全阐明 诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作CT、MRCP、ERCP等 治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗

79 新生儿黄疸

80 本 课 目 的 了解胆红素代谢特点 鉴别生理性、病理性黄疸 诊断新生儿高胆红素血症 常见病因及特点 治疗目的，有哪些方法

81 定 义 新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。新生儿血中胆红素超过5—7mg/dl（成人超过2 mg/dl）可出现肉眼可见的黄疸。

82 新生儿可见黄疸 成人可见黄疸 成人隐性黄疸 成人正常值 胆红素mg/dl 2 4 6 8 10 12 14

83 胆红素代谢特点 胆红素来源 胆红素在血液中的运输 肝细胞对胆红素的摄取 肝细胞对胆红素的排泄 胆红素的肠肝循环

84        新生儿 胆红素代谢 间接胆红素(游离) 白蛋白 转运 肝细胞Y、Z蛋白摄取 肝脏 葡萄糖醛酸转移酶 间胆
胎儿乏氧  红细胞多且大 肝细胞Y、Z蛋白摄取 生后 肝脏 葡萄糖醛酸转移酶  过多破坏 易被破坏  间胆 葡萄糖 醛酸 直接胆红素  红细胞的血红蛋白 β葡萄糖醛酸酶 肠道 生成多， 转运相对少。 肝脏发育未完善， 肠酶活力特别高。 循环能不好？ 葡萄糖 醛酸 间胆 细菌  肠肝循环 肠道重吸收 粪、尿胆原

85 肝脏 葡萄糖醛酸转移酶  间胆 葡萄糖 醛酸 直接胆红素 至 少 记 住 间胆（脂溶性，无法从胆汁、尿液中排出）
直胆（水溶性，可从胆汁、尿液中排出） 肝脏 葡萄糖醛酸转移酶  间胆 葡萄糖 醛酸 直接胆红素 至 少 记 住

86 新生儿黄疸 生理性 病理性

87 新生儿黄疸 生理性 病理性 高结合 高未结合 胆红素 胆红素 血症 血症

88 生理性黄疸 physiological jaundice
指单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致的无临床症状的黄疸。

89 生 理 性 黄 疸 由于新生儿胆红素代谢的特点，约50—60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸。该诊断是一个除外诊断，必须除外病理性黄疸的各种原因方可确定。

90 生 理 性 黄 疸 临床特点： 1、一般情况良好； 2、足月儿生后2—3天出现黄疸，4—5天达高峰，5—7天消退，最迟不超过2周，最高值<221umol/L(12.9mg/dl)。早产儿3—5天出现，5—7天达高峰，7—9天消退，最长可延迟到3—4周, 最高值<257umol/L(15mg/dl)； 3、每日血清胆红素升高<85umol//(5mg/dl)。

91 病理性黄疸 生后24小时内出现黄疸，胆红素＞6mg/dl 足月儿胆红素＞12.9mg/dl,早产儿＞15mg/dl.
黄疸持续时间长，＞2～4周，或进行性加重，或退而复现。

92 诊断注意事项 不能仅仅依靠胆红素值来判断是生理性黄 疸还是病理性黄疸，必须除外各种病理因素。 围产因素 溶血因素 感染因素 胎龄…….

93 早产儿存在病理情况，胆红素在171umol/L(10mg/dl)也可发生胆红素脑病；
正常足月儿胆红素虽超过生理正常值，无病理因素，也有可能是生理性黄疸。

94 高 胆 诊 断 标 准 足月儿血清胆红素＞ 220.6μmol/L （12.9mg/dl） 早产儿血清胆红素＞256.5μmol/L

95 病理性黄疸分类 按总胆红素及结合胆红素增高程度分为： 高结合胆红素血症 高未结合胆红素血症（高胆）

96 病理性黄疸分类 按发病机理分为: 胆红素产生增多 代谢障碍（摄取、结合） 排泄障碍

97 一、胆红素生成过多 因过多红细胞的破坏及肠肝循环增多，使胆红素增多。

98 一、胆红素生成过多 1、红细胞增多症：即静脉血红细胞>6×1012/L，血红蛋白>220g/L，红细胞压积>65%。常见于母-胎或胎-胎间输血，脐带结扎延迟、先天性青紫性心脏病及糖尿病母亲婴儿等。

99 一、胆红素生成过多 2、血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血或其它部位出血。

100 一、胆红素生成过多 3、同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合等。

101 一、胆红素生成过多 4、感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重度感染都可引起溶血，其中金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症较多间。

102 一、胆红素生成过多 5、肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄、巨结肠、饥饿、喂养延迟等均可导致胎粪排泄延迟，胆红素重吸收增加；母乳性黄疸，可能与母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关。

103 一、胆红素生成过多 6、红细胞酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD），丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷均可影响红细胞正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，滞留和破坏于网装内皮系统。

104 一、胆红素生成过多 7、红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等由于红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。

105 一、胆红素生成过多 8、血红蛋白病：a地中海贫血等病，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起的溶血。

106 一、胆红素生成过多 9、其他：维生素E缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变导致溶血。

107 二、肝脏胆红素代谢障碍 由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。

108 二、肝脏胆红素代谢障碍 1、缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均可抑制肝脏鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的活性。

109 二、肝脏胆红素代谢障碍 2、Crigler-Najjar综合征：即先天性鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶缺乏。属于染色体遗传病。

110 二、肝脏胆红素代谢障碍 3、Gibert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传。

111 二、肝脏胆红素代谢障碍 4、家族性暂时性新生儿黄疸综合征：由于妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，2—3周自然消退。

112 二、肝脏胆红素代谢障碍 5、药物：某些药物可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点，如：磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等。

113 二、肝脏胆红素代谢障碍 6、其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或生理性黄疸消退延迟。

114 三、胆汁排泄障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。

115 三、胆汁排泄障碍 1、新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致，常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。

116 三、胆汁排泄障碍 2、先天性代谢缺陷病：半乳糖血症、果糖不耐受症等病均可有肝细胞损害。

117 三、胆汁排泄障碍 3、先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。

118 三、胆汁排泄障碍 4、胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因；胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。

119 鉴别病因 依据： 病史 黄疸出现时间、伴随表现 体检 辅助检查

120 黄疸出现时间、伴随表现 24h内：Rh、ABO溶血病，宫内感染 2～3d：生理性；重而持续不退病理性 4～5d出现或加深：感染、胎粪排泄延迟
消退延迟或持续加深：母乳性、感染性 尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎

121 体 检 结合胆红素↑，呈暗绿色或阴黄 未结合胆红素↑，呈桔黄色或 金黄色 有无贫血、肝脾大、水肿

122 母乳性黄疸 breast milk jaundice

123 母乳性黄疸分型 早发型 迟发型 黄疸出现时间 生后3～4天 生后6～8天 黄疸高峰时间 生后5～7天 生后2～3周
早发型 迟发型 黄疸出现时间 生后3～4天 生后6～8天 黄疸高峰时间 生后5～7天 生后2～3周 黄疸消退时间 ～3周 ～12周

124 病 因 尚未明确，可能与胆红素的肠肝循环增加有关。

125 诊 断 目前尚无实验室检测手段赖以确诊，可先排除其他引起黄疸的原因。

126 母乳性黄疸处理 早发型： 频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗 迟发型： 胆红素＞15mg/dl停母乳； ＞20mg/dl光疗

127 预 后 以往认为良好，但有报道可引起神经系统损害。

128 新生儿溶血病 hemolytic disease of the newborn

129 发生机理 母婴血型不合→胎儿RBC经胎盘入母体→母血型抗体再入胎儿循环→ RBC破坏。 Rh、ABO系统最常见。

130 ABO溶血：主要发生母亲O型而胎儿A或B型，如母亲AB型而胎儿O型，则不发生ABO溶血。40—50%的ABO溶血病发生在第一胎。

131 ABO血型不合 母O型、子A、B型 可发生于第一胎

132 Rh溶血：Rh血型系统中有6种抗原，D、E、C、c、d、e，抗原性强弱依次为D>E>C>c>e，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次是RhE。传统上红细胞缺乏D抗原为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。母亲若Rh阳性，但也可缺乏Rh系统中其他抗原如E，若胎儿具备该抗原时也可发生溶血病。

133 Rh溶血病一般不发生在第一胎，因自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。
抗原性最强的RhD血型不合者，也只有1/20发病：母亲对胎儿红细胞Rh抗原敏感性不同，而且与父亲的血型基因也有关。

134 Rh血型不合组合 母Rh (-)、子Rh (+) 母Rh(+)，由抗E、抗C引起 第一胎少发

135 临床表现： 症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABO溶血病患儿除黄疸外无其他明显异常，而Rh溶血病患儿临床症状重，甚至死胎。

136 临床表现 胎儿水肿 黄疸 贫血，可致晚期贫血 肝脾大 核黄疸

137 Rh与ABO溶血病的比较 Rh 不常见 显著 较常见 重度 很少 阳性 ABO 常见 轻 轻—中度 较轻 约半数 改良法阳性 频率 苍白
水肿 黄疸 肝脾大 第1胎受累 贫血 直接coombs’

138 实验室检查 1、母子血型检查 2、检查有无溶血：溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白<145 g/L可诊断为贫血；网织红细胞增高（>6%）；血涂片有核红细胞增多（>10/100个白细胞）；血清总胆红素和间胆明显增加。

139 实验室检查 3、致敏红细胞和血型抗体测定 改良直接抗人体球蛋白试验：即改良Coombs试验，如有红细胞凝集为阳性。Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病病阳性率低。确诊实验。 抗体释放试验：也为确诊实验，是检测致敏红细胞的敏感试验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。 游离抗体试验：不是确诊试验，有助于估计是否继续溶血及换血后的效果。

140 诊 断 产前诊断：凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中IgG抗A或抗B>1：64，提示有可能发生ABO溶血病。Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每2—4周检测一次，抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。

141 诊 断 生后诊断：新生儿娩出后黄疸出现早，且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs试验或抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。

142 胆红素脑病 bilirubin-encephalopathy （核黄疸 kernicterus）

143 概 述 胆红素脑病（核黄疸）为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。多于生后4—7天出现症状，分4期。

144 概 述 未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害。 易侵犯基底核。

145 高危因素 胆红素浓度 血脑屏障成熟度 缺氧、酸中毒 低血糖、低体温、感染

146 临床分期 警告期：嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐，持续约12—24小时。
痉挛期：出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅双眼凝视，重症出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。持续约12—24小时。

147 临床分期 恢复期：吃奶和反应渐好转，抽搐次数减少，角弓反张渐消失，肌张力逐步恢复。持续约2周。
后遗症期：脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等。

148 后遗症：四联症 手足徐动症 眼球运动障碍：落日眼 听觉障碍：耳聋，对高音频失听 牙釉质发育不全：牙呈绿色或深褐色。

149 高胆的治疗 目的: 防止发生核黄疸

150 治疗方法 光疗：是降低血清未结合胆红素简单有 效的方法。 换血 药物

151 光疗 phototherapy 原理：光分异构作用
未结合胆红素在光的作用下，转换成水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出。波长425—475nm的蓝光和波长510—530nm的绿光效果较好，日光灯和太阳光也有一定疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，因此皮肤黄疸消退并不表示体内未结合胆红素正常。

152 光疗 phototherapy 方法：单、双面蓝光、 持续或间歇光疗。
设备：（单、双面）光疗箱、光疗灯、光疗毯等。光疗箱以单面光160W，双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距离床面得距离分别为40cm和20cm；蓝光灯管使用300小时、900小时、2000小时其能量分别减少20%，35%、45%；光疗时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，会阴和肛门也要用尿布遮盖，其余部位均裸露，照射时间以不超过4天为宜。

153 光疗指征： 任何原因的高未结合胆红素血症 胆红素达指标 有核黄疸高危因素放宽指征 换血前后

154 不同胎龄、日龄和出生体重的患儿黄疸光疗推荐标准
新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线，而不能用一个固定的界值。 不同胎龄、日龄和出生体重的患儿黄疸光疗推荐标准

155 光疗指征： ⅰ、血清总胆红素>205umol/L， （12mg/dl）； ⅱ、已诊断为新生儿溶血病，若生后血清胆
ⅲ、ELBW的血清胆红素 >85umol/L(5mg/dl)， VLBW的血清胆红素 >103 umol/L(6mg/dl)。 也有学者主张对所有高危儿进行预防性光疗。

156 光疗注意事项 眼、生殖器的保护 温度、湿度、水分、钙剂 蓝光可分解体内的核黄素，超过24小时可引起核黄素减少需补充。

157 副作用 可出现发热、腹泻、皮疹，可逆。 一般不严重，可继续光疗。当直胆>68umol/L（4mg/dl），并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时可出现青铜症，要停光疗，可自行消退。

158

159

160 换血疗法--指征 确诊溶血病，出生时脐血Hb＜120/L， 伴水肿、肝脾大、心衰 血清胆红素重度升高 有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低
早产儿前一胎病情严重者，放宽指征

161 药物疗法 （一）酶诱导剂 苯巴比妥 尼可刹米

162 （二）减少游离胆红素 （三）抑制溶血 白蛋白：1g/kg， 或血浆，25ml/次，可给1～2次。
静脉用丙种球蛋白：阻断Fc受体来抑制溶血，1g/kg，6～8小时内持续静滴。

163 谢 谢