河南中医学院第一临床医学院 中医内科 王永霞

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1 河南中医学院第一临床医学院 中医内科 王永霞
胸 痹 河南中医学院第一临床医学院 中医内科 王永霞

2 目 录 第一节 第二节 第三节 1.概 述 2.病因病机 3.诊查要点 4.辨证论治 5.结 语

3 概 述 1.定义----掌握 2.历史沿革----了解 3.西医相关病证----了解

4 什么是 胸痹

5 什么是胸痹？可能很多同学不是很熟悉这一病名，但是大家看下面这几个事件：特型演员古月、著名演员高秀敏、相声大师马季等，他们都是因患冠心病、心绞痛、心梗而离开我们的，这些疾病的典型表现就是胸痛、胸闷等，就相当于我们中医所讲的胸痹、真心痛等病证。

6 胸痹定义 左胸膺 膻中 部位+病机命名 痹：通“闭”，闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉闭阻，而表现“不通则痛”
胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、胸骨后；及非典型部位 一般疼痛程度与病情严重程度是相关的，但也有部分患者因个体耐受力的不同，临床表现有所不同：比如一些老年人、或合并糖尿病的患者，痛觉不敏感，仅有胸闷等不适，很少有疼痛，但临床病情不一定轻，可能有些已发生心梗。 左肩、背部、上肢内侧、直至左手小指端、咽喉部、下颌、胃脘部等

7 胸痹定义 定义：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病 轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅 重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心
一般疼痛程度与病情严重程度是相关的，但也有部分患者因个体耐受力的不同，临床表现有所不同：比如一些老年人、或合并糖尿病的患者，痛觉不敏感，仅有胸闷等不适，很少有疼痛，但临床病情不一定轻，可能有些已发生心梗。

8 冠心病－一种古老的疾病 1972年，长沙马王堆汉墓出土女尸
辛追是西汉长沙国丞相利苍的妻子，死于公元前186年，时年约50岁。是世界上首次发现的古代湿尸，出土后震惊世界。 对辛追的尸体进行解剖分析之后，除发现这位贵妇人患有冠心病、动脉粥样硬化、胆石症、肠道寄生虫、血吸虫病等多种疾病。

9 历史沿革 《内 经》 《金匮要略》 宋金元时期 明 清 时 期 论述、治疗方法加丰富： 胸痹认识进一步提高：
《内 经》 最早描述胸痹的临床表现、病位、治疗： 表现：“卒心痛”、“厥心痛”之称 “心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛…真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 病位：“邪在心，则病心痛” 治疗：提出针刺之法，“心病宜食薤” 《金匮要略》 设专篇、创病名、提出病因病机、治疗方剂： 专篇论述、创立病名：《胸痹心痛短气病脉证治》 病因病机：“阳微而阴弦”——治以温通阳气、散结宣痹为主 治疗：创立栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸等9张方剂 宋金元时期 论述、治疗方法加丰富： 《世医得效方》创苏合香丸以治“暴卒心痛” 《太平圣惠方》收集治疗本病的方剂甚丰，以芳香温通为主，兼顾气血阴阳的亏虚，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗内容 明 清 时 期 胸痹认识进一步提高： 《玉机微义.心痛》：论胸痹实证、虚证，补前人之未备。并对心痛与胃脘痛进行了明确的鉴别。 提出了活血化瘀的治疗方法： 《证治准绳.诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛 《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛 《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛

10 证候特征 本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等
疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等 疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟 本病舌象脉象表现不一而足

11 西医相关病证 本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切
其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照本节内容辨证论治

12 注 意 并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴 实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心绞痛”
注 意 实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心绞痛” 并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴 心血管－AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎… 呼吸－肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎… 食道－返流性食道炎、食道痉挛… 腹部疾患－胃肠/胆囊炎、破裂异位… 肌肉骨骼系统－肋软骨炎、带状疱疹、创伤…

13 胸痹是如何 形成的

14 病因病机 病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素 病机有虚、实两端
实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉——不通则痛 虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养——不荣则痛

15 病因病机 1、寒邪内侵 寒主收引 凝滞气血 素体阳虚 寒凝气滞 胸阳痹阻 暴寒折阳 血行瘀滞 胸痹
本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发 《医门法律中寒门》：胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之 《类证治裁胸痹》：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也

16 病因病机 2、饮食失调 胸痹 肥甘厚味 过嗜烟酒 伤脾生痰上犯心胸 阻遏胸阳 心脉闭阻 久则痰瘀互阻 湿热内蕴 化生痰火
常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发

17 病因病机 3、情志失调 胸痹 脾失健运 忧思伤脾 痰浊内生 气滞血瘀 痹阻胸阳 痰瘀交阻 气滞痰阻 肝郁气滞 郁怒伤肝 化火灼津 心脉闭阻
不通则痛 胸痹 郁怒伤肝 肝郁气滞 化火灼津 气滞痰阻 气滞血瘀 痰瘀交阻 痹阻胸阳 气血亏虚 阴津耗伤 因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因

18 病因病机 4、劳倦内伤 脾胃虚弱运化失职 劳倦久病 气血亏虚 心脉失养 心肾阳虚 血脉不畅 阳虚寒侵 积劳伤阳 鼓动无力 胸痹
体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发

19 病因病机 5、年迈体虚 不能鼓动五脏之阳—心气阳虚—脉失温运—痹阻不畅 肾阳虚衰 不能鼓动五脏之阴—水不涵木—心肝火旺—心阴耗伤—脉失濡养
肾阴亏虚 心阴不足 心肾阳虚 因虚致实 不能鼓动五脏之阴—水不涵木—心肝火旺—心阴耗伤—脉失濡养 年老 肾气自半 精血渐衰 心火炽盛—下灼肾水—耗伤肾阴 阴寒痰饮乘于阳位—阻滞心脉 诸虚致实—寒凝气滞血瘀痰浊—胸阳失运、心脉阻滞—胸痹

20 寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚
病因病机 寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚 病 因 心，肝脾肾相关 虚实两端，常相兼为病 病 位 病 性 寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉 气虚、阴亏、阳衰（肺脾肝肾亏虚）→心脉失养 病 邪

21 病因病机 病 机 转归预后 不通则痛-实，不荣则痛-虚；病机转化 发展趋势：由标及本，由轻转剧 发病缓急：有缓作与急发之分
预后：治疗及时得当病情缓解； 反复发作→病情较为顽固； 失治或失于调理→真心痛/心悸/心衰/脱证

22 诊查要点 1.诊断依据----掌握 2.病证鉴别----熟悉 3.相关检查----了解

23 下面我们看几张图片，这几个事件：特型演员古月、著名演员高秀敏、相声大师马季等，都是因突发冠心病急性心梗而离开我们的，。。没有得到及时的诊断治疗或者是防治，。。。蛛丝马迹。。。协助诊断，

24 诊断依据 如何诊断 胸痹

25 诊断依据 主症 次症 易发人群 诱因 诊断

26 诊断依据 实际临床及“国标、行标”中“胸痹”： 特指“冠心病、心绞痛” 胸痹疼痛五要素：疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 疼痛诱因 疼痛缓解方式

27 诊断依据 五要素—部位 疼痛部位 膻中或心前区 左肩、背、上肢 颈、咽、下颌 上腹胃脘

28 诊断依据 五要素—性质 疼痛性质 压榨样-憋闷、压迫、紧缩感 濒死感、窒息感 仅有胸闷不适 或仅乏力不适 烧灼感 少有尖锐疼

29 诊断依据 五要素—持续时间 疼痛持续时间 通常为数分钟 很少超过30分钟 可一日数次或数日一次 若大于30分钟通常考虑其他疾病

30 诊断依据 五要素—诱因 疼痛诱因 体力劳动时 情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等 寒冷 饱餐 吸烟

31 诊断依据 五要素—缓解方式 停止活动 休息 药物 去除诱因 缓解方式 次症：常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不得卧 多见于中年以上发病

32 ？ 五大器官系统与胸痛有关联 所有的胸痛都是胸痹吗 心血管系统 呼吸系统 食道 腹部疾患 肌肉骨骼系统
－AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎…… 呼吸系统 －肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎…… 食道 －返流性食道炎、食道痉挛…… 腹部疾患 －胃肠/胆囊炎、破裂异位…… 肌肉骨骼系统 －肋软骨炎、带状疱疹、创伤…… 五大器官系统与胸痛有关联 ？ 所有的胸痛都是胸痹吗

33 鉴别诊断 -- 与悬饮 分 类 胸 痹 悬 饮 疼痛部位 膻中或左前胸处 胸胁处 疼痛性质 多为闷痛 胀痛、刺痛多见 疼痛持续时间 短 长
胸 痹 悬 饮 疼痛部位　 膻中或左前胸处　 胸胁处　 疼痛性质 多为闷痛　 胀痛、刺痛多见　 疼痛持续时间 短 长 疼痛加重因素 劳累、饱餐、受寒、情志过激 咳唾、转侧、深呼吸时 痛处局部变化 无 可见胸廓饱满 伴发症 心悸、气短、喘息等 咳嗽、咯痰等 主要病机　 心脉痹阻　 饮停胸胁　

34 膻中或左前胸处，可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘
鉴别诊断 -- 与胃痛 分 类 胸 痹 胃 痛 部位 膻中或左前胸处，可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘 胃脘部 疼痛性质 闷痛多见 胀痛多见 疼痛持续时间 短 长 合并症 心悸、气短、喘促等 纳呆、恶心、呕吐等 压痛 无 有 发病年龄 中老年多见 任何年龄

35 鉴别诊断 -- 与真心痛 真心痛： 为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候

36 相关检查 非侵入性 侵入性 ECG、运动心电图、动态心电图 超声心动图 核素心肌显像 负荷成像试验 多排CT（MSCT） 冠状动脉造影
血管内超声（IVUS） 血管内光学断层成像 冠脉血管镜 冠脉内压力导丝

37 心电图 ST段压低 －ST段水平或下斜型压低0.1mV，J点以后持续0.08秒 ST段抬高 －两个或以上相邻导联ST段抬高≥0.1mV

38 心电图运动试验 运动试验阳性：运动中或运动后在QRS波结束后60-80ms出现ST段水平型或下斜型压低1mm
与冠状动脉造影结果对比后，敏感性50%，特异性90％

39 动态心电图 诊断心肌缺血的“三个一”标准 ST段水平或下斜型压低≥1mm 持续时间至少大于1分钟 两次缺血心电图表现至少间隔1分钟

40 经胸超声心动图 室壁运动异常对冠心病的诊断有意义，室壁运动异常包括运动减退、运动消失及矛盾运动，但室间隔运动异常应排除其它情况如束支阻滞，心室起搏等 室壁运动异常对诊断急性心肌缺血或MI的阳性预测准确率大约为50%，阴性预测准确率大约90% 排除其他心脏疾病：如心肌病、瓣膜病等

41 多层螺旋CT冠脉造影 左主干 前降支 左旋支 检测冠状动脉硬化斑块 介入治疗后的随访 发现冠状动脉畸型及变异 显示冠状动脉桥血管

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43 冠状动脉造影（CAG） 冠状动脉造影仍是目前 诊断冠心病的“金标准” ！

44 其他检查 胃镜、钡餐检查 腹部彩超 X线：胸片、CT

45 辨证论治 1.辨证要点----掌握 2.治疗原则----熟悉 3.证治分类----掌握

46 辨证要点 1、辨标本虚实 2、辨病情轻重，心痛重证当辨顺逆、防厥脱

47 辨证要点 – 辨标本虚实 虚分气血阴阳 缓解期虚证突出 本虚标实 虚实夹杂 实辨气滞/血瘀/ 寒凝/痰浊 急性期实证为主

48 辨证要点 缓解期：辨本虚或本虚标实 心气虚——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代
心阳虚——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细 气阴两虚——隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数

49 辨证要点 发作期：辨标实 气滞——憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦
血瘀——刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩 寒凝——胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细 痰浊——胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细

50 辨证要点 辨疼痛性质 闷痛——闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞 胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊
刺痛——固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀 血瘀证为最常见证型，多兼夹他证 灼痛——多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火 绞痛——遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒； 阳虚暴脱危重 隐痛——多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚； 畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚； 隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚

51 辨证要点 辨病情轻重 疼痛持续时间短暂：多轻 持续时间长，反复发作者：多重 疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症
服药后难以缓解者：常为危候 一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比；但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者，病情较重

52 治疗原则 发作期：祛邪治标 缓解期：扶正治本 先治其标 后治其本 或虚实同治 标本兼顾 祛邪治标： 气滞，疏理气机 寒凝，辛温通阳
血瘀，活血化瘀 痰浊，泄浊豁痰 发作期：祛邪治标 缓解期：扶正治本 先治其标 后治其本 或虚实同治 标本兼顾 扶正治本： 气虚，补气 血虚，养血 阴虚，滋阴 阳虚，温阳 补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补、猛攻（扶正不碍邪，祛邪不伤正）；② 在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。

53 证治分类 心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证

54 证治分类 1.心血瘀阻证 辨证依据 主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背
兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重 舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩 治法：活血化瘀，通脉止痛

55 证治分类 1.心血瘀阻证 方药：血府逐瘀汤加减 常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血；当归、生地，补养阴血；降香、郁金，理气止痛

56 证治分类 1.心血瘀阻证 用药加减： ①瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，加乳香、没药、郁金、降香、丹参，加强活血理气之功
②血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药 ③寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品；或人参、附子等益气温阳之品

57 证治分类 1.心血瘀阻证 变证： ①若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品； ②若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品

58 证治分类 2.气滞心胸证 辨证依据 主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重
兼症：或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒 舌脉：苔薄或薄腻，脉弦细 临床特征：痛、闷、胀、走 治法：疏肝理气，活血通络

59 证治分类 2.气滞心胸证 方药：柴胡疏肝散加减 常用药：柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；

60 证治分类 2.气滞心胸证 变证： ①胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用
②气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热 ③便秘严重者，加当归芦荟丸以泄郁火

61 证治分类 3.痰浊闭阻证 辨证依据 主症：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重
兼症：痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎 舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹

62 证治分类 3.痰浊闭阻证 方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减
常用药：瓜蒌、薤白，化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹，清化痰热；人参、茯苓、甘草，健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸

63 证治分类 3.痰浊闭阻证 用药加减： ①痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结 ②大便干结，加桃仁、大黄

64 证治分类 3.痰浊闭阻证 变证： 痰浊郁而化热，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血
痰浊与瘀血往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重

65 证治分类 4.寒凝心脉证 辨证依据 主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重
兼症：喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白 舌脉：苔薄白，脉沉紧或沉细 治法：辛温散寒，宣通心阳

66 证治分类 4.寒凝心脉证 方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
常用药：桂枝、细辛，温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；当归、芍药、甘草，养血活血；枳实、厚朴，理气通脉；大枣，养脾和营

67 证治分类 4.寒凝心脉证 变证： ①阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等； ②若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍

68 证治分类 5.气阴两虚证 辨证依据 主症：心胸隐痛，时作时休 兼症：心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色 白，易汗出
舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代 治法：益气养阴，活血通脉

69 证治分类 5.气阴两虚证 方药：生脉散合人参养荣汤加减
常用药：人参、黄芪、炙甘草，大补元气，通经利脉；肉桂，温通心阳；麦冬、玉竹，滋养心阴；五味子，收敛心气；丹参、当归，养血活血

70 证治分类 5.气阴两虚证 用药加减： ①兼气滞血瘀，加川芎、郁金，以行气活血 ②兼痰浊，可合用茯苓、白术、豆蔻仁，以健脾化痰
③兼纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸枣仁，收敛心气，养心安神

71 证治分类 5.气阴两虚证 变证： 阴虚火旺见虚热象者，加用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草）养血安神，清热除烦，或用黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）以清热养血安神

72 证治分类 6.心肾阴虚证 辨证依据 主症：心痛憋闷，心悸盗汗 兼症：虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘
舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代 治法：滋阴清火，养心和络

73 证治分类 6.心肾阴虚证 方药：天王补心丹合炙甘草汤加减
常用药：生地、玄参、天冬、麦冬，滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓，益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志，交通心肾，养心安神；丹参、当归身、芍药、阿胶，滋养心血而通心脉

74 证治分类 6.心肾阴虚证 变证： ①阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养血安神
②若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品，若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神 ③若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂

75 证治分类 7.心肾阳虚证 辨证依据 主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚 兼症：自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀
舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟 治法：温补阳气，振奋心阳

76 证治分类 6.心肾阳虚证 方药：参附汤合右归饮加减
常用药：人参，大补元气；附子，温补真阳；肉桂，振奋心阳；炙甘草，益气复脉；熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂，温养肾气

77 证治分类 6.心肾阳虚证 变证： ①若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮 ②若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或参附注射液40-60毫升加入 5％葡萄糖注射液 毫升中静脉点滴，可增强疗效

78 预防调护 一、注意调摄精神，避免情绪波动 二、注意生活起居，寒温适宜 三、注意饮食调节 四、注意劳逸结合，坚持适当活动 五、加强护理及监护

79 临证备要 一、胸痹治疗应以通为补，通补结合   二、活血化瘀法的应用     三、芳香温通药的应用     四、注意益气化痰     五、本以补肾为主

80 贝利珠 谢谢！