上海市职工保障互助会 《保障计划》简介.

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1 上海市职工保障互助会 《保障计划》简介

2 上海基本医疗保险的基本框架 三纵 三横 建立“广覆盖、保基本、分类型、多层次”的基本医疗保障体系。 基本医保制度 补充医保制度 城镇职工医保
医疗救助制度 三横 城镇职工医保 城镇居民医保 新农合医疗

3 推出补充医疗保障计划的目的 一、发扬和传承互助互济传统 二、提高职工自我保障意识 三、增强职工抵御疾病和意外风险的能力

4 职工互助保障事业初见成效 截止2014年6月，四项医疗互助保障计划， 有效会员774.95万人次，累计给付医疗保障金62.28亿元。其中“退休住院保障计划”累计给付医疗保障金45.38亿元，占总费用的72.86% 。

5 市职保会的服务网络 上海市职工保障互助会 各区县局工会工作委员会 17个区县总工会服务处 180余个街道、乡镇工会服务点

6 保障计划分类 分类 保 障 内 容 住院类 大病类 意外类 综合类 在职住院、起付线补助、天数补助 特种重病、女职工大病 意外伤害、意外伤残
保 障 内 容 住院类 在职住院、起付线补助、天数补助 大病类 特种重病、女职工大病 意外类 意外伤害、意外伤残 综合类 A、B、C、D

7 住院类：在职(退休)住院保障计划 保障 计划 保费 保障范围 在职住院 50元\年 1、住院治疗
2、按住院结算医疗费的急诊观 察留院观察治疗 3、门诊大病治疗 4、家庭病床治疗 退休住院 207元\年 222元\年

8 住院类：在职(退休)住院保障计划 保障利益：（最高四万元） 住院 门诊大病 家庭病床
统筹支付÷0.85（0.92）×0.15（0.08）×0.6+附加支付÷0.8×0.2×0.7 门诊大病 （统筹支付÷0.85 （0.92） +分类自负）×0.15 （0.08） ×0.5+(附加支付÷0.8+分类自负)×0.2×0.5 家庭病床 统筹支付÷0.80×0.2×0.6+附加支÷0.8×0.2×0.7

9 住 院 2017/3/17 上海市职工保障互助会发展部

10 门诊大病 2017/3/17 上海市职工保障互助会发展部

11 门诊大病登记回执 2017/3/17 上海市职工保障互助会发展部

12 住院类：补助金保障计划 起付线 天数 补助金 保费：50元∕年 保障利益：最高给付1000元
保障利益：给付每天60元的保障金,累计 180天,最高给付10800元

13 重病类：特种重病保障计划 缴费金额 及保障期限 医疗保障金 给付标准 申请医疗保障金的范围 每份60元/每人，可参加三份
保障期限为2年，首次参保执行90天免责期 医疗保障金 给付标准 互助医疗保障金给付标准：每份1万元，最高3万元 申请医疗保障金的范围 在保单生效之日90天后的保障期内首次确诊，患下列12类重大疾病并且必须经住院治疗 2017/3/17 上海市职工保障互助会发展部

14 重病类：特种重病保障计划 一、恶性肿瘤 除外责任
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。 除外责任 1、原位癌; 、第一期慢性淋巴细胞白血病 3、第一期何杰金氏病；4、T1N0M0期前列癌 5、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤）； 6、感染艾滋病毒或患艾滋病期间患恶性肿瘤 2017/3/17 上海市职工保障互助会发展部

15 2017/3/17 上海市职工保障互助会发展部

16 2017/3/17 上海市职工保障互助会发展部

17 重病类：特种重病保障计划 二、慢性肾衰竭（尿毒症 ） 三、重型再生障碍性贫血
双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 三、重型再生障碍性贫血 因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。 四、急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎 因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥谩性坏死，导致肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实。 2017/3/17 上海市职工保障互助会发展部

18 重病类：特种重病保障计划 五、重大器官移植术 或造血干细胞移植术 六、冠状动脉搭桥术
因相应器官功能衰竭，已经实施了肾、肝、胰、心、肺和胰脏的异体移植手术。 或造血干细胞移植术 因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞的异体移植手术。 六、冠状动脉搭桥术 为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 2017/3/17 上海市职工保障互助会发展部

19 重病类：特种重病保障计划 七、良性脑肿瘤 八、心脏瓣膜手术 九、主动脉手术 实施了开颅进行的脑肿瘤切除手术，或实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。 九、主动脉手术 为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。 2017/3/17 上海市职工保障互助会发展部

20 重病类：特种重病保障计划 十、急性心肌梗塞 十一、脑中风后遗症 十二、严重Ⅲ度烧伤
因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。 十一、脑中风后遗症 因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。（疾病确诊180天后） 十二、严重Ⅲ度烧伤 指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的20%或20%以上。 2017/3/17 上海市职工保障互助会发展部

21 重病类：女职工特种保障计划 缴费金额 及保障期限 医疗保障金 给付标准 申请医疗 保障金的范围 每份36元/每人，可参加三份
保障期限为2年，首次参保执行90天免责期 医疗保障金 给付标准 互助医疗保障金给付标准：原位癌5000元∕份；原发性癌10000元∕份，最高30000元 申请医疗 保障金的范围 在保单生效之日90天后的保障期内首次确诊，患原发性乳腺癌或原发性生殖器官癌并且必须经住院治疗 2017/3/17 上海市工保障互助会发展部

22 重病类：女职工特种保障计划 原位癌：指癌细胞尚未穿透基底膜 或侵及基质 1、原发性乳腺癌；
2、原发性女性生殖器官癌：子宫癌、子宫颈癌、输卵管癌、卵巢癌、阴道癌和外阴癌。 原位癌：指癌细胞尚未穿透基底膜 或侵及基质 原发性癌：一般是指组织器官本身的细胞的变 异，而不 是由其他的癌变转移来的。

23 意外类：意外伤害、意外伤残 保障计划 保费 保障责任 保障利益 意外伤害 10元/每份 1、身故或全 残 2、意外伤残 3、火灾损失
每份10000元，最高3份 （累计30000元） 按伤残程度给付相应伤残保障金 按火灾损失给付最高10000元 意外伤残 身故或全残 每份30000元，最高10份（累计30万元）

24 综合类： √ 综合保障计划 A B C D 保费 男：195 女：210 男：95 女：110 住院类 住院 起付线 住院天数 大病类
男：95 女：110 住院类 住院 √ 起付线 住院天数 大病类 特种重病 女职工大病 意外类 意外伤害 意外伤残

25 综合类： 涉及住院、大病和意外三大类；《综合D》可参保两份 最高保额：（意外比单项计划增加50%）
保障 面广 涉及住院、大病和意外三大类；《综合D》可参保两份 保障力度大 最高保额：（意外比单项计划增加50%） A类131800元、B类120000元、C类81000元、D类90800元； 手续 简便 统一参保日期，一年办理一次； 保费 优惠 参加相同的单项计划，男性优惠5元，女性优惠8元。

26 参保：提供材料一览表 内 容 特种重病 女工大病 团体意外 从业伤残 住院 类 综合计划 《投保单》 U盘及参保名册（一式二份）
内 容 特种重病 女工大病 团体意外 从业伤残 住院 类 综合计划 《投保单》 √ U盘及参保名册（一式二份） 《社会保险费缴纳通书》 单位 证明 《从业人员人数和劳动报酬报表》 贷记凭证回单、网上付款回单

27 参保：注意事项 内容 大病类 意外类 住院类 综合 免责期（首次） 单项90天 综合60天 30 见单项 宽限期 30天 10 参保人数
30 见单项 宽限期 30天 10 参保人数 大于或等于单位职工人数的75％ 代扣银行 上海、邮政、工商、农业、农商、中国、建设等七家银行 补保 两个月内，提供“人员转入核定表”或“建立账户核定表”

28 给付：提供材料一览表（大病类） 大病 名称 出院小结 病理报告 影像报告 实验室报告 1 恶性 肿瘤 ★ 活检、手术、细胞学 MRI、CT
CEA、AFP 糖类抗原 2 急性心肌梗塞 心电图 冠脉造影 心肌酶、肌红蛋白 3 脑中风后遗症 CT或其他影像 日常生活能力量表（改良巴氏指数） 4 重大器官移植 5 冠状动脉搭桥 6 尿毒症 ★回执 首次透析收据 血肌酐、尿素氮

29 给付：提供材料一览表（大病类） 大病 名称 出院小结 病理报告 影像报告 实验室报告 7 重症肝炎 ★ B超或其他影像 凝血酶原时间
血清胆红素 8 良性脑肿瘤 手术病理 CT或其他影像 9 心脏瓣膜手术 心脏超声 10 严重Ⅲ度烧伤 植皮手术 11 重型再障贫血 骨髓细胞学 或病理 中性粒细胞 网织红细胞 血小板 12 主动脉手术 CTA或其他影像

30 给付：提供材料一览表（住院类） 治疗项目 出院小结 医疗费用收据 大病回执 建床证明 住院 住院治疗 √ 门诊大病 家庭病床

31 给付：提供材料一览表（意外类） 基本材料 病史（出院小结）、影像报告、身份证复印件 补 充 材 料 交通事故 1、《交通事故责任认定书》
2、被保障人驾驶机动车出险的：《驾驶证》、《行驶证》 工伤事故 1、《工伤认定书》 2、《鉴定结论书》 刑事伤害 公安机关证明 如被保障人死亡：医疗机构或公安部门出具的证明 意 外 火 灾 1、消防部门出具的《出警证明》、《火灾处理报告表》 2、财产损失明细表（须经居委会或单位盖章） 3、所损被保障人房屋的户口本或房产证复印件

32 给付：注意事项 住院类 大病类 意外类 在职 退休 有效期 两年 伤害：180天 死亡：两年 给付银行 上行、 交行（卡）
上行、农行、交行（卡） 上行、农行、建行、农商行、邮政行、中行等养老金账户，及上行、农行、邮政行（存折） 上行、交行（卡） 给付时间 90天 5个工作日 60天（出险15天内通知本会）

33 住院类保障计划的给付次序 法定保险 商业保险 互助保险

34 常见问题 问：出院后何时可办理给付手续？ 答：由于医保共享信息存在一定的滞后性，所以住院类保障计划给付手续必须在医院结帐五个工作日后才能办理
问：新进单位的职工是否可以参保？ 答：可以在进单位的两个月内办理。

35 常见问题 问：外地就医如何处理？ 答：在外地因患急症，或经本市医保部门同意在外地住院就医治疗的，应先到本市医保进行结算，再凭本市医保出具的《零星保险单》原件和复印件，以及外地医疗机构的出院小结和发票复印件，到本会办理给付手续。 问：如何解决《在职住院》和《退休住院》起保日期不一致的问题？ 答：在最早一份保单到期前到本会营业部办理合并手续。已参保《综合计划》的暂时不能合并。

36 常见问题 在职咨询：12351 退休咨询：4008892351 问：超龄未退休人员的给付应提供哪些额外材料？
答： 按照医疗费用结算收据的结算状态来确定应提供材料：如是 “在职” 的，按常规受理；如是“退休”的，应提供“个人养老金核定表”，或“延迟申领基本养老金备案核定表”。 在职咨询： 退休咨询：

37 网　上　查　询