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女性不孕症 武汉同济医院妇产科 罗丽兰
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一. 定义 凡婚后有正常性生活,两年以上不孕者，现一般均主张婚后一年不孕者应看生殖科
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未避孕夫妇正常受孕所需时间 暴露时间 妊娠% 3月 % 6月 % 12月 % 24月 %
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每个排卵周期20%-25%受孕 一年内可达80%-90% 18月可达93%-95% 1995年WHO定为一年. 有正常性生活一年不孕者应看不孕门诊
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二. 发生率 育龄妇女的10%左右(8%-17%) 门诊总数的1.48%-24.3% 原发不孕72.7% 继发不孕27.3%
WHO报道20-40岁为15% 全世界不孕人口约 万
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三.不孕原因 亚洲 欧洲 排卵障碍 15% 15%-25% 输卵管性 30%-44% 30%-40% 子宫性 10%-15% 5%
亚洲 欧洲 排卵障碍 % %-25% 输卵管性 %-44% %-40% 子宫性 %-15% % 宫颈管 % %
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原发不孕中以排卵障碍与子宫内膜异位最多见
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四. 分类 原发性不孕: 婚后从未受孕者 继发性不孕: 妊娠后两年不孕者 根据不孕的原因和预后可分为绝对性不孕和相对性不孕
四. 分类 原发性不孕: 婚后从未受孕者 继发性不孕: 妊娠后两年不孕者 根据不孕的原因和预后可分为绝对性不孕和相对性不孕 绝对性不孕: 先天或解剖异常经过治疗也不能受孕 相对性不孕: 夫妇一方因某种原因使生育力下降, 经过治疗可获受孕者
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五.生育的先决条件和过程 1.正常的精子与卵子 2.精卵能结合: 时间和道路通畅 3.受精卵着床和胚胎的发育
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一个妇女一生中只有300-400个卵细胞可以成熟,大批卵细胞在发育的不同阶段通过闭锁消失,每个周期中只有一个卵泡得以成熟排卵。这是由一个复杂的机制控制的。
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下丘脑-垂体-卵巢轴, FSH-抑制素轴控制优势卵泡的选择.
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下丘脑 ↓促性腺激素释放激素（GnRHa） 垂体 ↓促性腺激素(FSH. LH) 卵巢 ↓ 雌激素 孕激素(E,P)
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FSH ↓ 抑制素（ inhibin）
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排卵时,雌激素使输卵管的肌肉收缩,同时伞端有一条肌肉与卵巢相连,由于肌肉的收缩,使伞端向卵巢靠近,伞在卵巢表面的摆拂加上输卵管上皮纤毛的摆动产生一股副压,将排出的卵细胞吸入输卵管
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排出的卵细胞表面粘附着一层粘液,使卵细胞得以粘附在输卵管内,在输卵管的蠕动和纤毛的摆动下进入宫腔着床.
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精子进入阴道后形成冻胶保护精子不受阴道内酸性的破坏,也不易流出阴道.
并在阴道,子宫和输卵管内获得能量. 精子在宫颈中能成活1-2周,但受精能力只维持48小时.
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精子进入宫腔内通过精液中所含的PGs刺激子宫收缩,子宫的一舒一张产生的副压加上精子尾部的摆动,数分钟内即可到达输卵管,停留在峡部和壶腹部交界处.发生顶体反应,释放出各种蛋白溶酶,有利于精子穿透卵细胞的透明带受精,约需10分钟.
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受精卵靠输卵管的蠕动和纤毛的摆动,向宫腔方向移动,在移动的同时进行分裂形成胚泡,约在受精后4天进入宫腔,经过2-3天。受精后7-8天开始着床.
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胚胎的发育与子宫内膜的发育必须同步,否则影响着床.着床是指一个发育的胚泡植入到母体子宫内膜的过程.
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着床前,孕卵从卵细胞的胞浆,输卵管和子宫内膜腺体的分泌物中吸取营养,这些营养远不能满足胚胎发育的需要,故孕卵必需及时着床,以便从母血中获取大量的营养.由此可知,在以上的每一个环节均可影响正常的生殖功能.
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下丘脑-垂体-卵巢 ↓ 卵泡成熟排卵，精卵结合-质量、时间和通道 子宫内膜同步发育，子宫的容受性（RECEPTILITY） 着床 (IMPLANTATION)
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六.影响不孕症的预后的因素 1.病因及病情严重程度
2.初诊年龄:治愈率与年龄成反比,>30岁者成功率小2-3倍,但在初诊一年内妊娠者各年龄组无明显区别.>35岁者成功率更低.
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试管婴儿的成功率与年龄的关系 年龄 成功率 ＜ 30岁 % 35岁 %-25% 40岁 ＜10%
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3.不孕期的长短 4.治疗方法和时间:60%妊娠发生于初诊一年内,随着诊疗时间延长妊娠率逐渐降低 5.既往妊娠史:原发不孕与继发不孕的成功率相近. 第一胎人流者约1/3继发不孕.
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七.不孕症的检查步骤 病史确定不孕，夫妻两地分居、性生活 、月经情况等 排除妊娠禁忌征 体检：器质性病变 精液 禁欲5-7天 子宫输卵管造影
月经不正常者卵巢功能 性激素测定 月经来潮的第三天为基础值
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(一)月经正常或过少 宫-腹腔镜,有报道约%17-%19发现宫腔内疾病。 HSG（碘油对输卵管及子宫内膜可造成肉芽组织增生） 诊刮（月经前1-3天或来潮12小时内） 正常━ cc/HMG/HCG ━ 指导性生活时间，三次失败 ━宫腔内受精
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宫腔内受精包括促排卵、准确的排卵期、精子优化、宫腔内注入、早期黄体支持
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异常━器质性病变,针对病变治疗 试管婴儿
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八.诱发排卵 1.克罗米酚100mg/d D5-9 B超监测卵泡17mmΦ HCG5000iu im 多数排卵发生在100-150 mg
排卵或妊娠发生在用药的3-6月内
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2. 克罗米酚100mg/d D3-7 HMG150iu D6,8,10 B超监测卵泡17mmΦ,必要时增加剂量 HCG5000iu im 常用于单纯cc无效或年龄较大的妇女 IUI前, 控制下的超诱发排卵+IUI
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4.超诱发排卵: HMG3,3,3,2,2,2 对年龄在30岁以上或以上用药卵泡发育不理想者
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内膜发育不良者可用补佳乐阴道或口服。一般在排卵前期内膜厚度宜10mm以上
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