腰椎管狭窄症.

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1 腰椎管狭窄症

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3 定义 腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物——马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。 在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。

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6 病因 临床上更为多见的是后天获得性腰椎管狭窄症，多是由于腰椎的退行性变引起的，包括黄韧带的肥厚与松弛、小关节和椎体后缘骨质的退变增生肥大、椎间盘的突出与脱出等病理解剖改变，在临床上分为椎管的中央狭窄、周边侧隐窝狭窄、神经根管狭窄以及腰椎滑脱。 其他如外伤、腰骶椎手术后产生的医源性因素等也可引起椎管的狭窄。

7 临床表现 腰背痛 60%以上的患者伴有腰背痛，相对于椎间盘突出引起的疼痛常常较轻微，并且有慢性加重的趋势，有些患者不活动时出现疼痛，活动数小时后反而减轻，但若活动过久反而可产生更加剧烈的疼痛。

8 临床表现 间歇性跛行 　　这是最具有特点的症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现。 很多病人喜欢走路时往前倾，这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿，通过前倾，可以避免黄韧带折叠等可使腰椎管狭窄加重的因素，使椎管容积相对增大，受压迫的神经暂时得到减压，疼痛也能得到缓解。

9 临床表现 马尾神经综合征 当狭窄严重压迫马尾神经时，表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等，严重影响生活质量，需要及早手术治疗。

10 诊断 1.主要症状为缓发性、持续性下腰和腿痛，间歇性跛行，腰部过伸受限。 2.临床检查可见腰部后伸受限，背伸试验阳性，可引起后背与小腿疼痛。
3.X线：显示椎体骨质增生，小关节突增生、肥大，椎间隙狭窄，椎板增厚、密度增高，椎间孔前后径变小。 4.CT，MR：有助于明确诊断及量化标准。可显示椎体后缘骨质增生呈骨唇或骨嵴，椎管矢径变小；关节突关节可增生肥大向椎管内突出；椎管呈三叶形，中央椎管，侧隐窝狭窄及黄韧带肥厚等。

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13 鉴别诊断 腰椎间盘突出症 腰椎关节突关节综合征 血管闭塞性脉管炎

14 治疗 保守治疗 手术治疗

15 手术治疗 如果保守治疗3个月无效，自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作；或出现明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；以及进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的临床症状出现，则需要进行手术治疗。

16 手术治疗 手术方法是减压术，或同时行减压、融合术，有时加固定的稳定手术。复杂的腰椎管狭窄症：系除有腰椎管狭窄症状之外，尚伴有腰椎退变性侧弯、伴有椎间不稳定、退变性滑脱、椎间孔狭窄等，比较复杂，需要综合对症处理。

17 保守治疗 1.理筋手法 2.药物治疗 3.练功活动

18 理筋手法 一般可采用揉、滚、点压、提拿等手法。配合斜板法，以舒筋活络、疏散淤血、松解粘连，是症状得以缓解或消失。手法宜轻柔，禁止使用强烈的旋转手法、以防病情加重。

19 药物治疗 中医认为本病主要是由于肾气亏虚，劳损久伤，或外邪侵袭，以致风寒湿邪瘀积不散所致。

20 中药治疗 肾阳虚 温补肾阳 右归丸，补肾壮筋汤 肾阴虚 滋补肾阴 左归丸，大补阴丸 外邪侵袭 祛寒除湿，温经通络 风湿盛 独活寄生汤 寒邪重 麻桂温经汤 湿邪重 加味术附汤 湿热腰痛 清热化湿 加味二妙汤

21 练功活动 腰腿痛症状减轻后，应积极进行腰背肌的功能锻炼，可采用飞燕点水、五点支撑练功，以增强腰部肌力；
练习行走、下坐、蹬空、侧卧外摆等动作，以增强腿部肌力。

22 预防与调护 坚持健康检查。 改正不良的姿势，注意保持正确的姿势，克服不良的习惯。
加强肌肉锻炼 强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，腹肌和肋间肌锻炼，可增加腹内压和胸内压，此有助于减轻腰椎负荷。 寒冷、潮湿季节时应注意保暖，避免劳累诱发本病的复发。

23 张某，男，50岁，出租车司机，反复腰背及双小腿酸8年，近年来自觉少气乏力，畏寒怕冷，腰腿部不适加重，行走后出现腰腿疼痛及麻木无力感，甚至不能行走，下蹲休息后可缓解，继续行走则症状又现，无二便功能障碍，至医院就诊。查体：腰部活动度：前屈90度，后仰0度，右侧弯30度，左侧弯30度，左右旋转30°。腰部各棘突及棘旁压痛，叩击痛不明显，无放射痛，双侧胫前肌，伸踇肌肌力4级，余各肌肉肌力正常，双侧直腿抬高90度，足背动脉及胫后动脉搏动正常，生理反射存在，病理反射未引出，舌淡，苔薄，脉沉细。

24 1. 该患者最可能的诊断是： A.腰椎间盘突出症 B.腰椎椎管狭窄症 C.慢性腰肌劳损 D.血管闭塞性脉管炎 2. 若患者出现足背动脉及胫后动脉搏动消失，则应考虑合并以下何种疾病： A.腰椎间盘突出症 B.腰椎椎管狭窄症 C. 慢性腰肌劳损 D.血管闭塞性脉管炎

25 3. 下列属于本病特征性症状： A.加强实验阳性 B.霍夫曼征阳性 C.研磨试验阳性 D.间歇性跛行 4. 下列不属于本病的病理机制是： A.肾虚不固 B.气滞血瘀 C.营卫不和 D.肝郁气滞 5. 根据患者病情，应选用以下何种方剂加减化裁： A.大补阴丸 B.补肾壮筋汤 C.独活寄生汤 D.伸筋活血汤