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疑难动态心电图的散点图分析 山西医科大学第二医院 王红宇
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散点图应用的前提条件 足够大的信息量 频发的心律失常 偶发的心动过速或过缓（频率要超出窦性心率的上下限）
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景永明供图 2017/3/19
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散点图的定位 辅助心电图的诊断
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病例一、患者男性，22岁，间断心悸 心电图诊断：显著窦性心律不齐？
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病例一、患者男性，22岁，间断心悸 心电图诊断：窦性心动过速
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病例一、患者男性，22岁，间断心悸 心电图诊断：窦性心律不齐
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景永明供图 2017/3/19
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散点图的特点 快速了解24小时心电图频率变化的总体情况（窦性心率变异、心律失常）
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散点图的特点 抗干扰能力强（SDNN）
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猝死患者的散点图表现 心电基质异常 微观心电重构异常 神经重构 宏观自主神经功能失调
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窦性心律的散点图特征 全天、白天、夜间为正常散点图
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正常窦性心律的散点图特征 全天、白天、夜间为正常变异散点图
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正常窦性心律的散点图特征 全天、白天、夜间为显著窦性心律不齐散点图
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猝死高危患者窦律的散点图特征 女，35岁。产后一周。主诉心悸，心电图示：QT间期延长。进行24小时动态心电图检测，其间发生晕厥，后急送医院抢救成功。 山西医科大学第二医院 王红宇
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Schechtman等对13例出生数月内即死于“婴儿猝死综合征”的婴儿和另外13例婴儿进行比较，发现死亡婴儿的Lorenz图较正常婴儿图形的长宽和面积都有明显减小
正常婴儿与“婴儿猝死综合征”死亡的婴儿 在清醒、安静睡眠和快动眼睡眠时的Lorenz图 Schechtman VL,Raetz SL, Harper RK, et al. Dynamic analysis of cardiac R-R intervals in normal infants and in infants who subsequently succumbed to the sudden infant death syndrome. Pediatric research, 1992, 31(6):
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Woo MA等观察分析了患晚期心力衰竭患者6个月内死亡的病例和生存期大于12个月的病例。预测研究结果显示与正常人心电散点图不同，死亡病例和心脏病患者的Lorenz图呈现各种复杂图形。
Woo MA, Stevenson WG; Moser DK, et al. Patterns of beat-to-beat heart rat evarizbility in advanced heart failure. Am Heart J. 1992, 123(3):
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猝死高危患者窦律的散点图特征 1．长轴的长度变短 2. 宽轴的宽度变窄 3. 减速区长轴边的斜率下降逼近1，角度接近45°
4. 加速区长轴边的斜率增加逼近1，角度接近45° 5．宽轴宽度与长轴长度的比值比较增大。 6. 面积缩小。
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发生机制 每一个散点是由相邻两个R-R间期决定的； 每一个窦性心律R-R间期是由窦房结自律性和自主神经功能调节的；
24小时Lorenz散点图反映了交感神经和迷走神经对心脏的调节效应。
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发生机制 窦性心律包含窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐，这些变化减弱或消失产生外在的“短棒样”图型，意味着机体内在对环境适应不良，散点图坐标中的位置和形状产生差异就反映了这种潜在的风险； 无论婴儿还是成人都有证据证实死亡前散点图呈“短棒样”图型。 “短棒样”散点图
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发生机制 “短棒样”散点图 长轴的长度变短代表最快心率和最慢心律的差值减小； 宽轴的宽度变窄代表相同心率下RR间期的波动减小；
减速区长轴边的斜率下降逼近1，角度接近45°代表心脏的减速能力下降； 面积缩小是整体复杂变化过程变简单了，对内外环境的复杂状况机体适应能力降低，自主神经的调节不足或消失。 “短棒样”散点图
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发生机制 宽轴的长短以迷走神经调节为主，反映快变化过程，与心率变异性指标rMSSD相关；
长轴的长短以交感神经调节为主，反映慢变化过程，与心率变异性指标SDANN相关； 面积反映了总体变化，与心率变异性指标SDNN相关； 李多，刘晋兰，王红宇. Lorenz散点图与心率变异传统分析方法的对比研究[J]. 临床医药实践杂志，2009，18（3）：
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发生机制 我们最新研究发现减速区长轴边的斜率与心率减速力正相关。自主神经功能失调在室性心律失常和心脏性猝死发生中起重要作用，表现为心率变异性减低。
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临床意义 下游已经表现出心电重构异常(如QT间期延长、室性早搏、ST-T异常等)，或者有器质性心脏病结构重构异常（如心肌梗死、心肌病等）的患者，上游自主神经功能调节出现紊乱，功能重构，散点图出现“短棒样”图型，这就提示风险进一步加大，临床应该加强监护。 其他能够发生自主神经调节异常的疾病，如糖尿病也可以有类似散点图变化。
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临床意义 散点图它既能显示HRV的整体形势, 又能直观描述逐个心搏间的瞬时变化、揭示心率变异性的非线性特征, 具有传统HRV 分析方法所无法替代的优势。 只要几秒钟观察散点图，就可以明确判断自主神经功能正常与否，对心脏猝死高危患者潜在的风险进行预判，可以及早防范。 这是很直观、方便的一种方法，对风险预估的有力工具，值得大家学习、研究及推广应用。
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探索 求真 谢谢大家！
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