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胰腺疾病 Pancreatic disease
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胰腺的应用解剖 后腹膜脏器、胰头、钩突、胰管、共同通路、外分泌功能、胰液量、胰酶、内分泌功能
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胆总管、胰管、共同通道
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ERCP下正常及异常CBD、PD
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急性胰腺炎 Acute pancreatitis
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病因 梗阻因素：各种因素引起胰、胆管开口阻塞，胆汁逆流入胰腺，胰酶激活；胰管压力升高，胰泡破裂，胰液外溢。胰腺自身消化，组织破坏。
酒精中毒：胰液分泌，oddi括约肌痉挛。 高脂血症及高钙血症： 感染：腮腺炎病毒 手术和外伤： 胰腺缺血： 其它：雌激素、甲旁减、消炎痛等药物、精神情绪激动等。
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发病机理 胰酶引起胰腺自身消化、毛细血管通透性改变及循环障碍、氧自由基作用、内毒素作用。 皂化斑 血钙降低 血淀粉酶、脂肪酶升高
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病理 水肿性胰腺炎：局部或弥漫水肿、充血、炎性细胞浸润、易好转。
出血坏死性胰腺炎(重症)：胰腺体大片出血坏死灶，严重整体发黑，腹腔血性混浊渗液，皂化斑。全身表现，感染性和低容量性休克，革兰氏阴性杆菌内毒血症，败血症，DIC, ARDS，肾衰，脑病，多器官脏器功能衰竭。假性囊肿、慢性。
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急性出血坏死性胰腺炎，胰腺整体发黑
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皂化斑
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临床表现 腹痛：常见急腹症，腹痛剧烈，中上腹，肩背放射 消化道症状： 腹膜炎体征： 腹胀：麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失。
其它表现：体温，黄疸，暴发性，休克，猝死。少见的Grey-Turner、Cullen征。
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诊断 （一 ） 胰酶测定：血清淀粉酶大于128温氏(300索氏)单位，尿淀粉酶大于256温氏(500索氏)单位。注意：早期查血，不成正比。
其他：血常规、血糖、血钙、血气分析、腹腔穿刺及穿刺液的性质。
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诊断（放射影像学） 胸片： 腹部平片： B超：发现胰腺水肿、胰周积液。同时发现胆道结石。
CT：价值高，轮廓改变，胰周积液，明确坏死部位，胰外侵犯程度。
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正常胰腺
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水肿性胰腺炎
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胰腺水肿、胰周渗出
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胰周积液、局灶坏死
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坏死性胰腺炎
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坏死性胰腺炎及其转归胰腺假性囊肿
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诊断（分型） 轻型急性胰腺炎（水肿型）： 重症急性胰腺炎（出血坏死型）：水肿型表现+胰外表现(神志、高热、出血症状、休克、酸中毒、ARDS、DIC、急性肾衰) 化验：白细胞大于16000/ml,血球压积下降，血糖大于11.1mmol/L，血钙小于1.87 mmol/L，PaO2小于8.0kPa，Bun、Cr升高。
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急性胰腺炎的局部并发症 胰腺坏死 胰腺脓肿 急性胰腺假囊肿
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治疗 非手术治疗：保守治疗为主，胃肠减压、补液、扩容抗休克、水电平衡、抑酶、止痛、抗菌。
手术治疗： 指征：1、诊断不确定。2、继发性的胰腺感染。 、合并胆道疾病。4、经合理的支持治疗，临床症状继续恶化。 方法：胰腺感染，清创＋引流＋造瘘 胆源性胰腺炎的处理：
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胰腺假性囊肿 形成原因及与真性囊肿的鉴别 临床表现及诊断：上腹膨隆、腹胀、梗阻症状、上腹肿块、合并感染。 诊断：血淀粉酶、B超、X线、CT。
治疗：首选内引流术。外引流术、胰体尾切除术。
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胰腺假性囊肿内引流术
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Cancer of the head of the pancrease
胰头癌 Cancer of the head of the pancrease
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概述 是最常见的胰腺癌，占胰腺癌的67％。 易发生淋巴转移和癌浸润。 进行性黄疸是突出的临床表现 。 早期诊治提高生存率。
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临床表现 上腹饱胀不适和疼痛。早期症状无特异，易误诊。
黄疸：是最主要的症状体征，肿瘤浸润至胆总管导致梗阻，黄疸呈进行性伴皮肤瘙痒，白陶土样大便，出血倾向，胆囊肿大。 消瘦乏力及消化道症状。 其他：糖尿病症状、胆道感染症状。
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实验室检查 血清生化检查： 免疫学检查：肿瘤标记物CA19-9等，但不具有 特异性
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影像学检查 上消化道钡餐造影： B超：显示胆道扩张、胰头占位、肝转移和淋巴浸润，方便安全，但有局限性。
CT：是目前最常用和主要的检查方法。效果优于B超。 内镜超声：较新的诊断技术。 ERCP及PTC： MRI和磁共振胆胰管造影(MRCP)： 选择性动脉造影：
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胰头癌（CT）
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胰头癌（CT）
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胰体癌
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胰尾部癌
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治疗 原则：早期发现、早期诊断、早期治疗。 胰头癌根治术：手术范围 姑息性手术：内、外引流术 方、化疗：
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壶腹部癌 主要包括壶腹癌、十二指肠癌、胆总管下端癌。 临床症状与胰头癌相似。 远期效果较胰头癌好。
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脾脏疾病
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脾脏的解剖 大小、重量、形状、位置、脾切迹、毗邻、位置、韧带、脾门 脾脏的血管
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脾脏的生理功能 造血、储血、破坏衰老红细胞、免疫功能
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脾破裂
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脾破裂的分类 病理分类：中央破裂、被膜下破裂、真 性破裂 病因分类：外伤、自发性、医源性
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脾破裂的临床表现和诊断 有外伤史、腹痛、血液动力学变化 体检：体表有外伤伤痕、腹可胀、有压 痛、有移动性浊音，红细胞和血 红蛋白下降。
B超：腹腔积血，脾脏伤痕或包摸下破裂等 X线：脾肿大、横膈抬高、结肠肝曲下 移、 左肾和腰大肌模糊。 腹腔穿刺
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脾破裂的治疗 保守治疗，脾切除术、脾修补术、脾部分切除术
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游走脾 少见。 多发生于中年经产妇；先天脾带和支托脾脏韧带过长。 临床表现为可推动的肿块，有脾切迹，可因压迫脏器而表现相应症状。
体检、B超、CT可帮助诊断 可发生扭转、需手术治疗。
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脾囊肿 罕见 真性囊肿：内壁有上皮覆盖。（皮样囊 肿、表皮样囊肿、先天性囊 肿、淋巴管囊肿） 假性囊肿：内壁无衬里细胞。多伤血肿
或梗塞后液化形成大的需手术治疗。
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脾肿瘤 少见 良性：血管瘤、淋巴管瘤、错构瘤、纤 维瘤、脂肪瘤。
恶性：原发性均为肉瘤 淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、转移性恶性肿 瘤。 转移性不适宜手术。
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脾脓肿 脾梗塞 脾动脉瘤
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其他需作脾切除的疾病 血液系统疾病 造血系统疾病 脾功能亢进症
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脾切除术的并发症 腹腔内大出血 膈下脓肿 血栓—栓塞性并发症 脾切除术后凶险性感染
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胆道疾病 Biliary Tract Disease
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胆道系统的应用解剖
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肝内胆管 起程 Glisson鞘 各级胆管
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肝外胆道（一） 左右肝管和肝总管: 肝总管直径0.4~0.6cm,长2~4cm。有6～10％的副右肝管解剖变异。
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副右肝管解剖变异
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肝外胆道（二） 胆总管(Common Bile Duct CBD)：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。长7～9cm，直径0.6~0.8cm。 直径大于1cm为病理情况。 胆总管分四段：每段的名称及特点。共同通道，Vater壶腹，oddi括约肌，作用。
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胆总管起止、分段
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十二指肠乳头(Duodenal papilla)
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Vater壶腹、 oddi括约肌
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胆总管下端与胰管的关系
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肝外胆道（三） 胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。 胆囊管：直径，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异
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胆囊管和肝总管汇合的变异
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肝外胆道（四） 胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。
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肝外胆道（五） 肝十二指肠韧带的解剖
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胆道系统的生理功能
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胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的分泌成分和功能：800～1200ml 胆汁分泌的调节：神经、激素
胆汁的代谢：胆固醇在胆汁中的溶解和析出。胆固醇结石和胆色素结石形成的区别。
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胆道压力的调节 胆总管内压：12cmH2o,胆管梗阻时胆管内压超过胆汁分泌压可导致胆血反流。
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胆囊的生理功能 浓缩储存胆汁： 排出胆汁： 分泌功能：病理情况，白胆汁
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胆道系统的特殊检查
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B超 首选方法，无创伤 诊断胆道结石的准确率 特征性显像图 根据胆总管直径鉴别黄疸 协助诊断其它胆道疾病
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放射学检查 腹部平片 口服胆囊造影 静脉胆道造影
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CT 仅次于B超的次选方法 显示胆总管下端病变优越性 对肝胆胰占位病变判断准确
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胆囊结石
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胆囊癌
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胆囊息肉
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胆管癌
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MRI
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胆囊结石
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胆总管结石
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胆总管结石
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胆道肿瘤
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内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 较复杂的内镜技术 。 直观十二指肠乳头 。 清晰的“胆道树”图像，发现病变 。
进一步拓展应用，ENBD、ERPD、ERBD、EST 。 副作用。
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经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 诊断阻黄最有价值 PTCD 创伤性操作
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术中术后胆管造影
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术中术后胆管造影
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术中术后胆管造影
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术中术后胆道镜
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其他检查 核素扫描检查 十二指肠引流
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胆石病 Cholelithiasis
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胆石病的一般问题 胆石病的发病率 ：10% 女性多见 胆囊结石和胆管结石的发病率变化 胆石的分类 ：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石
胆石病的发病率 ：10% 女性多见 胆囊结石和胆管结石的发病率变化 胆石的分类 ：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 胆石的分布 ： 胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石
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胆囊结石 （Gallstone) 临床表现 ：一般无症状，或消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症 诊断 ：典型症状和B超
治疗 ：手术原则 ，经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。
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手术中胆总管切开指征 有梗阻性黄疸(Jaundice)病史 术中探及结石、肿瘤、蛔虫 术中造影发现结石
胆总管直径大于1.0cm，管壁炎症增厚 术中胆管穿刺出脓性、脓血性、泥沙样胆汁。
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肝外胆管结石 病理：胆管梗阻、继发感染、肝脏损害、胆源性胰腺炎
临床表现：charcot三联征 ，腹痛、寒战高热、黄疸（间歇性、与进行性鉴别 ），体征。 辅助检查 ：SB/SB`、WBC+DC、B超、CT、ERCP、PTC 治疗原则：手术取石、去除感染灶、 胆管引流
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肝外胆管结石常用手术方式 胆总管切开取石加T管引流术：T管的安置、术后护理及T管拔除的指征。 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术
经内镜下括约肌切开取石术
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胆道感染
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急性胆囊炎 （一） 病因 ：1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等 ；2）致病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌 ；3）手术创伤、化学刺激 。 病理 ：
临床表现 ： 症状：1)诱因 2)好发时间及原因 3)典型的疼痛 4)放射痛 5)消化道症状。 体征：1)右上腹压痛 2)Murphy症阳性 3)肿大的胆囊 。全身症状
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急性胆囊炎 （二） 诊断： 典型的症状、B超 鉴别诊断 ： 胃十二指、 肝 、阑尾 、心脏
鉴别诊断 ： 胃十二指、 肝 、阑尾 、心脏 治疗 ： 手术和非手术 手术方式：胆囊切除术、胆囊造口术
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胆囊切除术
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腹腔镜胆囊切除术
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急性化脓性梗阻性胆管炎 （一） 病因：梗阻/化脓 结石、肿瘤 致病菌 混合感染
病因：梗阻/化脓 结石、肿瘤 致病菌 混合感染 病理：梗阻---胆管压力升高---同时细菌侵入繁殖---胆管壁炎症溃疡、胆管内脓性胆汁、细菌逆行入肝---肝脓肿---肝内到全身体循环---内毒素脓毒症---感染性休克---多器官功能衰竭
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急性化脓性梗阻性胆管炎 （二） 临床表现：charcot三联症+休克+精神症状
治疗： 治疗原则：紧急手术、解除梗阻、减压引流 手术方式: 其他方法： PTCD ENBD
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胆总管切开取石术
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胆道疾病的常见并发症 胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿
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胆道疾病的常见并发症：穿孔、内瘘、胆石性肠梗阻、术后综合征、肝脓肿
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胆道肿瘤
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胆囊息肉 非肿瘤性息肉： 炎性、胆固醇性、腺肌增生 肿瘤性息肉： 腺瘤 手术参考依据：大小、形状、数目、部位、症状
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胆囊癌 胆道系统最常见的恶性肿瘤 Nevin分期：1期：粘膜内原位癌。2期：侵犯粘膜和肌层。3期：侵犯胆囊壁全层。4期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移。5期：侵及肝脏或转移至其他脏器。 临床表现不特异 1期单纯胆囊切除术，2、3、4期胆囊癌根治性切除，晚期姑息手术。 预后差，重在预防。
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胆管癌 指左右肝管至胆总管的肝外胆管癌。 进行性黄疸是早期和主要临床表现。 部分患者可触及肿大的胆囊。 不同部位的肿瘤采取不同的手术方式。
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