高血压危象的诊治策略 白求恩国际和平医院 丁超.

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1 高血压危象的诊治策略 白求恩国际和平医院 丁超

2 高血压危象 高血压危象（hypertensive crisis）是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。

4 DBP高于140mmHg～150mmHg和（或）收缩压(SBP)高于220mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压危象。

5 除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。

6 高血压导致靶器官损害 高血压 左室肥厚、 冠心病、 GFR降低 心肌梗死 CCr降低 … 血肌酐升高 尿蛋白增高 … 动脉硬化 脑卒中
左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 … GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 … 高血压 动脉硬化 内皮功能受损 … 脑卒中 …

7 全国高血压患者超过了1亿人。 其高血压危象发病率占5%。

8 高血压危象的类型 高血压急症 高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，且需要静脉内用药。

9 1．高血压脑病 2．急进型/恶性高血压有心、脑、 肾、眼底损害 3．严重高血压出现急性并发症

10 (1) 脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 急性粥样硬化血栓性脑梗塞 (2) 快速进行性肾功能衰竭 (3) 心脏疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死（AMI） 不稳定性心绞痛 急性主动脉夹层

11 (4) 子痫或妊娠期严重高血压 (5) 儿茶酚胺过高分泌状态 嗜铬细胞瘤危象 食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑 制剂相互作用 少数严重撤药综合征（如可乐定等撤 药后） (6) 冠状动脉搭桥术后高血压 (7) 头部损伤

12 高血压次急症 高血压次急症也称为高血压紧迫状态，是指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害，允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，可口服用药。

13 急进型/恶性高血压未出现急性并发 症 高血压Ⅲ期（视乳头水肿、进行性其他 靶器官损害） 先兆子痫 急性全身性血管炎合并严重高血压

14 与外科有关的高血压 需即刻手术的严重高血压 严重围手术期高血压 肾移植后严重高血压

15 高血压严重鼻出血 撤药综合征 药物诱发高血压 过量拟交感神经药物 α-受体激动剂和非选择性β-受体阻滞剂相互作用 慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压 （自律性过高反射综合征）

16 高血压脑病 高血压脑病是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床表现。任何类型的高血压只要血压显著升高，均可引起高血压脑病，并常伴发剧烈头痛和神志改变，有时会出现肢体活动障碍。随着血压得到迅速而及时的控制，高血压脑病可以完全恢复正常，但如处理不当可留下后遗症，甚至导致死亡。本病为高血压病程中的严重并发症，也是内科常见急症之一。

17 病 因 本病多发生于严重的缓进型高血压和急进型高血压病人，包括妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压。急性肾小球肾炎的儿童或青年孕妇血压中等程度升高，也有发生高血压脑病的可能性。

18 临 床 表 现 本病常因过度劳累、紧张和情绪激动、气候波动所诱发，出现高血压脑病一般需经12小时～48小时，严重时在几分钟内即可出现高血压脑病。

19 血压急剧升高 在原有高血压的基础上，血压短时 间内升高到200～260/140～180mmHg。

20 神经系统症状 早期症状为弥漫性的剧烈头痛，未及时治疗者可持续1～2天，伴烦躁不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡、木僵、意识模糊，严重时出现不同程度的昏迷。 脑水肿颅内高压 表现为头痛，及喷射性呕吐、颈项强直、视力模糊、偏盲、黑蒙，严重者可暂时性失明、心率变慢。 脑实质受损的表现 可出现一过性或游走性局限性精神神经症状和体征，如暂时性偏瘫、局限性抽搐、四肢肌肉痉挛、失语和刺激过敏等，严重者出现呼吸困难和循环衰竭。

21 辅 助 检 查 眼底检查 视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈痉挛、硬化，可有出血渗出和视乳头水肿。 头部CT检查 无颅内出血及梗死灶表现。

22 诊 断 根据以上临床表现及辅助检查特 征，特别是采取迅速降压、脱水、镇静 止痉治疗后上述症状在数小时或1～2天
诊 断 根据以上临床表现及辅助检查特 征，特别是采取迅速降压、脱水、镇静 止痉治疗后上述症状在数小时或1～2天 内明显减轻或消失，不留任何脑损害后 遗症的特点，一般不难诊断。

23 急进型恶性高血压 急进型高血压指高血压发病过程中由 于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列 的神经—血管加压效应，继而出现某些脏
器功能的严重障碍。通常其DBP大于 140mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出 （Keith-Wagerener眼底分级Ⅲ级），如不 及时治疗，可迅速转为恶性高血压。

24 恶性高血压指急进型高血压出现视 乳头水种（Keith-Wagerener眼底分级Ⅳ 级），常伴有严重肾功能损害，若不积 极降压治疗则很快死亡。急进型高血压 是恶性高血压的前驱。二者的病理改 变、临床表现、治疗及预后甚相似，是 高血压病发展过程中的两个不同阶段。

25 病 因 恶性高血压可分为原发性和继发性， 其基础病因以原发性高血压为主，约占 56．4%，继发性高血压中多为肾脏疾病 常见，占39.9%。

26 原发性急进型 病因不明，发病一开始血压就已很 高，舒张压常>130 mmHg。

27 原发性高血压缓进型 在某些诱因如极度疲劳、神经过 度紧张、寒冷刺激、更年期内分泌改 变等作用下可演变成恶性高血压。

28 继发性高血压 肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、急性 肾小球肾炎、主动脉缩窄合并动脉粥 样硬化的高血压更易突变成恶性高血 压。

29 与恶性高血压相关的因素 严重高血压的升高速率、实际水平和同时存在 的靶器官损害 免疫学因素（在急性血管损害时出现免疫学异常） 遗传 吸烟
口服避孕药 血管紧张素Ⅱ（AⅡ） 抗利尿激素 儿茶酚胺 激肽原和激肽（Kinin）不足 前列环素不足

30 急进型恶性高血压的始动和发展机制

31 临 床 表 现 本病多见于青年人和中年人 约80%患者的年龄在30岁左右， 男性居多，多数在发展成恶性高血压
前有良性高血压史，以后血压逐渐增 高，发展甚快。约20%发病一开始即为 恶性型高血压。

32 血压显著升高 常持续在200/130 mmHg以上，特 别舒张压多持续在130 mmHg以上。

33 症状多而明显 头痛占70%且较剧烈，伴视力模 糊，有胸闷、心慌气短、恶心呕吐、烦 躁多尿，尤其是夜尿增多。疾病严重阶
段可发生 DIC、全身出血倾向，女性月经量增多。

34 预后差 一般病程少于2年，多死于急性肾 功能衰竭，少数死于脑卒中、心肌梗 塞或心力衰竭。近年来由于新的抗高 血压药物的不断问世，该病的治疗效
果好转，病程有延长趋势。

35 恶性高血压临床表现发生频率

36 辅 助 检 查 尿内可出现红细胞或蛋白 血清肌酐增高者占69% 重症患者可出现代谢性酸中毒 溶血性贫血发生率约为41%

37 心电图检查 心电图有左室肥大、劳损等改 变，可伴心律失常。

38 X线检查 胸部X线片可有主动脉型心脏改变。

39 超声心动图检查 超声心动图显示室间隔和左室壁 对称性肥厚，主动脉内径增宽；心功 能检查示左室舒张功能、收缩功能异常。

40 免疫学检查 急进型高血压患者血清免疫球蛋白 IgG、IgM可能增高。抗核抗体、抗 α1-肾上腺素能受体抗体、抗血管紧张
素Ⅱ（ATⅡ）受体抗体的检测对本病的诊断具有重要意义。

41 肾组织活检 可发现肾脏组织及血管的病理变化。

42 诊 断 要 点 多见于年轻人 常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸 、气促和体重减轻等症状 常有心、肾功能不全的表现
动脉舒张压常持续超过130mmHg 眼底检查常有出血、渗出和视乳头水肿 由继发性高血压所致者尚有相应的临床 表现。危重者可有弥漫性血管内凝血和 微血管病性溶血性贫血

43 高血压脑卒中 高血压引起脑部的血液循环障碍，突然发病，并且很快达到高峰的感觉、运动或智能障碍等神经功能损害称为脑卒中。高血压脑卒中包括短暂性脑缺血发作（TIA）、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗塞。

44 临 床 表 现 血压明显增高,多见于中老年人。 不同程度的意识障碍。 颅内高压征和神经系统定位体征。 颅脑CT可以明确病变部位及性质。

45 高血压性心脏病、急性左心衰竭 长期的高血压病引起心脏器质性改 变，左心室肥厚扩张，当舒张功能减退 ，左室舒张末期容量、室壁张力增加，
导致肺循环淤血、肺毛细血管通透性增 加，临床上出现心力衰竭，主要是左心 衰竭（晚期也可表现为全心衰竭）。

46 临 床 表 现 突发的阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 紫绀,咳粉红色泡沫痰。 两肺湿罗音,心率增快,心尖部可闻及奔马律。

47 主动脉夹层 长期的高血压病、动脉粥样硬化,造 成的主动脉壁内膜破裂,在内膜与中外层 之间，由于血液流体力学的压力作用，
致使此层面纵行剥离而形成的血肿称为 主动脉夹层动脉瘤。在美国每年至少新 发现主动脉瘤20000例，年发病率为5－ 10例/100万人，国内发病率尚不清楚。

48 临 床 表 现 多见中老年人 大多在50岁以后发病， 男性明显高于女性。 长期高血压病史 尤其是未及时进行有 效治疗者。
多见中老年人 大多在50岁以后发病， 男性明显高于女性。 长期高血压病史 尤其是未及时进行有 效治疗者。 胸痛 撕裂性有窒息感的胸痛。 休克 有休克症状,但无心肌梗塞的征象 诱因 负荷突然增加（如举重）等诱发 预后差 未及时治疗的患者,24小时有 25％患者死亡，一周内有50％死亡。

49 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质和 交感神经组织的肿瘤。由于肿瘤细胞分 泌过量的儿茶酚胺类物质（主要是去甲
肾上腺素和肾上腺素），引起以血压持 续或阵发性升高为主要表现的综合征。

50 临 床 表 现 高血压常在应激时更高,如精神刺激、 过度劳累等。因体位改变或受到挤压等 原因使肿瘤突然分泌大量肾上腺素和去
甲肾上腺素，而使血压急剧升高，可达 200∼300/110∼180mmHg 交感神经兴奋症状:心悸、出汗、面色 苍白、呕吐、心率增快。 苄胺唑啉试验阳性。 尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)明显增 多,每24小时超过9mg(正常时为6mg)。 B型超声波、CT检查对嗜铬细胞瘤可以 定位诊断。

51 妊娠高血压综合征 （简称妊高征） 妊高征是妊娠期特有的疾病,常于 妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿,
妊娠高血压综合征 （简称妊高征） 妊高征是妊娠期特有的疾病,常于 妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿, 我国妊高征科研协作组调查370万人,发 现妊高征平均发病率9.2％，其中轻度 、中度、先兆子痫和子痫的发病率分别 为 4.7％、2.6％、1.7％和0.2％。

52 重度妊高征（先兆子痫和子痫） 临床表现 先兆子痫 血压 160/ 110mmHg，或尿 蛋白++.++++，24小时尿蛋白定量5g，
伴水肿及头痛等症状，三项中有一项 者。 子痫 妊高征患者出现抽搐和昏迷。

53 高血压危象的治疗原则 迅速、安全、有效的降低血压，个体化 用药。 纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生 理功能。
对继发型高血压进行病因治疗，以巩固 治疗。

54 急诊抢救步骤 一般处理 高血压危象发作病人应立即进入抢 救室（或收ICU）卧床休息，避免过多 搬动，室内保持安静，光线暗淡。

55 迅速将血压降至安全范围（160/100mmHg 左右），以缓解靶器官急性损害 病情需要时吸氧，密切注意神志改变 监测生命体征
立即开放静脉通道，必要时进行动脉内 测 压，定时测量血压、心率和呼吸。 确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快 速利尿剂 迅速将血压降至安全范围（160/100mmHg 左右），以缓解靶器官急性损害

56 常用降压药物的评价及应用选择 硝普钠(nitroprusside sodium) 特点 硝普钠对动、静脉有直接扩张作
用，其特点是起效快、作用强、持续时 间短，由于扩张血管作用明显，能降低 前后负荷和改善左心功能。适用于高血 压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血 压，高血压危象合并左心衰竭尤为适 宜。

57 用法用量 将本药2550mg溶于5％10％葡萄糖250500ml内静脉滴注，2030ug/分钟。静脉滴注时密切监测血压，防止血 压下降幅度过大，血压一般控制在150160/90100mmHg为宜。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度时，应用硝普钠不宜超过一周。一般在血压稳定后应改口服降压药。 副作用 硫酸氰盐可引起神经系统中毒反 应。

58 硝酸甘油(nitroglycerin) 特点 本药静脉滴注发挥作用快，停止静脉滴注作用亦消失，小剂量时以降低心脏前负荷 为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有 扩张冠状动脉作用，故对高血压合并冠心病 心绞痛或心功能不全时尤为适宜。 用法 用量 一般剂量为510mg加入5％ - 10％葡萄糖 ml溶液中以20-50ug/分钟的速度静 脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。 副作用 副作用少，主要副作用为部分患者感头 部胀痛。

59 压宁定(ebrantil,盐酸乌拉地平) 特点 该药具有外周和中枢双重的作用机制， 在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后
α1 受体，使外周阻力显著下降，扩张血 管。同时也有中等的α２ 受体阻断作用,阻 断儿茶酚胺收缩血管的作用。中枢作用主要 通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓内血 管中枢的交感反馈调节而起降压作用，起效 迅速，使用方便，使用于高血压危象、高血 压脑病以及高血压性急性左心衰竭。

60 用法 用量 压宁定25mg50mg加入10％250  500ml 溶液中静脉滴注,每小时滴注150mg，维持降 压作用。亦可用压宁定25mg加入10％ 葡萄 糖20  40ml溶液中缓慢静脉推注。待病情 稳定后改口服压宁定胶囊，口服维持。 副作用 副作用少。应监测血压，避免血压过度降低。

61 硝苯吡啶(nifedipine)、尼群地平(nitrendipine)
特点 两药为钙离子拮抗剂中强效的血管扩张剂，降压效果明显。 用法 用量 舌下含服10mg，5分钟后产生降压效果，以后10mg，3次/d维持， 副作用 轻度头痛，尼群地平偶可引起心动过速等。

62 酚妥拉明(phentolamine) 特点 本药为α受体阻滞剂，最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。 用法 用量
5-10mg加入10％葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入10％葡萄糖溶液250ml内以每分钟20-30滴速度滴注，维持降压效果。 副作用 由于本药引起心动过速，故对伴冠心病者慎用。

63 其 它 硫酸镁(magnesium sulfat) 适用于重症妊娠高血压治疗。20％硫酸镁10-20ml溶于10％葡萄糖液中缓慢静脉注射。
其 它 硫酸镁(magnesium sulfat) 适用于重症妊娠高血压治疗。20％硫酸镁10-20ml溶于10％葡萄糖液中缓慢静脉注射。 镇静剂 镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定 情绪，使降压药物发挥更好的疗效。常用西 地泮(diazepam,安定)10mg静脉注射或苯巴比 妥(phenobarbital)100mg肌肉注射，也可用 10％水合氯醛(chloral hydrate)15-20ml加 水50 ml稀释后保留灌肠，对有抽搐的患者效 果较好。

64 脱水剂 高血压急症有脑水肿者，用甘露醇 (mannital) ml静脉注射，6-8小 时一次，有心、肾功能不全者应慎用。 强心剂、利尿剂 高血压伴急性左心衰竭时,强心剂 及利尿剂的应用详见有关章节。 血液透析 恶性高血压肾功能明显受损者，必 要时可用血液透析治疗尿毒症。 手术治疗 嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择相 应手术治疗。