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多重耐药菌监测及预防控制 四川省临检中心 刘华 四川省感控中心
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多重耐药菌流行 特征及监测方法 ICU多重耐药菌 感染/定植监测 多重耐药菌医院 感染预防与控制
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多重耐药菌流行 特征及检测方法
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多重耐药菌的概念 据2011年我国卫生部、ECDC美国CDC的定义 多重耐药菌（MDR）对3类或3类以上抗菌药物耐药
泛耐药菌 （XDR) 只对1-2类抗菌药物敏感 全耐药菌 （PDR) 各类抗菌药物都不敏感
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临床常见多重耐药菌 对大环类脂耐药的肺炎链球菌 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） 耐万古霉素肠球菌 CRPA、CRAB（铜绿、鲍曼）
ESBL大肠杆菌、肺克 CRE（大肠、肺克、阴沟) 多重耐药结核杆菌(MDRTB)
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怎样识别MDR、XDR、PDR 铜绿假单胞菌(MDR、XDR)
多粘菌素 S
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耐万古霉素肠球菌(VRE) 青霉素 R 氨苄西林 R 庆大霉素 R 左氧氟沙星 I 利奈唑胺 S 米诺环素 R 替考拉宁 R 达托霉素 R
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金黄色葡萄球菌（MRSA) 苯唑西林 R 青霉素 R 头孢曲松 R 左氧氟沙星 R/S 氨苄西林/克拉维酸 R 复方新诺明 R 替考拉宁 S
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大肠埃希菌(MDR-ESBL) 阿米卡星 S 头孢他啶 R 头孢匹肟 R 左氧氟沙星 S 哌拉西林/他唑巴坦 S 复方新诺明 R 四环素 R
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PDR-鲍曼不动杆菌 阿米卡星 R 庆大霉素 R 氨苄西林+舒巴坦 R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟 R 头孢他啶 R 亚胺培南 R
TMPco R 替加环素 R
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多重耐药菌病原学特点 生存能力强、抵抗力强、定植率高 多重耐药 、MDR、PDR感染暴发流行 鲍曼不动杆菌临床已呈“失控”趋势 院内感染最顽固致病菌，难以清除 缺乏有效抗生素治疗，病死率高
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MDROS流行情况 多重耐药菌在人体皮肤、呼吸道（75%在咽部）、消化道和泌尿生殖道和外界环境、医院环境中分布很广且长期存活
近年来引起肺部感染、败血症、泌尿系统感染增多，尤其危重患者（ICU)更易发生感染，其耐药性日益严重，成为医院感染重要病原菌
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MDRO菌临床流行病学分析 非烧伤116株PDR-AB标本类型
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ICU与普通病房多重耐药菌比较
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新生儿监护室（11） 多重耐药菌定植状况
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新生儿监护室 多重耐药菌感染状况
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临床特点 主要引起医院感染；也有社区感染 多重耐药菌的致病力与敏感细菌没有差别 感染危险因素： 危重患者，入住ICU 长期住院患者
广谱抗菌药物长期应用 插管等侵袭性操作 免疫抑制 呼吸机应用 ……
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传播方式 医院内感染 污染的医疗器械 污染的医疗用品 污染的手 跨院传播 跨院医疗就诊 主要是接触传播
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鲍曼不动杆菌耐药机制 靶位点改变 孔蛋白改变 细胞壁/膜通透性改变 泵基因突变 产生灭活酶
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β-内酰胺酶分类 Ambler分类（分子生物学方法） A类：青霉素酶TEM\SHV、变异成ESBL、
B类：a KPC酶中国最多 如产KPC酶大肠、肺克 b IMP-铜绿，NDM-1肺克、大肠,VIM、GIM、 d OXA-58、23、51（鲍曼） C类：头孢菌素酶（AmpC) D类：OXA、苯唑西林酶
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20% 左右 CRAB-RTGC 泛耐菌XDR（金属β-内酰胺酶细菌） 金属β-内酰胺酶水解碳青霉烯类药物
产碳青霉烯酶（培南酶）菌株遍及全球 产培南酶细菌药敏表型相似 对替加环素、多粘菌素 S 对其他抗菌药物均 R 20% 左右 CRAB-RTGC
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MDRO菌流行期间污染环境 吸引器具 导管 床栏杆 加湿器 枕头 尿杯 通风设备 静脉营养 输液泵 药瓶 绷带 手机 洗手盆 领带
吸引器具 导管 床栏杆 加湿器 枕头 尿杯 通风设备 静脉营养 输液泵 药瓶 绷带 手机 洗手盆 领带 病人桌子 不锈钢 手推车坐垫 淋浴器 家属、探访者 22
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多重耐药菌菌在ICU环境流行 外科重症监护室（呼吸机接口处、呼吸机板面） 呼吸科重症监护室（床扶手） 急症重症监护室（护工手、听诊器）
神精内科重症监护室（床扶手）
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细菌耐药现状 耐药速度快 多重耐药(MDR) 广泛耐药(XDR) 全部耐药(PDR)
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细菌耐药形势严峻 对有效抗菌药物耐药 难治，患者死亡率高 在ICU病房流行严重 医院、社区广泛存在
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多重耐药菌监测依据 《加强多重耐药菌医院感染控制工作通知 》08年 《多重耐药菌预防与控制技术指南》2011年
《三级综合医院评审标准》 版
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2011年《整治方案》 明确规定标本送检率 使用抗菌素患者标本送检率＞30% 感染患者标本送检率＞50%
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2012年5月卫生部《管理办法》 加强微生物标本检测和耐药监测 根据微生物检测结果选用抗菌素 接受限制药物治疗住院患者
用前，送检率不低于50% 接受特殊药物治疗住院患者 用前，送检率不低于80% 定期发布细菌耐药信息 发布预警机制，针对不同细菌耐药水平 采取相应措施
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2013年卫计委《抗菌药物专项整治方案》 提高标本质量、提高血液 和无菌部位标本送检比例 只讲标本数量，不管标本质量
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合格的标本临床微生物质量保证 临床医生、护士： 对病人的准备工作、标本采集方法和过程、保存和运送等对检验质量起到了至关重要作用
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多重耐药菌监测方法 主动筛查MDROs（重点部门、高危患者） 发现多重耐药菌来源（院外/院内） 结合临床症状确定MDROs感染/定植
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ICU多重耐药菌监测方法 入住ICU时、 入住ICU期间、 出ICU时 高危患者可在任何时间 采集任何有价值的标本
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主动筛查定植多重耐药菌 标本采集 鼻拭子 MRSA VRE ESBL 肛拭子
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感染部位病原菌（MDR）检测 CRAB CRPA CRE 临床微生物室建立 快速、准确的方法
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及时发现病原菌 及时发现传播途径 及时采取相应干预措施 感染：治疗、隔离 定植：隔离、去定植
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检测多重耐药菌（发生率） MRSA检出率 % ESBL大肠检出率 50.7% VRE检出率 % 多重耐药Ab检出率 70%
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多重耐药菌监测内容 MDROs感染率、 定植率（院内或社区） 加强社区耐药菌监测和抗菌药物合理使用 抗菌药物合理使用和医院感染防控提供依据
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检测细菌耐药趋势 铜绿假单孢菌（1387株） 抗生素敏感率（S%）统计表
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细菌耐药趋势 主要目标细菌耐药率超过30% 预警 主要目标细菌耐药率超过40% 慎重 主要目标细菌耐药率超过50% 药敏
主要目标细菌耐药率超过30% 预警 主要目标细菌耐药率超过40% 慎重 主要目标细菌耐药率超过50% 药敏 主要目标细菌耐药率超过75% 暂停 每个医生要知道 追踪细菌耐药状况
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ICU多重耐药菌 感染/定植情况
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在ICU，VAP是插管患者最常见的并发症之一 VAP在ICU的发生率达到了27%，且死亡率在33~50%之间
(ARDS)且死亡率高 上呼机三天后易感染/定植鲍曼和铜绿 Matsushima.A.et al.The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care.2007,2(65):
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鲍曼不动杆菌感染/定植状况 三次培养均为鲍曼不动杆菌
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有效利用病原菌及耐药监测信息 误区 标本检出细菌一定要用药 应走出误区 区分细菌感染、定植、污染
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感染症状 寒战和发烧前 根据临床体征和实验室检则信息（WBC、PCT） 影像学
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定植colonization 定义：微生物在人体体内一定生境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态
适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）
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感染infection 定义一：病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程 ------《临床医院感染学》
定义二：由致病性或具有潜在致病性的微生物侵入正常无菌组织或体液或体腔所引发的病理过程 ------国际脓毒症会议定义
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是否需要抗生素治疗参考以下几点 ①临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变
②宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他发病相关危险因素如机械通气时间 ③抗生素治疗一度好转，突然又加重，正好分离出不动杆菌 ④评价标本采集方法、标本质量（涂片镜检）、细菌浓度（定量或半定量培养）、同一标本三次培养同一种细菌
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多重耐药菌预防与控制
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多重耐药菌医院感染预防与控制 强化手卫生 加强抗菌药物临床应用管理 严格遵守无菌操作和感控规范 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 实施接触隔离
加强环境设备仪器清洁与消毒 加强多重耐药菌的监测 主动筛查定植多重耐药菌
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评估预防控制措施成效持续改进 加强对抗菌药物的管理 加强预防控制措施执行 加强多重耐药菌的监测 MDROs的医院感染率降低
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提高医疗质量和医疗安全
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