直肠癌的诊疗 刘劲松.

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1 直肠癌的诊疗 刘劲松

2 Changhai Hospital 什么是结直肠癌 结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤 其发病率仅次于胃癌和食道癌 发病年龄以40～70岁最多见
肿瘤可发生于结肠的任何部位 结肠癌早期症状不明显 常常误诊为其他疾病 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 2

3 结直肠介绍 3

4 中国大肠癌发病状况 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 57.5%
每年 10 万以上患者死于结直肠癌 万（人数） 年份 目前结直肠癌死亡排在第四位，中国每年有10万以上的患者死于结直肠癌，突出结直肠癌防治形势的严峻性，同时强调规范化治疗，提高综合治疗水平的重要性。 * 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）： 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加

5 Changhai Hospital 结直肠癌的危险因素有哪些 年龄 饮食生活习惯 癌前病变 致癌因素的不断刺激和累积 基因突变的错误修复
高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食 吸烟、喝酒 癌前病变 肠息肉、溃疡性结肠炎 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 5

6 Changhai Hospital 结直肠癌的危险因素有哪些 遗传因素 结直肠癌家族史 家族性腺瘤性息肉病 环境因素 水源污染 空气污染
正常肠粘膜 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 癌前病变 肠癌！ 6

7 直肠慢性炎症刺激 病因 饮食因素：高脂 直肠癌慢性炎症刺激、息肉 遗传因素

8 如何预防结直肠癌发生 积极治疗与癌症有关的疾病：如结、直肠息肉、溃疡性结肠炎，克罗恩病，血吸虫病等
合理调整饮食结构 饮食要多样化，避免高脂肪、高蛋白、低纤维素食谱，少食用刺激性食物，保持大便通畅，防止大便秘结 开展普查，争取做到早发现、早治疗，对相类疾病要明确诊断，积极治疗，以免误诊和漏诊 8

9 危险信号 以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号： 1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。
直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。 以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号： 1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 5.腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。 如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗。

10 Changhai Hospital 四、结直肠癌有什么症状 早期无特殊表现 大便习惯改变 便血 里急后重感 排便不尽感 肿瘤部位不同
表现也不同 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 10

11 便血: 最常见,尤其是左侧大肠 排便习惯改变: 排便频率改变, 粪便管径变细,里急后重及排便时肛门疼痛等。

12 穿孔: 以乙状结肠最常发生,盲肠涨破最多(此处肠壁最薄)
腹痛: 欧美较常见 腹部肿块:以右侧大肠癌居多 阻塞: 以乙状结肠、盲肠及脾弯曲最多 穿孔: 以乙状结肠最常发生,盲肠涨破最多(此处肠壁最薄)

13 Changhai Hospital 五、诊断结直肠癌需要做哪些检查 直肠肛门指诊 大便隐血试验 钡灌肠 电子结肠镜 CT PET-CT
CEA CA199 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 13

14 Changhai Hospital 用什么方法治疗结直肠癌 手术切除仍然是目前的主要治疗方法 放疗 化疗 生物治疗 中药 其它支持治疗
长海医院肛肠外科 14

15 规范化治疗方案设计 治疗计划设计规范化（多学科讨论） 规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南 方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响
治疗指南是专家经验和循证医学的结晶 治疗指南是不断修正的 各大肿瘤中心均有治疗指南 世界较著名治疗指南是：NCCN指南 NCCN已经有了结直肠癌中国版 方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响

16 个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中 疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本
治疗方案设计 -无论怎样强调也不过分 肿瘤状况：定位、定性、定量、定期 医院设备、条件 全身状况：年龄、重要器官功能、组 织结构及变异 医务人员知识及技术能力 个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中 疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本 多因素模式下的规范化治疗，重点突出循证依据、基于总成本（成本与疗效比）的治疗方案选择，以及医疗行为的安全性。这几个方面也是本套幻灯论述的核心内容。 循证医学依据为基础的临床研究 家属的要求及承受力 费用／效益分析 患者的要求及理解力 社会经济价值，损失的生命年 在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下

17 大肠癌综合治疗的几种模式 传统模式： 手术治疗 放化疗－手术－化疗（直肠癌） 手术治疗－辅助化疗（结肠癌） 手术－放化疗（直肠癌）
化疗－手术治疗－化疗（肠癌肝转移） 手术＋化疗 ＋生物基因治疗（晚期肠癌）

18 手术治疗 Changhai Hospital 只要能根治性切除，首选手术治疗 无造口的手术方式 右半结肠切除 左半结肠切除 乙状结肠切除
Dixon术 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 18

19 Changhai Hospital 提高低位直肠癌保肛率、降低复发率 国内较早开展低位直肠癌保肛手术 双吻合器技术、拖出式切除吻合技术
全直肠系膜切除技术 开展术前放疗提高保肛率 中低位直肠癌保肛率 82％(50%) 吻合口漏5.4% (5-15%) 局部复发率 6.6% ( %) Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 19

20 Changhai Hospital 手术治疗 （有造口的手术方式） 临时性 经腹前切除超低位吻合+预防性末端回肠造口术 永久性
手术治疗 （有造口的手术方式） 临时性 经腹前切除超低位吻合+预防性末端回肠造口术 永久性 腹会阴联合切除术 Hartmann术 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 20

21 Changhai Hospital 造口治疗和护理 1988年率先在国内开展肠造口治疗的工作 国内首创： 成立肠造口联谊会，已有23个分会
造口治疗师 2名 肠造口治疗门诊 国内首创： 成立肠造口联谊会，已有23个分会 举办18届肠造口培训班，累计学员2600人 已出版肠造口治疗专著 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 21

22 Changhai Hospital 结直肠癌术后5年生存率 90% 70% % 存活率 50% 10% 100 80 60 40 20
I 期 II 期 III 期 IV 期 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 22

23 化疗 Changhai Hospital X 常用药物 5-Fu：脲嘧啶脱氧核苷 胸腺嘧啶脱氧核苷 四氢叶酸：化疗增效药物
奥沙利铂：抑制DNA的合成及复制 伊立替康：拓扑异构酶I的特异性抑制剂 希罗达：口服后在肿瘤细胞内被转化为5-Fu X Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 23

24 放射治疗 Changhai Hospital 对结肠癌不适用，对直肠癌有效 术前放疗 术后放疗 降低肿瘤分期 提高保肛率 降低术后局部复发率
姑息性治疗 Changhai Hospital 长海医院肛肠外科 24

25 直肠癌的辅助放化疗 美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗
NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）

26 术前放疗的疗效 多项大宗研究： 8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率

27 术前放疗的疗效 术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P<0.001 显著降低总死亡率
Camma的14项术前放疗荟萃分析: 术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI ;P<0.001 显著降低总死亡率 OR=0.84；CI ；P<0.03 显著降低癌症相关死亡率 OR=0.71; CI; ; P<0.001

28 直肠癌的新辅助放化疗 12CM以下的直肠癌 新辅助放化疗是T3、4，N+ 直肠癌治疗的金标准

29 直肠癌的护理要点

30 5 知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护 1 排便改变：与疾病和化疗放疗有关。
2 营养失调：摄入低于机体需要量，与排便 次数增多、放疗后胃纳差有关。 3 潜在并发症：感染，放疗副反应等。 4 焦虑：担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经 济过重有关。 5 知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护 理的知识。

31 饮食护理： 粗糙、辛辣、油腻的食物。 2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物， 避免增加肠蠕动 和增加排便的次数，
1.进食清淡易消化的食物，避免进食硬、 粗糙、辛辣、油腻的食物。 2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物， 避免增加肠蠕动 和增加排便的次数， 并按医生嘱咐服止泻药 3.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息。 4.饮食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的首要条件。注意每日三餐定时定量，尽量不吃零食，饮食以少渣、高营养物为主，少食奶油、猪油制品。

32 皮肤护理： 1. 保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；照射的皮肤不要涂含金属的药油、药膏、贴胶布等,以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及时告诉医护人员，按医嘱用药。 2. 注意观察肛门周围的皮肤有无水肿及感染。按时消毒，便后用温开水坐浴并遵医嘱予抗生素预防感染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里急后重感，促进吻合口愈合。

33 放疗护理 1.直肠照射导致白细胞降低时，要减少外出，预防感冒，加强营养，预防感染。 2.直肠放疗对膀胱、尿道也有影响，若发现有血尿、尿频、尿急、尿痛时提示出现放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放疗前最好膀胱充盈，减少膀胱照射。

34 造瘘口护理 防止人工肛门口狭窄。手术后第二周开始，就应该学会自我扩肛，戴上乳胶手套，食指涂上液体石蜡油或食用麻油，轻轻伸入人工肛门口内，通过狭窄环，然后轻轻转动手指，1－2分钟后退出，每天两次，保持大便如食指粗细为宜。因为成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用，防止肛门口狭窄。如果出现了腹泻，应及早治疗。

35 正确使用集粪袋 注意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上，每次排便后换一个集粪袋。在家时如情况许可，可以取下集粪袋，有利于人工肛门的透气和干燥。

36 保护好肠黏膜和肛周皮肤 人工肛门口肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。平时内裤应宽松，裤腰的松紧带不可压迫在人工肛门口上，外裤最好是背带裤。保持好肛周皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，扑撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到人工肛门内。

37 心理护理： 1.向病人讲解有关疾病的知识 2.告知病人放疗的副反应和放疗期间的注意事项 3.嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。

38 健康教育 2、排便节制功能的训练 提肛运动 ： 排便反射训练：
1、饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。 2、排便节制功能的训练 提肛运动 ： 排便反射训练：

39 4、每隔2～3个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。
3、保持心情愉快，心理平衡，保持肛门周围皮肤保持清洁、干燥。 4、每隔2～3个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。 5、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。

40 谢谢聆听！