新疆医科大学第六附属医院呼吸内科 杨清 主治医师

Presentation on theme: "新疆医科大学第六附属医院呼吸内科 杨清 主治医师"— Presentation transcript:

1 新疆医科大学第六附属医院呼吸内科 杨清 主治医师
肺 炎 新疆医科大学第六附属医院呼吸内科 杨清 主治医师

2 目的要求 一、掌握肺炎的定义 二、熟悉肺炎的流行病学、病因、分类 三、掌握肺炎球菌肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗
四、熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎的临床特点、诊断和治疗 五、掌握肺脓肿的临床表现、诊断、治疗原则和方法

3 定 义 肺炎（pneumonia） 终末气道、肺泡腔及肺间质等在内肺实质炎症

4

5 病 因 病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌，寄生虫等 其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致

6 细菌性肺炎 细菌性肺炎为常见病 抗生素应用年代之前，肺炎常构成儿童及老年人的健康威胁
抗生素及抗菌药的发展虽一度使肺炎病死率有所下降，但近几年来，肺炎总的病死率不再下降 甚至有所上升，尤其是经济落后国家与地区的儿童肺炎、人口老龄化所致的老年人肺炎以及多种严重基础疾病或免疫功能低下并发的肺炎

7 流 行 病 学 据WHO统计全球人口死因顺序，急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位 在我国则肺炎居第5位

8 发 病 率 美国社区获得性肺炎、医院获得性肺炎分别为12/1,000和5--10/1,000
美国每年有600万人患肺炎，死亡率为24.1/100,000 我国部分地区统计，每年约有250万例，其中12万人致死

9 影响发病率与病死率的因素 肺炎发病率与病死率高与下述因素有关: 病原体变迁 易感人群结构改变 医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难
不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧等

10 影响发病率与病死率的因素 老年或机体免疫功能低下者（应用免疫抑制剂用瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植）并发肺炎时，治疗尤为困难，病死率高

11 发病机制 正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内粘液-纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌

12

13

14 发生肺炎的因素 病原体 宿主

15 病原体引起肺炎的途径 空气 血液循环 邻近感染部位蔓延 误吸

16 病原体引起肺炎的途径 多种因素损伤免疫防御功能及人体免疫力时，病原菌直接抵达下呼吸道，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润

17

18 分 类 一、解剖分类 二、病 因 分 类 三、患 病 环 境 分 类

19 解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎

20 病 因 分 类 痰液或经纤支镜刷取物以及支气管肺泡灌洗液的镜检及病原体培养，必要时经活检组织或血清学检查等，可辨明感染的病原体

21 （一）细 菌 性 肺 炎 1.需氧革兰染色阳性球菌 2.需氧革兰染色阴性菌 3.厌氧杆菌
如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等 2.需氧革兰染色阴性菌 如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌等 3.厌氧杆菌 如棒状杆菌、梭形杆菌等

22 （二）病 毒 性 肺 炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等

23 （三） 支 原 体 肺 炎 由肺炎支原体引起 （四）真 菌 性 肺 炎 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等

24 （五）其他病原体所致肺炎 机体免疫功能低下者（如艾滋病患者）易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝杆菌、结核菌、弓形体等感染
如立克次体（如Q热立克次体）、衣原体（如鹦鹉热衣原体）、弓形体（如鼠弓形体）、原虫（如卡氏肺孢子虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等 机体免疫功能低下者（如艾滋病患者）易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝杆菌、结核菌、弓形体等感染

25 （六）物理化学及过敏因素 1.放 射 2.吸 入 3.过敏性

26 患 病 环 境 分 类 目前细菌性肺炎主要分两大类，即社区获得性肺炎（院外肺炎）与医院内获得性肺炎

27 社 区 获 得 性 肺 炎 community acquired pneumonia
呼吸道症状 发热 体征 WBC>10109 /L或<4  109 /L 影像

28 社 区 获 得 性 肺 炎 社区获得性肺炎中主要致病菌仍为肺炎球菌（约40％）
流感嗜血杆菌、卡他莫拉杆菌、革兰阴性杆菌比例平均为 20％左右，其中最常见的是肺炎克雷白杆菌 军团菌肺炎的发病率有所增高。但严重致病菌及耐药菌如绿脓杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厌氧菌感染等均较少见

29 医 院 内 获 得 性 肺 炎 hospital acquired pneumonia
入院时不存在、亦不处于潜伏期 入院48小时后在医院发生的肺炎

30 医 院 内 获 得 性 肺 炎 医院内获得性肺炎日益受到重视，占全部院内感染的第3位
多继发于有各种原发疾病的危重患者，治疗困难。且革兰阴性杆菌所占比例高，常为混合感染，耐药菌株多，病死率高

31 医 院 内 获 得 性 肺 炎 在医院内感染所致细菌性肺炎中 肺炎球菌约占 30％ 金黄色葡萄球菌占10%
而需氧革兰染色阴杆菌（如绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等）则增至约 50％ 其余为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌、真菌及病毒

32 医 院 内 获 得 性 肺 炎 以往较少报道的病原体（如军团病、卡氏肺孢子虫、衣原体等）相继出现，一些非致病菌在适宜条件亦可成为机会致病菌

33 医 院 内 获 得 性 肺 炎 住院危重患者大多免疫功能低下，加之使用抗肿瘤药、免疫抑制剂等，以及各种医源性因素（如留置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入等医疗措施的污染）及不合理使用抗生素，致使病原体更趋复杂多变

34 医 院 内 获 得 性 肺 炎 革兰染色阴性杆菌肺炎的病死率高达30％~40％，危重及老年患者尤为难治。ICU中患者已有严重基础疾病或创伤、多器官功能衰竭、营养不良及酸碱与电解质失调，故在诊治肺炎的同时必须统筹全局，采取综合措施

35 肺部感染的常见病原体

36 临 床 表 现 — 症 状 多在发病前有受凉、劳累或上呼吸道感染史 起病多急骤，寒战、高热，体温高达39℃~40℃以上，多为稽留热
干咳、少量粘痰、脓痰、带血丝或呈铁锈色

37 临 床 表 现 — 症 状 患侧胸部疼痛，咳嗽或深吸气时加重 病变范围广者可有呼吸困难
下叶病变刺激膈胸膜，引起腹痛；少数 病人 可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状 全身症状有头痛、全身酸痛等

38 临 床 表 现 — 体 征 急性热病容 口角和鼻周可出现单纯性疱疹 呼吸频数、心率增快，重者可有紫绀，可出现休克 早期肺部体征无明显异常

39 临 床 表 现 — 体 征 肺实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音 消散期可闻及湿罗音
侵及胸膜可出现胸膜摩擦音和胸膜摩擦感，且可出现胸腔积液体征

40

41 诊 断 一、确定肺炎诊断 临床急性发病，寒战、高热，咳嗽，咯铁锈色痰，胸痛 体检肺实变体征 血白细胞计数增高，中性粒细胞增多
诊 断 一、确定肺炎诊断 临床急性发病，寒战、高热，咳嗽，咯铁锈色痰，胸痛 体检肺实变体征 血白细胞计数增高，中性粒细胞增多 痰培养有病原菌生长 胸部X线示肺实变阴影

42 X 线 胸 片 肺叶、肺段或亚段分布的均匀的密度增高影 在实变阴影中可见支气管气道征 侵及胸膜可见胸膜腔积液征
病变早期肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊 病变消散后一般不留痕迹

43 鉴 别 诊 断 （一）肺结核 （二）肺癌 （三）急性肺脓肿 （四）肺血栓栓塞 （五）非感染性肺浸润

44 二、估计严重程度 局部炎症 播散 全身炎症反应

45 评 估 指 标 1. 年龄，基础疾病 COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后、长期嗜酒或营养不良 2. 生命体征 呼吸频率>30次/分、脉搏 120次/分、血压<90/60mmHg、体温40C或 35 C 、意识障碍、肺外感染灶

46 3. 实验室和影像学异常 胸片 病变累及一个肺叶以上 空洞 病灶扩散迅速 胸腔积液
3. 实验室和影像学异常 WBC>20109 /L或<4  109 /L或N <1  109 /L Hb 血气 肾功 PT、APTT 胸片 病变累及一个肺叶以上 空洞 病灶扩散迅速 胸腔积液

47

48 重 症 肺 炎 需呼吸支持、循环支持、透析治疗并需要加强监护和治疗 1、意识障碍 2、呼吸频率>30次/分 3、氧合指数<300
重 症 肺 炎 需呼吸支持、循环支持、透析治疗并需要加强监护和治疗 1、意识障碍 2、呼吸频率>30次/分 3、氧合指数<300 4、血压<90/60mmHg 5、胸片 6、肾功

49 三、确 立 病 原 学 诊 断 正确诊断是合理选用抗菌药物的先决条件
三、确 立 病 原 学 诊 断 正确诊断是合理选用抗菌药物的先决条件 要使抗菌药物有针对性地作用于敏感致病菌，达到安全、有效的治疗，减少耐药性出现，就必须采取各种可靠手段取得病原学依据 尽量争取在抗菌治疗之前或更改抗生素之前留取标本作细菌培养及药敏试验

50 （一）痰 痰培养是最简便的病原学诊断方法，但需要确定标本是否确实来自下呼吸道，应作痰标本湿涂片检查，如每个低倍视野内中性粒细胞大于25个，鳞状上皮细胞少于10个，或两者比例大于2.5：1时可认为是合格标本

51 （一）痰 但由于痰中杂菌多，经过口咽部时污染难以避免，因此应作定量培养以区分污染菌抑或感染病原菌 定量培养分离
107cfu/ml  105~106cfu/ml  104cfu/ml

52 （二）准确的病原学检查 对重症感染、老年人及免疫功能低下患者肺部感染、医院内感染、人工气道机械通气以及先前反复应用多种抗生素或经验性治疗失败的病例，准确的病原学检查和药敏感试验更为重要，要采用防污染技术获取标本，常用方法有经纤维支气管镜保护性标本刷（PSB）采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）、环甲膜穿刺吸引（TTA）经皮细针抽吸（PFNA)等

53 （三）血 和 胸 腔 积 液 培 养 试验的同时，留取菌株作血清杀菌滴度测定，即患者经抗菌药物治疗后取其血清与自身致病菌进行抑菌试验，测定其血清抑制细菌生长的最大稀释倍数，稀释度在1：8以上常可获较高的治愈率，比在作普通药物敏感测定MIC更有价值

54 治 疗 抗感染治疗 对症治疗 支持治疗

55 抗菌药物合理应用的“界定”或“标准” 在明确指征下选用适宜药物，并采用适当积累和疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的
同时采用多种相应措施以增加患者的免疫力和防治各种不良反应的发生 戴自英《实用抗菌药物学》1998

56 问 题 和 难 点 前一“标准”是理论性的，后一“标准”缺乏循证医学证据，是主观臆断的，譬如疗程不同病原体和不同感染要求完全不一样。 难点
问 题 和 难 点 前一“标准”是理论性的，后一“标准”缺乏循证医学证据，是主观臆断的，譬如疗程不同病原体和不同感染要求完全不一样。 难点 病原学制定滞后；非无菌部位标本分离到病原体难以判断其意义；部分患者始终得不到病原体诊断 细菌耐药；不同地区、医院存在差异。药敏测试技术和结果判读诸多不足。 抗菌药物知识不足，市场误导 宿主情况千差万别

57 经 验 性 治 疗 病原学检查需要一定时间，常规细菌培养和药物敏感试验报告时间至少需2~3日，部分病原体所需时间更长
经 验 性 治 疗 病原学检查需要一定时间，常规细菌培养和药物敏感试验报告时间至少需2~3日，部分病原体所需时间更长 也可由于取不到合格标本、已经使用抗生素或因培养条件、技术设备等原因不能分离出病原体，但病人不能因此而耽搁治疗

58 经 验 性 治 疗 故在等待病原学检查结果的同时，需要仔细收集病人患病的一切资料，包括起病原因、症状、胸部体征、胸部X线表现、周围血象、痰液性状以及感染严重程度、感染来源（社区获得性感染抑或医院获得性感染）、有无基础疾病、先前抗生素使用等

59 经 验 性 治 疗 结合以往积累的病原学诊断和治疗的经验和本地区、本医院肺部感染常见病原体及其耐药状况，分析本次感染的可能病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗菌药物进行抗感染治疗，即所谓经验性治疗

60 经 验 性 治 疗 经验性用药前最好作痰涂片检查，通过革兰染色或一些特殊染色，可大致确定感染的病原菌是革兰阳性球菌还是革兰阴杆菌，以及细菌的大致数量，甚至可初步确定某些菌种 如肺炎链球菌呈革兰阳性成对排列，荚膜染色显示有荚膜。特别对留取标本前已应用抗生素、培养阴性可能性较大的病例，痰涂片在很多情况仍可检出病原菌，对选择合适的抗菌药物有重要指导价值

61 提 高 措 施 经验性治疗：到位而不越位 药物剂量和给药方案 疗程：虽然有人提出“短处治疗”，未得到公认 药物学/药效学原理
途径：凡口服生物利用度高，患者能够口服，一般不需要静脉给药

62 优化抗菌药物治疗的新探索或新策略 转换/序贯治疗 门诊/静脉抗菌药物治疗 轮换或循环用药（策略性换药）
重症感染的“猛击”（最初经验性治 疗）和“降阶”治疗（目标治疗）

63 疗 效 评 估 体温 症状 实验室检测

64 探 索 抗 菌 治 疗 失 败 的 原 因 一些病原菌明确的肺部感染，尽管根据细菌药物敏感试验结果选用敏感的抗菌药物，但疗效仍不显著或治疗无效，且无支气管阻塞或胸腔脓性积液须引流情况，临床上称为难治性感染（refractory infection ） 对于难治疗感染，需从细菌、抗菌药物、宿主三方面因素具体分析，寻找治疗失败的原因

65 1、细 菌 因 素 一些多重耐药菌的感染对抗菌治疗反应往往较差，即使体外药物敏感试验显示药物敏感
如生物膜型铜绿假单胞菌感染选用第三代头孢菌素单用甚或联合氨基苷类抗菌治疗仍可无明显改善，细菌难以清除，加用小剂量红霉素或克拉霉素有助清除细菌，提高疗效 MRSA菌株体外药物敏感试验对一些β-内酰胺类抗生素敏感，但单独使用这些抗生素治疗大多失败，最好选用万古霉素或与磷霉素联合治疗

66 几种需氧菌、需氧菌与厌氧菌、或细菌与真菌的混合感染以及二重感染在肺部感染是比较常见的由于病原学检查条件和技术水平限制，临床微生物实验室难以检出所有致病病原体，影响抗菌药物的选择及治疗效果，因此要求临床微生物实验室不断提高病原学检查水平 临床医生不及时送检标本将不能及早发现致病菌的变迁，因此临床医生要根据病情变化及时留取合适标本送检

67 2、抗菌药物因素 肺部感染抗菌药物的选择不仅要考虑药物有体外药物敏感试验中是否对细菌敏感，而且要求在支气管分泌物及肺组织中能达到有效药物浓度。由于大多数β-内酰胺类抗生素肺组织分布差，临床使用时需给较大剂量，因此剂量要足

68 3、宿主因素 患有严重基础疾病，如恶性肿瘤、血液病、自身免疫性疾病、糖尿病、肝硬化、COPD、肺结核等以及接受糖皮质激素、化疗、放射治疗，留置导管和支气管插管等诸多因素，使宿主的免疫防御功能受到损害是当前难治性感染的重要原因

69 病毒性肺炎

70

71 肺炎链球菌肺炎

72 金黄色葡萄球菌肺炎

73 肺炎克雷伯肺炎

74 肺炎球菌性肺炎（大叶肺炎） 一、简 介 由肺炎链球菌引起，占院外感染性肺炎半数以上。以段、叶分布，急性炎性实变。临床上以寒战、高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰为主要特征。近年来由于抗生素的广泛应用，不典型病例较多

75 二、病 因 肺炎链球菌感染所致。肺炎球菌为G+球菌，上呼吸道正常菌群，常成对成链排列。菌体外有荚膜，具有特异抗原性，其毒力大小与荚膜中含有高分子的多糖体结构及含量有关，对组织有侵袭作用。此菌在干燥痰中可存活数月，太阳直射1h或加热52℃—10 分即灭

76 二、病 因（2） 已知86个亚型： 成人：致病1—9，12型，Ⅲ型毒力最强 儿童：6，14，19，23，型
二、病 因（2） 已知86个亚型： 成人：致病1—9，12型，Ⅲ型毒力最强 儿童：6，14，19，23，型 致病：机体免疫功能下降时，少部分病人→败血症、休克→死亡 季节（时间）：冬季、初春（受寒、醉酒、麻醉） 年龄：轻壮年、老人少，男＞女

77 三、发 病 机 理 上呼吸道病毒感染→呼吸道防御功能受损→吸入下呼吸道（肺泡内繁殖）→肺泡壁水肿，WBC、RBC渗出→经过cohn氏孔向肺的中央部分扩散→蔓及肺段或整个肺叶（累及胸膜）

78 四、病 理 改 变 充血期→红肝期→灰肝期→消散期 肺泡内浆液渗出，红细胞、白细胞浸润，吞噬细菌、纤维蛋白渗出物→溶解、吸收、肺泡重新充气
四期不能绝对分界（抗菌素的使用），典型分期（病理改变）已不多见

79

80

81

82

83 五、临 床 表 现 诱因 淋雨、受惊、疲劳、醉酒、精神刺激、上呼吸道病毒感染…… 起病 急骤 症状 寒颤：畏寒、发热，＞50%
起病 急骤 症状 寒颤：畏寒、发热，＞50% 高热：T 39—40℃，弛张热，也可稽留热，下午、晚上↑

84 症 状 胸痛：放射至肩部、上腹部，咳嗽、呼吸时加剧 吐铁锈色痰：咳嗽、痰少、代血丝或呈铁锈色
症 状 胸痛：放射至肩部、上腹部，咳嗽、呼吸时加剧 吐铁锈色痰：咳嗽、痰少、代血丝或呈铁锈色 其他伴随症状：一身酸痛、纳差乏力、恶心、呕吐,偶有腹痛、腹泻

85 体 征 热病容：皮肤干燥，口周、鼻周单纯性疹 稍重者：有气急、紫绀 肺部早期可无明显体症→肺实变期 叩浊、BS↓ 语颤↑ 管样呼吸音
体 征 热病容：皮肤干燥，口周、鼻周单纯性疹 稍重者：有气急、紫绀 肺部早期可无明显体症→肺实变期 叩浊、BS↓ 语颤↑ 管样呼吸音 消散期可闻及湿罗音

86 六、辅 助 检 查 1、血象：WBC↑，2—3万/L，N＞80%， 核左移 2、血培养：用药前20%（+）
3、涂片痰培养：G+成对成链状排列的球菌，大量中性粒细胞。培养24小时可确定病原菌 4、聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率

87 六、辅 助 检 查 5、X光： 早期—肺纹增粗或受累肺段，肺叶变模糊 实变期：肺部有实变阴影.肋膈角 变钝 3—4周肺部病变逐渐吸收、消散
机化肺炎（少）

88 七、并 发 症 1、败血症：感染性休克（少） 2、胸膜炎：少量胸腔积液（10~20%），渗出液，WBC↑。极少脓胸

89 八、诊断与鉴别诊断 △诊断：典型临床症状+肺部实变体征+X光 △鉴别诊断

90 鉴 别 诊 断 2、急性肺脓肿 早期相似。发展咯大量脓臭痰，量多。经抗炎治疗后，体温↓慢，肺部病变吸收慢。X光显示脓腔和液平。痰培养、金葡、克雷白氏 杆菌、G-杆菌、厌氧菌

91 鉴 别 诊 断 3、其他致病菌引起的肺炎 病毒、支原体肺炎—病情较轻，无典型四大症状，干咳为主，WBC正常
葡萄球菌性肺炎—痰为脓性，量多，粉红色乳胶状。痰培养（+）。X光示单个或多发的小气囊腔，阴影有易变性。可导致气胸（多发性）、脓胸

92 克雷白氏杆菌性肺炎 （1）多见于老年人、慢性病患者、营养 不良 （2）痰粘稠呈脓性，量多，呈灰绿色或砖红色胶冻样 （3）痰培养（+）
（4）X光片：肺叶或小叶实变，有多发性 蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠 （5） 病死率30%

93 鉴 别 诊 断 4、肺癌伴发阻塞性肺炎 （1）中年以上，临床症状常不典型 （2）体温不高或低热 （3）咳嗽痰少，痰中带血丝
（4）抗生素治疗无效 （5）X光:肺门增宽，肺不张肺内团块影，胸部CT（+），纤支镜（+），痰细胞学（+）

94 鉴 别 诊 断 5、肺血栓栓塞症 （1）多有静脉血栓的危险因素。如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤……
（2）咯血、晕厥、呼吸困难↑、颈V充盈 （3）X胸片：区域性肺纹减少，肺部阴影尖端指向肺门（楔行） （4）血气分析：低O2血症、低CO2血症 （5）CT肺A造影，放射性核素肺扫描，MRI等

95 鉴 别 诊 断 6、非感染性肺部浸润 7、急腹症 排除肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症……
上腹痛（下叶肺炎），应与膈下脓肿、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等相鉴别

96 九、治 疗 一般性治疗 ① 卧床休息，加强营养，多饮水，注意T、P、Bp、R变化 ② 对症
九、治 疗 一般性治疗 ①　卧床休息，加强营养，多饮水，注意T、P、Bp、R变化 ②　对症 胸痛：止痛。颅痛定，可待因15mg，阿司匹林类慎用或不用，禁用抑制呼吸的镇静剂 输氧：发绀，R↑ 止咳化痰。 补液，NS为主 退烧，物理降温 禁食、禁饮，胃肠减压：麻痹性肠梗阻或胃扩张

97 抗生素的应用 ① 早期，及时 ② 药物 PNC钠盐（首选）：800—1000万u/d，分次滴注，一般上抗生素1—3天 T↓
喹诺酮类（左氧、加替沙星……） 头孢类：头孢三代（头孢曲松、头孢噻肭）

98 抗生素的应用 ③ 途径 口服、肌注、静滴 ④ 疗程 （书上5—7天），静脉10—14天， 口服半月。或退烧后3天改为口服数日（7-14天）

99 并发症的治疗 ① 胸腔积液：少量、中量以上抽液、送 检；治疗原发病 ② 脓胸：切开引流 ③ 感染性休克

100 休克性肺炎（重症肺炎）治疗 有条件最好测中心静脉压 ① 补充血容量 低分子右旋糖酐、糖盐水 根据尿量、血压、脉搏判断 是否需要补充血容量
① 补充血容量 低分子右旋糖酐、糖盐水 根据尿量、血压、脉搏判断 是否需要补充血容量 口唇红润、四肢温暖 脉压差＞30mmHg，收缩压＞90mmHg（11.9kPa） P＜100次/分，尿量＞30ml/L,Hb正常 有条件最好测中心静脉压 ＞10CmH2O输液要慎重 ＜ 5CmH2O可放心输液

101 休克性肺炎（重症肺炎）治疗 ② 血管活性药物的应用
多巴胺、间羟胺，250ml或100ml盐水中加用1~5支。调整滴数，维持收缩压90~100 mmHg（12~13.33 kPa） ③ 糖皮质激素 应用血管活性药物同时使用 快上快下，血压回升后减量至停，3~5天 氢考100—200mg，地米5—10mg 静滴

102 休克性肺炎（重症肺炎）治疗 ④ 抗感染 选择敏感抗生素，用量要足，时间要够。PNC可用至1000万u/d—3000万u/d，头孢类，喹诺酮类，分组给药 ⑤ 纠正酸碱失衡、电解质紊乱 检测血、K、Na、Cl及肾功能。酸中毒时影响血管活性药物的作用，及时补充5%NaHCO3 ⑥ 强心剂使用 中毒性心肌炎时选用西地兰或毒K，减慢输液速度，注意肺水肿的发生，强心剂开道

103 思考题 社区获得肺炎的定义是什么？其主要致病菌有哪些? 重症肺炎的诊断标准是什么？ 肺炎链球菌肺炎典型的临床表现有哪些？
肺炎链球菌肺炎的鉴别诊断有哪些？ 重症肺炎的处理原则?

104